Блог

Аденома кишечника лечение


Аденома кишечника: лечение, удаление, симптомы, причины

Аденома кишечника – опасный тип новообразований. Это полипы, которые локализуются в разных отделах органа пищеварения. Патологию требуется лечить, поскольку она часто становится причиной рака. Карцинома прямой кишки трансформируется из доброкачественных слизистых оболочек и может быстро привести к угасанию пациента.

Патология часто становится причиной рака.

Механизм развития

Доброкачественное уплотнение выглядит, как полип, и представляет собой нарост на тканях слизистых оболочек. Оно состоит из клеток эпителия и часто имеет тонкую ножку, которой крепится к кишечнику. Обычно этот вид утолщений медленно увеличивается в размерах и редко превышает 1 см в диаметре. Если это происходит, вероятность трансформации доброкачественных клеток в злокачественные увеличивается в несколько раз.

Представляет собой нарост на тканях слизистых оболочек.

Полипы постоянно травмируются, когда через пищеварительный тракт проходят переваренные остатки еды. Поэтому они ухудшают состояние человека, снижают иммунитет. Если новообразование достигает большого размера, то затрудняет и прохождение каловых масс, что провоцирует запоры.

Причины возникновения

Врачи не установили точные причины того, почему возникает папиллярная аденома толстой кишки или тонкой. Выявили факторы риска, при которых увеличивается вероятность развития патологии:

  • наследственный фактор. Если у кого-то из родителей хотя бы раз образовались полипы, риск того, что они появятся у ребенка, в несколько раз выше. Если опухолей было много (полипоз), то в большинстве случаев детям поставят тот же диагноз;
  • неправильное питание, в котором преобладают жирные блюда, отсутствуют овощи и фрукты;

    Неправильное питание.

  • злоупотребление спиртными напитками и курение сигарет повышают риск;
  • проживание в неблагополучной экологической обстановке, работа на вредном производстве;
  • лишний вес и малоподвижный образ жизни;
  • гормональные нарушения, сахарный диабет и проч.;

    Диабетики подвержены риску.

  • очаги воспаления в органах желудочно-кишечного тракта, при которых слизистые раздражаются;
  • удаление желчного пузыря;
  • поражение бактериальными инфекциями;
  • раковые поражения молочных желез.

Локализация и опасность

Новообразования появляются в разных отделах органа пищеварения. Часто образуется аденома толстой, тонкой, прямой кишки.

Тонкая кишка

На тонком кишечнике нечасто образуются полипы.

Этот отдел органа пищеварения – наиболее длинный. Здесь нечасто образуются полипы. В общей сложности их не более 3 – 4 процентов от всех случаев. Уплотнение не беспокоит пациента, пока не увеличивается до 1,5 – 2 см в диаметре. Когда это происходит, появляются очень болезненные ощущения.

Прямая кишка

Аденома в прямой кишке – более опасный вид формирований. Ее ткани часто трансформируются в злокачественные. Это происходит даже тогда, когда утолщение незначительно увеличилось. Кистозное образование диаметром от 1 см провоцирует неприятные симптомы. Возникает непроходимость кишечника, развивается очаг воспаления.

Аденома толстой кишки — что это такое?

Аденома в толстом кишечнике проявляется в одном из трех его отделов, например, в слепом (хотя реже). Этот тип новообразований также имеет расположенность к трансформации доброкачественных клеток в злокачественные.

Поэтому важно своевременно диагностировать патологию. К сожалению, пациенты часто игнорируют проблему и обращаются в больницу уже на поздних этапах. Если сделать это раньше, то существует вероятность предотвратить развитие карциномы толстой кишки.

В 10 – 15% всех случаев опухоль перерождается в злокачественную. Это зависит от ее типа. При этом размер не имеет значения. Даже маленькие полипы представляют серьезную угрозу.

Симптомы

Аденома сигмовидной кишки либо иных отделов пищеварительного органа редко проявляет себя. На ранних стадиях она достигает нескольких миллиметров, поэтому не мешает пациенту. Утолщения, которые увеличиваются до 1 – 1,5 см, могут проявляться характерной симптоматикой:

Постоянное вздутие живота, метеоризм.
  • во время посещения туалета человек испытывает боль. Это происходит в процессе дефекации, но ощущения могут сохраняться и после;
  • в том отделе, где локализуется новообразование, появляется дискомфорт;
  • наблюдается постоянное вздутие живота, метеоризм;
  • нарушается процесс пищеварения. Это проявляется либо запором, либо диареей. Состояния могут чередоваться;
  • в области заднего прохода возникает жжение, зуд;
  • при значительном росте опухоли в брюшной полости четко ощущается присутствие инородного тела. Если аденома располагается в прямой кишке, то это ощущение распространяется на область анального отверстия, сфинктера;
  • во время опорожнения кишечника пациенты отмечают появление посторонних примесей в каловых массах. В них присутствуют кровяные сгустки, слизь. Кал может приобретать черный оттенок;
  • в некоторых случаях из анального отверстия начинаются кровотечения. Если они повторяются часто, то человек столкнется с дефицитом железа в крови.

В зависимости от того, в каком отделе локализуется аденома кишечника, она может иметь дополнительные характерные особенности и проявления.

Разновидности аденом

Есть классификация доброкачественной опухоли, основанная на нескольких факторах. Учитывают то, какого размера достигает утолщение, риск его трансформации в злокачественное и степень дисплазии эпителия. На внутренних тканях появляется один полип или сразу несколько, объединенных в одно образование.

Зубчатая

Особенностью этого типа является то, что уплотнение сочетает в себе характеристики аденомы и гиперпластического полипа. Клетки имеют особенную, неправильную форму с зазубренными краями. Из-за этого поверхность капсулы напоминает небольшие зубчатые деления. Обычно ножка, которой полип крепится к слизистой, широкая. Но иногда она бывает зауженной.

Клетки имеют неправильную форму с зазубренными краями.

Зубчатая аденома ободочной или иной кишки редко превышает 1 – 2 см. Если это происходит, то в несколько раз увеличивается риск ее трансформации в злокачественное новообразование. Чем больше поражаются слизистые оболочки, тем выше эта вероятность. Поэтому при постановке диагноза требуется немедленное лечение.

Тубулярная

Это наиболее распространенный тип опухолей. У тубулярноого образования гладкая поверхность, плотная структура и четко выраженные границы. Визуализируется утолщение, как железистая ткань с многочисленными ответвлениями. При этом ее ограничивает соединительная ткань.

Гладкая поверхность, плотная структура и четко выраженные границы.

Полипы обычно не увеличиваются больше 1 см. В редких случаях вырастают до 3 см. Если это происходит, то внешний вид изменяется. Капсула приподнимается на ножке, приобретает малиновый цвет. Крупные кистозные образования часто перерождаются в злокачественные.

Ворсинчатая

Аденома кишечника этого типа представляет собой мягкое уплотнение. По структуре это полип, который состоит из фиброзных ворсинок эпителиальной ткани органа пищеварения.

Состоит из фиброзных ворсинок эпителиальной ткани.

Может крепиться целой стенкой к слизистой кишечника либо иметь тонкую ножку. В последнем случае она может увеличиваться до 3 см в диаметре. Но обычно ворсинчатые новообразования достигают 2 см. Если капсула стелющегося типа, то она практически не выступает над поверхностью.

У этого типа утолщений высокий риск раковых трансформаций. В 40% случаев отсутствие лечения приводит к появлению злокачественной опухоли.

Тубулярно-ворсинчатая

Тубуло-виллезная аденома объединяет в себе особенности предыдущих типов. В основном она состоит из ворсинок, которые выстилают слизистую кишки. Тубулярно-ворсинчатые типы чаще достигают большого размера, чем остальные. Они увеличиваются до 2 и более сантиметров в диаметре. Крепятся на плоском расширенном основании либо имеют тонкую ножку.

Увеличиваются до 2 и более сантиметров в диаметре.

Объем ворсинок в их тканях достигает 3/4. Как и у тубулярного уплотнения, здесь присутствует зубчатая структура эпителиального слоя. Дисплазия преобладает на поверхности тканей. По ней определяют, насколько серьезные изменения спровоцировало новообразование.

Возможные осложнения

Самое тяжелое последствие появления полипов – риск развития раковых процессов. Предрасположенность к раку при опухолях кишечника в несколько раз выше, чем при остальных типах. Поэтому их стремятся удалять сразу после диагностики.

Кроме вероятности развития рака аденома провоцирует серьезные нарушения деятельности пищеварительного тракта. В некоторых случаях развивается кишечная непроходимость. Если ткани капсулы травмируют каловые массы, формируется очаг воспаления, вызывающий симптомы интоксикации и ухудшение состояния человека.

Методы диагностики

Если у кого-то из родителей выявили аденому, показаны регулярные осмотры у врача с назначением необходимых методов диагностики. Это позволит на ранней стадии выявить новообразование, чтобы удалить его до перерождения в раковую опухоль.

Но в большинстве случаев пациент обращается в больницу уже после появления первых симптомов. В этом случае уплотнение уже достигает большого размера. Врач опрашивает человека, интересуется тем, что его беспокоит. Путем пальпации он попытается установить, присутствует ли в брюшной полости инородное тело.

Кроме того, назначают дополнительные исследования для уточнения диагноза:

Зонд проникает внутрь и позволяет определить наличие патологии.
  • анализ кала делают для выявления кровяных сгустков в нем. Иногда это не видно;
  • проводят ректороманоскопию. Это обследование, при помощи которого вводят зонд в анальное отверстие. Он проникает внутрь кишечника на 25 см и позволяет определить наличие патологии;
  • колоноскопия – похожая процедура. Отличие состоит в том, что этот метод позволяет рассмотреть слизистые оболочки всей толстой кишки;
  • в процессе проведения обследования могут взять материал для отправления на гистологическое исследование. Анализ определяет, присутствуют ли в тканях раковые клетки;
  • иногда выявить опухоль помогает рентгенография или КТ;
  • анализы крови и мочи нужны для того, чтобы уточнить наличие очага воспаления.

Лечение

Поскольку увеличение размеров аденомы приводит к развитию раковых процессов, требуется ее обязательное удаление. Если назначают медикаменты, то они нужны для уменьшения боли и прочих неприятных ощущений. Обезболивающие препараты используют при восстановлении в послеоперационный период. Кроме того, пациент принимает пробиотики и пребиотики, витамины, комплексы с содержанием микроэлементов.

Если новообразование небольшое, то его обычно удаляют при проведении ректороманоскопии либо колоноскопии. В ходе операции прижигают ножку, которой полип крепится к слизистой, и удаляют его. Если же опухоль стелется по поверхности, то вмешательство проводят в несколько шагов.

В ходе операции прижигают ножку и удалют полип.

Кроме стандартных методов могут назначить следующие типы операций:

  • лапароскопия. Этот способ предусматривает совершение точечных проколов в брюшной полости, через которые удаляют уплотнение. Вмешательство назначают, если диаметр полипа превышает 2 см. Восстановление происходит быстро;
  • лапаротомия предусматривает иссечение брюшной стенки и используется при крупных размерах аденомы. В некоторых случаях требуется вывести поврежденную область наружу;
  • резекция отдела кишечника – сложный метод, который применяют в серьезных случаях. Он предусматривает удаление не только полипа, но и части кишки, на которой он крепится. Концы сшивают между собой. Обычно этот способ используют, когда доброкачественные клетки переродились в раковые.
После операции около недели находятся в стационаре.

После любого типа вмешательств пациенту нужно некоторое время находиться в стационаре под контролем врачей. Реабилитация занимает от одного до нескольких месяцев. Длительность восстановления зависит от типа операции. В течение всего периода пациенту требуется прием препаратов, которые назначает лечащий врач.

Специалисты предупреждают, что нельзя заниматься самолечением при этой разновидности кистозных образований.

Народные методы не помогут уменьшить аденому и не замедлят ее рост. В большей части случаев такое лечение даже вредит. Если же врач согласует народные средства, то их можно применять на ранних стадиях развития новообразования либо в период восстановления после оперативного вмешательства. Обычно используют лекарственные травы, уменьшающие воспаление.

Профилактика

Поскольку точные причины появления аденомы двенадцатиперстной кишки и прочих отделов не изучены, не существует специфических профилактических мер. Врачи рекомендуют придерживаться общих правил, которые помогут снизить риск развития новообразования.

Нужно избавиться от вредных привычек.

В первую очередь необходимо избавиться от вредных привычек. Речь идет о злоупотреблении алкоголем и курении. Важно вести активный образ жизни с умеренными физическими нагрузками. Активность нужна в том случае, если у вас сидячая работа или вы постоянно находитесь в одном и том же положении. Делайте частые перерывы с небольшими разминками.

Правильно питайтесь, ограничьте присутствие в рационе вредной, жирной, острой пищи. Ешьте больше овощей и фруктов, богатых клетчаткой. Следите за тем, чтобы вес находился в пределах допустимых значений. Не переохлаждайтесь и регулярно посещайте врача, даже если вас ничего не беспокоит.

Аденома органов пищеварения – один из наиболее опасных типов доброкачественных опухолей. Она очень часто трансформируется в злокачественную, поэтому требует обязательного удаления.

Рак кишечника - Лечение - NHS

Лечение рака кишечника будет зависеть от того, какая часть кишечника поражена и насколько далеко распространился рак.

Хирургия обычно является основным методом лечения рака кишечника и может сочетаться с химиотерапией, лучевой терапией или биологическим лечением, в зависимости от вашего конкретного случая.

Если он обнаружен достаточно рано, лечение может вылечить рак кишечника и остановить его повторное появление.

К сожалению, полное излечение не всегда возможно, и иногда есть риск, что рак может вернуться на более поздней стадии.

Излечение крайне маловероятно в более запущенных случаях, которые нельзя полностью удалить хирургическим путем.

Но симптомы можно контролировать, а распространение рака можно замедлить с помощью комбинации методов лечения.

Ваша лечебная бригада

Если вам поставили диагноз рак кишечника, о вас позаботится многопрофильная команда, в том числе:

  • врач-онколог
  • Специалист лучевой и химиотерапии (онколог)
  • врач-радиолог
  • медсестра-специалист

При принятии решения о том, какое лечение лучше всего подходит для вас, ваша медицинская бригада будет учитывать тип и размер рака, ваше общее состояние здоровья, распространился ли рак на другие части вашего тела и насколько агрессивен рак.

Дополнительная информация

Операция по поводу рака толстой кишки

Если рак толстой кишки находится на очень ранней стадии, возможно, удастся удалить только небольшой кусок оболочки стенки толстой кишки, что называется местным иссечением.

Если рак распространяется на мышцы, окружающие толстую кишку, обычно необходимо удалить весь участок толстой кишки, что называется колэктомией.

Колэктомия может быть выполнена 3 способами:

  • открытая колэктомия - хирург делает большой разрез (разрез) на брюшной полости и удаляет часть толстой кишки
  • лапароскопическая колэктомия (замочная скважина) - хирург делает несколько небольших надрезов в брюшной полости и использует специальные инструменты, управляемые камерой, для удаления части толстой кишки
  • Роботизированная хирургия - тип хирургии замочной скважины, при которой инструменты хирурга направляют робота, который удаляет рак

Во время роботизированной хирургии нет прямой связи между хирургом и пациентом, что означает, что хирург может находиться не в той же больнице, что и пациент.

Роботизированная хирургия в настоящее время недоступна во многих центрах Великобритании.

Во время операции также удаляются близлежащие лимфатические узлы. Концы кишечника могут быть соединены вместе после операции по поводу рака кишечника, но в очень редких случаях это невозможно, и требуется стома.

Считается, что как открытая, так и лапароскопическая колэктомия одинаково эффективны при удалении рака и имеют одинаковый риск осложнений.

Но лапароскопическая или роботизированная колэктомия имеет преимущество в более быстром восстановлении и меньшей послеоперационной боли.

Лапароскопическая хирургия в настоящее время становится рутинным методом выполнения большинства этих операций.

Лапароскопические колэктомии должны быть доступны во всех больницах, где проводятся операции по поводу рака кишечника, хотя не все хирурги проводят этот тип хирургии.

Обсудите возможные варианты со своим хирургом, чтобы узнать, можно ли использовать этот метод.

Дополнительная информация

Операция при раке прямой кишки

Существует несколько различных типов хирургических вмешательств при раке прямой кишки, в зависимости от того, как далеко распространился рак.

Некоторые операции выполняются снизу, без разрезов брюшной полости.

Местная резекция

Если у вас очень маленький рак прямой кишки на ранней стадии, ваш хирург может удалить его с помощью операции, называемой местной резекцией (трансанальной, через нижнюю резекцию).

Хирург вводит эндоскоп через вашу ягодицу и удаляет раковую опухоль со стенки прямой кишки.

Тотальное иссечение брыжейки

В большинстве случаев локальная резекция в настоящее время невозможна.Вместо этого потребуется удалить большую часть прямой кишки.

Эта область будет включать границу ректальной ткани, свободной от раковых клеток, а также жировую ткань вокруг кишечника (брыжейку).

Этот тип операции известен как полное иссечение брыжейки (ТМЭ).

Удаление брыжейки помогает удалить все раковые клетки, что снижает риск рецидива рака на более поздней стадии.

В зависимости от того, где находится рак прямой кишки, может быть проведен 1 из 2 основных типов операций TME.

Передняя резекция

Нижняя передняя резекция - это процедура, используемая для лечения случаев, когда рак находится вдали от сфинктеров, контролирующих работу кишечника.

Хирург сделает разрез в брюшной полости и удалит часть прямой кишки, а также некоторые прилегающие ткани, чтобы убедиться, что все лимфатические узлы, содержащие раковые клетки, также удалены.

Затем они прикрепляют вашу толстую кишку к нижней части прямой кишки или верхней части анального канала.

Иногда они превращают конец толстой кишки во внутренний мешочек, заменяющий прямую кишку.

Вероятно, вам понадобится временная стома, чтобы дать время заживлению соединенному отделу кишечника.

Это будет закрыто во время второй, менее важной операции.

Абдоминоперинеальная резекция

Абдоминоперинеальная резекция используется для лечения рака прямой кишки в нижнем отделе прямой кишки.

Обычно необходимо удалить всю прямую кишку и окружающие мышцы, чтобы снизить риск повторного роста рака в той же области.

Это включает удаление и закрытие заднего прохода и удаление его мышц сфинктера, поэтому нет другого выхода, кроме как иметь постоянную стому после операции.

Хирургия стомы

Если часть кишечника удалена, а оставшаяся часть кишечника присоединена, хирург может иногда решить отвести ваши фекалии от соединения, чтобы они могли зажить.

Какашки временно отводят, выводя петлю кишечника через брюшную стенку и прикрепляя ее к коже - это называется стомой. Для сбора фекалий поверх стомы надевается мешок.

Стома из тонкой кишки (подвздошной кишки) называется илеостомией, а когда стома из толстой кишки (толстой кишки) - колостомией.

Медсестра-специалист, известная как медсестра по уходу за стомой, может посоветовать вам, где лучше всего установить стому перед операцией.

Медсестра примет во внимание такие факторы, как форма вашего тела и образ жизни, хотя это может оказаться невозможным, если операция проводится в экстренных случаях.

В первые несколько дней после операции медсестра по уходу за стомой посоветует, как ухаживать за стомой, и какой тип мешка подходит.

После того, как соединение в кишечнике благополучно зажило, что может занять несколько недель, стому можно закрыть во время дальнейшей операции.

По разным причинам у некоторых людей восстановление кишечника может оказаться невозможным - или может привести к проблемам с контролем функции кишечника - и стома может стать постоянной.

Перед операцией медицинская бригада проинформирует вас о необходимости создания илеостомы или колостомы и о вероятности того, что это будет временным или постоянным.

Существуют группы поддержки пациентов, у которых только что была или собирается стома.

Более подробную информацию можно получить у медсестры по уходу за стомой или посетить группы в Интернете для получения дополнительной информации.

Сюда входят:

Cancer Research также предлагает дополнительную информацию и советы о том, как справиться со стомой после рака кишечника.

Побочные эффекты операции

Операции при раке кишечника сопряжены с теми же рисками, что и другие крупные операции, в том числе:

Все операции сопряжены с рядом рисков, характерных для данной процедуры.

Один из рисков заключается в том, что соединенный отдел кишечника может не зажить должным образом и просочиться внутрь брюшной полости.Обычно это риск только в первые несколько дней после операции.

Другой риск - для людей, перенесших операцию по поводу рака прямой кишки. Нервы, контролирующие мочеиспускание и половую функцию, расположены очень близко к прямой кишке, и иногда операция по удалению рака прямой кишки может повредить эти нервы.

После операции по поводу рака прямой кишки большинству людей необходимо чаще, чем раньше, ходить в туалет, чтобы открыть кишечник, хотя обычно это проходит в течение нескольких месяцев после операции.

Иногда у некоторых людей, особенно у мужчин, появляются другие тревожные симптомы, такие как боль в области таза и запор, чередующиеся с частыми испражнениями.

Частые испражнения могут вызывать сильную болезненность вокруг анального канала.

Следует предложить поддержку и совет о том, как справиться с этими симптомами, пока кишечник не адаптируется к потере части заднего прохода.

Радиотерапия

Есть несколько способов использования лучевой терапии для лечения рака кишечника:

  • до операции - для уменьшения рака прямой кишки и увеличения шансов на полное удаление
  • вместо операции - для лечения или остановки распространения рака прямой кишки на ранней стадии, если операция невозможна
  • как паллиативная лучевая терапия - для контроля симптомов и замедления распространения рака в запущенных случаях

Лучевая терапия рака прямой кишки перед операцией может проводиться двумя способами:

  • внешняя лучевая терапия - аппарат используется для излучения волн высокой энергии в прямую кишку для уничтожения раковых клеток
  • внутренняя лучевая терапия (брахитерапия) - трубка, которая выделяет небольшое количество радиации, вставляется в ваш зад и помещается рядом с раком, чтобы уменьшить его и убить раковые клетки

Наружная лучевая терапия обычно проводится ежедневно, 5 дней в неделю с перерывом на выходные.

В зависимости от размера опухоли вам может потребоваться от 1 до 5 недель лечения. Каждый сеанс лучевой терапии короткий и длится всего 10-15 минут.

Внутренняя лучевая терапия может также включать несколько сеансов лечения. Если вам также предстоит операция, она обычно проводится через несколько недель после окончания курса лучевой терапии.

Паллиативная лучевая терапия обычно проводится короткими ежедневными сеансами, курсом от 2 до 3 дней, до 10 дней.

Краткосрочные побочные эффекты лучевой терапии могут включать:

  • плохое самочувствие
  • усталость
  • понос
  • жжение и раздражение кожи вокруг прямой кишки и таза - похоже на солнечный ожог
  • частая потребность в туалет
  • ощущение жжения при писании

Эти побочные эффекты должны пройти после окончания курса лучевой терапии.

Сообщите вашей команде, если побочные эффекты лечения станут особенно неприятными.

Часто доступны дополнительные методы лечения, которые помогут вам справиться с побочными эффектами.

Долгосрочные побочные эффекты лучевой терапии могут включать:

Если вы хотите иметь детей, можно сохранить образец вашей спермы или яйцеклеток до начала лечения, чтобы их можно было использовать в лечении бесплодия в будущем.

Дополнительная информация

Химиотерапия

Есть 3 способа применения химиотерапии для лечения рака кишечника:

  • до операции - используется в сочетании с лучевой терапией для уменьшения опухоли
  • после операции - для снижения риска рецидива рака
  • паллиативная химиотерапия - для замедления распространения рака кишечника на поздних стадиях и для облегчения симптомов

Химиотерапия рака кишечника обычно включает прием комбинации лекарств, убивающих раковые клетки.

Их можно вводить в виде таблеток (пероральная химиотерапия), капельного введения в руку (внутривенная химиотерапия) или их комбинации.

Лечение проводится курсами (циклами) продолжительностью от 2 до 3 недель каждый, в зависимости от стадии или степени рака.

Разовый сеанс внутривенной химиотерапии может длиться от нескольких часов до нескольких дней.

Большинство людей, проходящих пероральную химиотерапию, принимают таблетки в течение 2 недель перед перерывом в лечении на 1 неделю.

Курс химиотерапии может длиться до 6 месяцев, в зависимости от того, насколько хорошо вы реагируете на лечение.

В некоторых случаях его можно назначать в меньших дозах в течение более длительных периодов времени (поддерживающая химиотерапия).

Побочные эффекты химиотерапии могут включать:

  • усталость
  • плохое самочувствие
  • понос
  • Язвы во рту
  • Выпадение волос при определенных схемах лечения, но обычно это случается редко при лечении рака кишечника
  • ощущение онемения, покалывания или жжения в руках, ногах и шее

Эти побочные эффекты должны постепенно исчезнуть после завершения лечения.

Обычно для восстановления волос требуется несколько месяцев, если вы испытываете выпадение волос.

Химиотерапия также может ослабить вашу иммунную систему, делая вас более уязвимыми для инфекций.

Как можно скорее проинформируйте свою медицинскую бригаду или терапевта, если вы заметили возможные признаки инфекции, включая высокую температуру (жар) или внезапное ощущение плохого самочувствия.

Лекарства, используемые в химиотерапии, могут вызвать временное повреждение мужской спермы и женских яйцеклеток.

Это означает, что беременным женщинам или мужчинам, ставшим отцом ребенка, существует риск для здоровья будущего ребенка.

Рекомендуется использовать надежный метод контрацепции во время химиотерапевтического лечения и в течение периода после его окончания.

Таргетная терапия

Таргетная терапия - это лекарства, предназначенные для воздействия на один или несколько биологических процессов, которые рак кишечника использует для распространения по организму.

Например, цетуксимаб и панитумумаб - это лекарства, нацеленные на белки, называемые рецепторами эпидермального фактора роста (EGFR), которые обнаруживаются на поверхности некоторых раковых клеток.

Поскольку EGFR способствуют росту рака, нацеливание на эти белки может уменьшить опухоль и улучшить эффект химиотерапии.

Таргетная терапия иногда используется в сочетании с химиотерапией, когда рак распространился за пределы кишечника (метастатический рак кишечника).

Побочные эффекты таргетной терапии включают:

  • кожная сыпь
  • понос
  • больные глаза

Некоторые таргетные методы лечения могут также вызвать аллергическую реакцию при первом их применении.Вам могут дать лекарство от аллергии, чтобы попытаться предотвратить такую ​​реакцию.

Дополнительная информация

Последняя проверка страницы: 10 октября 2019 г.
Срок следующей проверки: 10 октября 2022 г.

.

Лечение аденокарциномы тонкой кишки

Аденокарцинома тонкой кишки - относительно редкое злокачественное новообразование. Доступна лишь ограниченная информация о заболеваемости, прогнозе и роли химиотерапии в лечении этого заболевания. Мы представляем обзор имеющихся в настоящее время клинических данных, чтобы помочь практикующему онкологу в лечении этих пациентов. Ежегодно в США регистрируется примерно 5300 новых случаев заболевания и 1100 случаев смерти от аденокарциномы тонкого кишечника.Повышенная заболеваемость наблюдается у пациентов с болезнью Крона, наследственным неполипозным колоректальным раком и семейным аденоматозным полипозом. Факторами, связанными с плохим прогнозом, являются возраст> 75 лет, отсутствие хирургической резекции, запущенная стадия и опухоль, возникающая в двенадцатиперстной кишке. Средняя выживаемость пациентов с локализованным, местнораспространенным и метастатическим заболеванием составляет 50,1, 22,2 и 8,6 месяцев соответственно. Существует мало данных об использовании (нео) адъювантной или паллиативной химиотерапии (радиотерапии) в этих условиях.Химиотерапия на основе фторурацила (5-ФУ) в виде отдельного агента или в комбинации с другими использовалась в большинстве серий случаев. Аденокарцинома двенадцатиперстной кишки составляет более 50% всех случаев аденокарциномы тонкой кишки. Резектабельность является ключевым прогностическим фактором, наряду с возрастом, работоспособностью, локализацией опухоли и наличием отдаленных метастазов. Хотя активность схем на основе 5-ФУ была документально подтверждена, оценка клинической пользы затруднена из-за отсутствия проспективных рандомизированных данных.[ONCOLOGY 16: 1364-1373, 2002]

Рак тонкой кишки - относительно редкое злокачественное новообразование, составляющее примерно 2% опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Ежегодная заболеваемость раком тонкой кишки составляет около 5300 случаев, и от этого заболевания ежегодно умирает 1100 человек в Соединенных Штатах [1]. По оценкам, 40% случаев рака тонкой кишки составляют аденокарциномы, 40% - карциноиды, 15% - саркомы (стромальные опухоли ЖКТ) и менее 5% - лимфомы [2]. Аденокарцинома тонкой кишки включает аденокарциномы, возникающие в двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишках.В то время как аденокарциномы, возникающие из ампулы Фатера и периампулярной области, обычно включаются в категорию аденокарцином тонкой кишки, аденокарциномы, возникающие из илеоцекального клапана, аппендикса и дивертикула Меккеля, исключаются.

Национальная база данных по раку (NCDB), совместный проект Комиссии по раку Американского колледжа хирургов и Американского онкологического общества, собирает данные о онкологических больных в больницах США. Эта база данных представляет около 60% всех случаев рака в Соединенных Штатах.За 10-летний период с 1985 по 1995 год было зарегистрировано 4 995 случаев неампулярной аденокарциномы тонкой кишки. Средний возраст при обращении составил 65 лет. Некоторые отчеты предполагают легкую мужскую предрасположенность, но в NCDB заболеваемость у обоих полов была почти одинаковой. Примерно 55% аденокарцином тонкой кишки возникли в двенадцатиперстной кишке, 18% - в тощей кишке и 13% - в подвздошной кишке. В 14% случаев точное местонахождение аденокарциномы тонкой кишки не уточнялось. При обращении было обнаружено, что 26% аденокарцином двенадцатиперстной кишки были локорегионально распространенными, а в 32% случаев были обнаружены признаки метастатического распространения.[3]

Этиология

Повышенный риск развития аденокарциномы тонкой кишки был описан у пациентов с болезнью Крона (относительный риск в 40–100 раз выше), [4] семейным аденоматозным полипозом (FAP, от 50 до 300). -кратный), [5,6] и наследственный неполипозный колоректальный рак (HNPCC,> 100-кратный). [7] В исследовании с участием пациентов с HNPCC, у которых развились аденокарциномы тонкой кишки, мутации гена восстановления несоответствия были отмечены у 36% (15 из 42 пациентов). У 57% пациентов тонкая кишка была первым местом карциномы, что позволяет предположить, что рак тонкой кишки может быть новообразованием у пациентов с HNPCC.[7]

Японо-гавайское исследование рака

Стеммерманн и др. Сообщили о результатах Японско-гавайского онкологического исследования (JHCS), которое выявило четыре аденокарциномы тонкой кишки (0,05%) в когорте из 8006 гавайско-японских мужчин, за которыми следовали сроком на 22 года. Все опухоли были расположены в двенадцатиперстной кишке или проксимальном отделе тощей кишки, и все пациенты также имели колоректальный рак. У трех пациентов колоректальный рак был многоцентровым. У четвертого пациента также был рак желудка, а у его брата - мультицентрический колоректальный рак.

Также в этом исследовании у трех мужчин была лейомиосаркома тонкой кишки, а у трех - аденокарцинома ампулы Фатера. Ни у одного из этих пациентов не было колоректального рака, и у них не было семейного анамнеза рака желудка или колоректального рака. Семейное объединение аденокарцином тонкой кишки с многоцентровым колоректальным раком и раком желудка привело авторов к предположению, что может существовать генетическая особенность, которая делает этих пациентов восприимчивыми к канцерогенным веществам. [8]

Французское исследование

В исследовании 100 пациентов с аденокарциномой тощей кишки и тонкой кишки, о котором сообщили Veyrieres и др., 25% имели предшествующие или вторичные, в основном внутрибрюшные опухоли, а еще у восьми пациентов развились вторичные доброкачественные полипы двенадцатиперстной кишки.Это число намного превышает ожидаемую заболеваемость опухолями среди населения в целом или у пациентов с первичным злокачественным новообразованием толстой кишки. В результате настоятельно рекомендуется тщательное наблюдение за пациентами с аденокарциномой тонкой кишки после радикальной резекции [9]. Поскольку эти пациенты подвержены повышенному риску других видов рака желудочно-кишечного тракта, таких как карциномы желудка и колоректального рака, пациенты должны пройти эндоскопическое обследование желудочно-кишечного тракта во время диагностики аденокарциномы тонкой кишки и во время последующего наблюдения.[9]

Другие канцерогенные и генетические факторы

Хотя двенадцатиперстная кишка составляет от 8% до 10% длины тонкой кишки, относительно высокая частота аденокарцином в двенадцатиперстной кишке повышает вероятность того, что еще не идентифицированные канцерогены могут быть присутствует в желчи или в желудочно-панкреатическом секрете. [10]

Мутации K-ras в кодоне 12 распространены при карциномах желудка, поджелудочной железы и толстой кишки. Интересно, что Younes и др. Идентифицировали мутации K-ras в кодоне 12 в 4 из 12 двенадцатиперстной кишки, но ни в одной из 16 протестированных аденокарцином тонкой кишки тощей кишки, предполагая возможную патогенетическую роль аденокарциномы тонкой кишки двенадцатиперстной кишки, аналогичной той, которая наблюдается при раке поджелудочной железы и колоректального рака. .[11]

Park et al. Изучили экспрессию р53 в карциноме, возникающей из ампулы Фатера, и сопоставили ее с выживаемостью. Избыточная экспрессия p53 при карциномах de novo была связана с худшим прогнозом [12]. Vaidya et al. Выявили значительные различия в экспрессии c-erbB-2, Ki-67 и тенасцина при карциноме сосочка Фатера между пациентами, которые выжили менее или более 5 лет после постановки диагноза. Повышенная экспрессия c-erbB-2, Ki-67 и тенасцина была связана с худшей выживаемостью [13]

Сильное окрашивание цитоплазматического карциноэмбрионального антигена (CEA) было описано при аденокарциномах тонкой кишки.[14] Иммуногистохимическое окрашивание на CEA и, в меньшей степени, на CA 19-9, положительно в большинстве ампулярных и примерно в половине неампулярных аденокарциномы тонкой кишки двенадцатиперстной кишки. [15] Однако четкой взаимосвязи между экспрессией этих опухолевых антигенов, ростом опухоли и плоидностью ДНК не наблюдалось [16], и их независимая прогностическая ценность не была установлена.

Патология

Аденокарциномы тонкой кишки сходны со своими коллегами толстой кишки в отношении последовательности аденома-карцинома и демонстрируют аналогичные патологические особенности с небольшими различиями в частоте гистологических типов и иммуногистохимических маркеров.Большинство аденокарцином тонкой кишки представляют собой одиночные, сидячие поражения, часто появляющиеся вместе с аденомами. Они обычно умеренно хорошо дифференцированы и почти всегда положительны на кислый муцин. Как уже упоминалось, аденокарциномы тонкой кишки могут быть положительными по CEA, CA 19-9 и p53. Также описана экспрессия c-erbB-2, Ki-67 и тенасцина. [12-14] Аденокарциномы тонкой кишки, возникающие из подвздошной кишки, могут окрашиваться нейроэндокринными маркерами.

Клиническая картина

Клиническая картина аденокарциномы тонкой кишки зависит от локализации первичной опухоли, характера ее роста и степени метастатического распространения.Обычно симптомы изначально нечеткие и могут варьироваться от анемии, кровотечения, боли в животе, тошноты и рвоты до непроходимости и / или перфорации в случае более локально распространенных поражений. Учитывая отсутствие специфического комплекса симптомов для диагностики рака тонкой кишки, время между начальным развитием симптомов и постановкой диагноза относительно велико (примерно от 6 до 8 месяцев).

Отсутствие эффективных методов скрининга и относительная нехватка симптомов способствует более высокому проценту запущенных случаев на момент постановки диагноза по сравнению с пациентами с колоректальным раком.Аденокарцинома тонкой кишки может распространяться либо смежно (подслизисто), либо лимфогематогенным путем. Общие места метастазов включают локально-регионарные лимфатические узлы, печень, легкие и брюшину.

Клиническое обследование

Диагностика и стадирование аденокарциномы тонкой кишки обычно включает серию исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта с последующим контролем тонкой кишки (SBFT) и компьютерную томографию (КТ) брюшной полости и таза. Сообщается, что SBFT отклоняется от нормы у 53–83% пациентов и способна очертить опухоль у 30–44%.В серии из 35 пациентов с опухолями тонкой кишки Laurent et al. Наблюдали аномалии КТ в 97% случаев и показали, что КТ способна предсказать наличие рака в 80% [17]. Характерной находкой на КТ является частичное затрудненное концентрическое сужение проксимального отдела тонкой кишки, особенно наблюдаемое при первичных опухолях размером более 3 см.

Бариевая серия и эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта имеют разную степень успешности, но остаются основой для выявления проксимальной аденокарциномы тонкой кишки.Не установлено четкой роли СЕА или других сывороточных онкомаркеров для диагностики, хотя сообщалось о случаях с повышением СЕА, СА 19-9 или СА 125 [18].

Аденокарциномы тонкой кишки классифицируются в соответствии с критериями метастазирования опухолевого узла (TNM), как представлено в таблице 1. Стадия основана на глубине поражения стенки кишечника опухолью, региональном узловом статусе и наличии или отсутствии отдаленных метастазов. [19]

Согласно многомерному анализу, факторами, значимо коррелирующими с выживаемостью при конкретном заболевании при аденокарциноме тонкой кишки, являются возраст пациента, место опухоли, стадия заболевания и то, была ли проведена хирургическая резекция.К неблагоприятным прогностическим факторам относятся возраст пациента> 75 лет, расположение двенадцатиперстной кишки, отсутствие хирургических вмешательств и запущенная стадия заболевания / наличие отдаленных метастазов [3].

Хотя опухоли двенадцатиперстной кишки не являются более запущенными, чем опухоли тощей кишки и / или подвздошной кишки, они связаны с худшим общим прогнозом. Одно из возможных объяснений этого наблюдения может заключаться в том, что большая часть пациентов с опухолями двенадцатиперстной кишки присутствует в пожилом возрасте (> 75 лет) по сравнению с пациентами с опухолями тощей кишки.Более того, все меньше пациентов пожилого возраста подвергаются хирургической резекции по поводу своего заболевания. Панкреатодуоденэктомия, обычно необходимая для резекции поражений двенадцатиперстной кишки, является более сложной операцией по сравнению с резекцией тонкой кишки и брыжейки с лимфатическими узлами или илеоколэктомией, выполняемой при поражениях тощей и подвздошной кишки [3]

Выживаемость

Сильная тенденция к увеличению 10-летней выживаемости была обнаружена в хорошо дифференцированных и умеренно дифференцированных по сравнению с недифференцированными аденокарциномами тонкой кишки (43% против 0%), тогда как наличие или отсутствие серозного поражения, по-видимому, не влияло результат.[8] Прогностическое значение статуса лимфатических узлов для выживаемости неоднозначно. Это не было независимо коррелировано с выживаемостью пациентов в NCDB. Однако в других клинических сериях было обнаружено, что это важный прогностический фактор для выживаемости.

В серии из 65 пациентов (34 с опухолью двенадцатиперстной кишки) из Университета Рочестера, например, положительный лимфоузел имел худший прогноз. 5-летняя выживаемость составила 13% для пациентов с аденокарциномой тонкой кишки с положительным лимфоузлом по сравнению с 70% у пациентов с аденокарциномой тонкой кишки без лимфоузлов, получавших только хирургическое лечение.[20]

По результатам анализа базы данных NCDB, 5-летняя общая выживаемость пациентов с аденокарциномой тонкой кишки составила около 30% при средней выживаемости 19,7 месяцев. При анализе подгруппы пациенты с локализованным заболеванием имели медианную выживаемость 50,1 месяца; с регионарной болезнью - 22,2 месяца; пациенты с отдаленными метастазами - 8,6 месяца. Соответствующая 5-летняя выживаемость, специфичная для заболевания, и средняя выживаемость, как сообщалось, составили 28,2% и 16,9 месяцев для первичных дуоденальных клеток; 37.6% и 28,9 месяцев для опухолей тощей кишки; и 37,8% и 30,8 месяцев для опухолей подвздошной кишки. [3]

Rodriguez-Bigas и др. Сообщили об исследовании 42 пациентов с HNPCC, у которых развились опухоли тонкой кишки. Средний возраст на момент постановки диагноза составлял 49 лет, а 5- и 10-летняя выживаемость составляла 44% и 33%. Это говорит о том, что, как и колоректальная карцинома, аденокарциномы тонкой кишки у пациентов с HNPCC возникают в более раннем возрасте и могут иметь лучший прогноз по сравнению с таковыми в общей популяции.[7]

Лечение

Хирургия

Хирургическая резекция является основным методом лечения аденокарциномы тонкой кишки, так как возможность полностью удалить заболевание остается одним из наиболее важных факторов прогноза выживания.

Данные Министерства обороны - В большом обзоре базы данных Министерства обороны за 1970–1996 годы 47% всех 144 злокачественных новообразований тонкой кишки были аденокарциномами тонкой кишки. [21] Из них 47% были обнаружены в двенадцатиперстной кишке, 29% в тощей кишке и 24% в подвздошной кишке.Девяносто один процент пациентов перенесли операции, 45% из них - с лечебной целью.

Среднее время наблюдения составляло 38,9 месяцев с диапазоном от 1 до 405 месяцев. Средняя выживаемость и 5-летняя выживаемость составили 182 месяца и 81% после лечебной операции, 33 месяца и 42% после неполной резекции и 10 месяцев и 39% для пациентов без резекции, соответственно. 10-летняя выживаемость пациентов с I стадией заболевания составила около 80%. Этой группе пациентов адъювантная или паллиативная химиолучевая терапия не применялась.[21]

Rose et al. Исследование -Rose et al исследовали 79 пациентов с первичными аденокарциномами двенадцатиперстной кишки в течение 12 лет. [22] Общими симптомами при поступлении были потеря веса, боль, желтуха, тошнота и анорексия. Пятьдесят три процента пациентов с местнораспространенным заболеванием или без него (с положительным или отрицательным лимфатическим узлом), но без признаков отдаленных метастазов, подверглись радикальной резекции, в основном панкреатодуоденэктомии. Остальные пациенты либо перенесли паллиативную операцию, либо были признаны неоперабельными из-за широко распространенного заболевания.

Пациенты с полностью резецированным заболеванием без лимфатических узлов достигли медианной выживаемости 86 месяцев с 5-летней выживаемостью 60%, тогда как пациенты с полностью удаленным лимфоузлом имели среднюю выживаемость 41 месяц и 5 лет. выживаемость 43%. Пациенты, перенесшие паллиативную операцию или не перенесшие операцию, имели среднюю выживаемость 9 месяцев, при этом ни один из пациентов не был жив через 5 лет.

Хотя это исследование было слишком маленьким, чтобы выявить существенные различия в выживаемости у пациентов с поражением лимфоузлов и отрицательными узлами, авторы пришли к выводу, что резекция первичной опухоли, даже при известном локорегиональном поражении, может обеспечить выживаемость.Следует отметить, что информации об адъювантной или паллиативной химиолучевой терапии не поступало.

Адъювантная терапия

Данные по адъювантной химиотерапии аденокарциномы тонкой кишки скудны, они состоят в основном из отчетов о случаях лечения на основе фторурацила (5-FU), основанных на опыте лечения колоректального рака и на ограниченной информации, полученной от пациентов при метастатическом поражении тонкой кишки. В настоящее время нет данных о проспективной фазе II или рандомизированной фазе III.

Несмотря на отсутствие проспективных данных, общенациональное обследование выявило рост использования адъювантной химиотерапии при регионально распространенной болезни - с 28% в 1985–1990 годах до более 40% в 1990–1995 годах. [3] Наибольший рост пришелся на использование адъювантной химиотерапии для предотвращения рецидивов, практика, основанная на действующих стандартах лечения колоректального рака. Подсчитано, что 14% пациентов в США с локализованной аденокарциномой тонкой кишки получают какую-либо форму адъювантной химиотерапии.[3]

Abrams et al. Исследование -Abrams и его коллеги сообщили о результатах усиленной адъювантной терапии с использованием длительной венозной инфузии 5-ФУ / лейковорина в сочетании с увеличенной дозой внешнего облучения печени, регионарных лимфатических узлов и ложе опухоли в группе пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы или периампуллярной. Было обнаружено, что использование этого интенсивного режима адъювантной химиолучевой терапии более токсично, но не улучшило выживаемость по сравнению с историческими данными пациентов, получавших более обычные дозы химиотерапии или облучения.Рецидивы были ранними, со средней выживаемостью без болезни около 8 месяцев, что позволяет предположить, что болезнь может быстро развить устойчивость к химиотерапии и радиации. [23]

Предоперационная химиолучевая терапия

Обнадеживающие предварительные данные были получены из онкологического центра Фокса Чейза по применению неоадъювантной химиолучевой терапии у четырех пациентов с операбельным раком двенадцатиперстной кишки. Эти пациенты проходили лечение в рамках клинического исследования рака поджелудочной железы. Два цикла химиотерапии 5-ФУ и митомицином-С (мутамицином) проводились одновременно с лучевой терапией.В дни 2–5 и 29–32 вводили 5-ФУ в дозе 1 г / м2 / день в течение 4 дней, а митомицин-C вводили на 2 день в дозе 10 мг / м2. Облучение применялось в дозе 1,8 Гр в день до общей дозы 50,4 Гр.

Хирургическая резекция была выполнена через 4-6 недель после завершения химиолучевой терапии. Все четыре пациента подверглись хирургической резекции и достигли полного патологического ответа. При среднем сроке наблюдения 4,5 года все пациенты были живы без рецидивов с фактической продолжительностью выживания 12, 23, 35 и 90 месяцев соответственно.[24]

Лечение метастатического заболевания

Хирургическая резекция играет важную роль у пациентов с метастатической аденокарциномой тонкого кишечника, как паллиативная мера, так и для предотвращения непроходимости кишечника или кровотечения. Роль паллиативной химиотерапии, выбор конкретных агентов и фактическая эффективность лечения при запущенном заболевании менее определены из-за отсутствия хорошо контролируемых клинических испытаний. Согласно базе данных NCDB, 37% всех пациентов с отдаленными метастазами получали химиотерапию в той или иной форме, 12% получали внешнюю лучевую терапию
с хирургическим вмешательством или без него, а 25% вообще не получали лечения рака.[3]

Большинство пациентов в 1960-х и 1970-х годах лечились по монотерапевтическим схемам. Неофициальные отчеты и небольшие серии случаев были рассмотрены Джигьясу и др. [25] У 26 пациентов с запущенной аденокарциномой тонкой кишки наблюдались один частичный ответ и шесть «объективных регрессий опухоли» после лечения, в основном, по схеме 5-ФУ и тегафура (также известного как фторафур).

Опыт М. Д. Андерсона - В онкологическом центре М. Д. Андерсона в период с 1950 по 1980 г. 14 пациентов прошли в общей сложности 21 режим химиотерапии с одним агентом и несколькими лекарствами.Фторпиримидины в виде отдельных агентов или в комбинации с другими агентами привели к одному частичному ответу, двум второстепенным ответам и стабилизации болезни у девяти пациентов. Средняя выживаемость в этой популяции пациентов составила 9 месяцев. Другие схемы химиотерапии включали 5-ФУ / тегафур, монотерапию тиотепа, митомицин-С и цисплатин или комбинированную химиотерапию на основе 5-ФУ с антрациклинами или алкилирующими агентами [25].

Royal Marsden Study - В больнице Royal Marsden восемь пациентов с прогрессирующей аденокарциномой тонкой кишки лечились с помощью длительной венозной инфузии (PVI) схем химиотерапии на основе 5-FU, включая комбинацию эпирубицина, цисплатина и 5- Химиотерапия FU (ECF).Пациенты получали PVI 5-FU в дозе 300 мг / м 2 / сут в 10-недельных блоках либо в виде одного агента, либо в комбинации с митомицином-C
в дозе 10 мг / м 2 каждые 6 недель. Пациенты, получавшие режим ECF, получали эпирубицин в дозе 50 мг / м 2, цисплатин в дозе 60 мг / м 2 и PVI 5-FU в дозе 200 мг / м 2 каждые 3 недели.

Общий процент ответов составил 37%, с одним полным ответом и двумя частичными ответами. Средняя выживаемость без прогрессирования составила 7,8 месяцев, а средняя общая выживаемость - 13 месяцев.Авторы пришли к выводу, что аденокарцинома тонкой кишки чувствительна к инфузии 5-ФУ и что химиотерапия, по-видимому, имеет клиническое преимущество по сравнению с одной лишь паллиативной хирургией. [26]

Исследование Ориэля и Адамса - В исследовании с участием 65 пациентов, проведенном Ориэлем и Адамсом, 6 из 14 пациентов с болезнью IV стадии при поступлении получили химиотерапию на основе 5-ФУ и достигли средней выживаемости 10,7 месяцев, в отличие от 4 месяца у 8 нелеченных пациентов. Еще 6 пациентов с рецидивом заболевания получали химиотерапию во время рецидива и имели среднюю выживаемость 11.5 месяцев по сравнению с 7,9 месяцами для 21 пациента с рецидивом заболевания, не получавшего паллиативной химиотерапии. Это исследование предполагает потенциальную роль химиотерапии у пациентов с метастатическим поражением при поступлении или во время рецидива [20].

Выводы

Рак тонкой кишки относительно редок, с ежегодным уровнем заболеваемости в США 5300. Из всех злокачественных новообразований тонкой кишки примерно 40% представляют собой аденокарциномы с четко установленной взаимосвязью с FAP, HNPCC и болезнью Крона.Наибольшая доля аденокарцином тонкой кишки - примерно от 50% до 60% - возникает из двенадцатиперстной кишки.

Диагноз часто откладывается из-за отсутствия конкретных симптомов и эффективных методов скрининга. Общая стадия и характер распространения подобны таковым при колоректальном раке, но от стадии к стадии прогноз хуже для аденокарциномы тонкой кишки. Резектабельность первичной опухоли является ключевым прогностическим фактором, наряду с более старым возрастом, плохой работоспособностью, наличием отдаленных метастазов и первичной опухоли, возникающей в двенадцатиперстной кишке.

Хирургия - это основа лечения как локализованных, так и местнораспространенных заболеваний. Первичные дуоденальные волокна менее операбельны из-за анатомических ограничений и обычно требуют панкреактикодуоденэктомии, тогда как опухоли тощей кишки лечат сегментарной резекцией кишечника и удалением брыжейки. Несколько исследований неизменно сообщают об общей 5-летней выживаемости от 30% до 40%, если болезнь поддается хирургическому вмешательству. Тем не менее, пациентам с метастатическим заболеванием также может помочь хирургическое вмешательство, чтобы избежать и / или вылечить осложнения, связанные с обструкцией и кровотечением.

В Соединенных Штатах растет использование адъювантной химиотерапии аденокарцином тонкой кишки, с лучевой терапией или без нее. Аденокарциномы двенадцатиперстной кишки обычно лечат так же, как аденокарциному поджелудочной железы. Адъювантные схемы химиолучевой терапии не дали очевидных результатов. Сообщалось о многообещающих результатах применения неоадъювантного 5-ФУ и митомицина-С при аденокарциноме двенадцатиперстной кишки, но это лечение связано со значительной токсичностью.

Нет рандомизированных проспективных исследований, в которых оценивалась бы роль паллиативной химиотерапии при метастатических или рецидивирующих аденокарциномах тонкой кишки.Небольшие серии клинических случаев показали улучшение выживаемости при введении 5-ФУ в качестве единственного агента или в составе комбинированной терапии у пациентов с метастатическими и / или рецидивирующими аденокарциномами тонкой кишки по сравнению с пациентами, получавшими только поддерживающую терапию. На сегодняшний день отсутствуют данные об использовании пролекарств 5-ФУ, иринотекана (СРТ-11, камптозар) или оксалиплатина (элоксатин) для лечения пациентов с аденокарциномой тонкой кишки.

Химиотерапия на основе фторурацила, с лучевой терапией или без нее, показала активность при аденокарциномах тонкой кишки, но из-за отсутствия проспективных рандомизированных данных, минимальной пользы, если таковая имеется, о которой сообщалось в клинических сериях, и связанной с этим токсичности, решение лечение должно быть индивидуальным, а риски и преимущества должны быть тщательно объяснены пациенту.Плохой прогноз для пациентов с местнораспространенной или метастатической аденокарциномой тонкой кишки требует проведения хорошо спланированных испытаний фазы II для тестирования новых химиотерапевтических агентов и комбинированных режимов.

Ссылки:

1. Джемал А., Томас А., Мюррей Т. и др .: Статистика рака, 2002. CA Cancer J Clin 52: 23-47, 2002.

2. Мартин Р.Г. Злокачественные опухоли тонкой кишки. . Surg Clin North Am 66: 779-785, 1986.

3. Howe JR, Karnell LH, Menck HR, et al: Аденокарцинома тонкой кишки, обзор Национальной базы данных по раку, 1985–1995.Cancer 86: 2693-2696, 1999.

4. Гринштейн А.Дж., Сачар Д.Б., Смит Х. и др.: Сравнение риска рака при болезни Крона и язвенном колите. Cancer 48: 2742-2745, 1981.

5. Offerhaus GJ, Giardiello FM, Krush AJ и др.: Риск рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта при семейном аденоматозном полипозе. Gastroenterology 102: 1980-1982, 1992.

6. Jagelman DG, DeCosse JJ, Bussey HJ: Рак верхних отделов желудочно-кишечного тракта при семейном аденоматозном полипозе. Ланцет 1 (8595): 1149-1151, 1988.

7. Родригес-Бигас М.А., Вазен Х.Ф., Линч ХТ и др.: Характеристики рака тонкой кишки при наследственной неполипозной колоректальной карциноме. Международная совместная группа по HNPCC. Cancer 83: 240-244, 1998.

8. Stemmermann GN, Goodman MT, Nomura AMY: аденокарцинома проксимального отдела тонкой кишки: маркер семейного и многоцентрового рака? Cancer 70: 2766-2771, 1992.

9. Veyrieres M, Baillet P, Hay JM и др.: Факторы, влияющие на долгосрочную выживаемость в 100 случаях первичной аденокарциномы тонкого кишечника.Am J Surg 173: 237-239, 1997.

10. Росс Р.К., Хартнетт Н.М., Бернштейн Л. и др.: Эпидемиология аденокарцином тонкой кишки: является ли желчь канцерогеном тонкой кишки? Br J Cancer 63: 143-145, 1991.

11. Юнес Н., Фултон Н., Танака Р. и др.: Наличие мутаций ras K-12 в аденокарциномах двенадцатиперстной кишки и отсутствие мутаций ras в других аденокарциномах тонкой кишки и карциноидные опухоли. Cancer 79: 1804-1808, 1997.

12. Park SH, Kim YI, Park YH и др.: Клиникопатологическая корреляция сверхэкспрессии белка p53 в аденоме и карциноме ампулы Ватера.World J Surg 24 (1): 54-59, 2000.

13. Вайдья П., Йосида Т., Скакура Т. и др.: Комбинированный анализ экспрессии c-erbB-2, антигена Ki-67 и тенасцина обеспечивает лучшее прогностический показатель карциномы сосочка Фатера. Поджелудочная железа 12: 196-201, 1996.

14. Блэкман Э., Нэш С.В.: Диагностика новообразований двенадцатиперстной и ампулярной эпителия с помощью эндоскопической биопсии: клинико-патологическое и иммуногистохимическое исследование. Hum Pathol 16: 901-910, 1985.

15. Ямагути К., Эндодзи М., Цунэёси М.: Панкреатодуоденальная карцинома: клинико-патологическое исследование 304 пациентов и иммуногистохимическое наблюдение для CEA и CA19-9.J Surg Oncol 47: 148-154, 1991.

16. Horii A, Konishi E, Urata Y, et al: [ДНК-цитофлуориметрический, гистопатологический и иммуногистохимический анализы рака поджелудочной железы] (японский). Ган - Кагаку Риохо [Japan J Cancer Chemother] 20: 808-811, 1993.

17. Лоран Ф, Рейно М., Бисет Дж. М. и др.: Диагностика и категоризация новообразований тонкой кишки: роль компьютерной томографии. Gastrointestinal Radiol 16: 115-119, 1991.

18. Маеда Т., Ивасаки М., Хамая М. и др.: [Случай первичной муцинозной аденокарциномы тощей кишки] (на японском языке).Nippon Geka Gakkai Zasshi [J Japan Surgical Soc] 98: 972-975, 1997.

19. Fleming ID, Cooper JS, Henson DE, et al (eds): AJCC Cancer Staging Manual, 5th ed, pp 77-79. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997.

20. Уриэль К., Адамс Дж. Т.: Аденокарцинома тонкой кишки. Am J Surg 147: 66-71, 1984.

21. North JH, Pack MS: Злокачественные опухоли тонкой кишки: обзор 144 случаев. Am Surg 66: 46-51, 2000.

22. Роуз Д.М., Хохвальд С.Н., Климстра Д.С. и др.: Первичная аденокарцинома двенадцатиперстной кишки: десятилетний опыт с 79 пациентами.J Am Coll Surg 183: 89-96, 1996.

23. Абрамс Р.А., Грохов Л. 19-9 уровней. Int J Radiat Oncol Biol Phys 44: 1039-1046, 1999.

24. Coia L, Hoffman J, Scher R, et al: Предоперационная химиолучевая терапия аденокарциномы поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Int J Radiat Oncol Biol Phys 30: 161-167, 1994.

25. Джигьясу Д., Бедикян А.Ю., Строеляйн-младший: Химиотерапия первичной аденокарциномы рака тонкой кишки. Cancer 53: 23-25, 1984.

26. Crawley C, Ross P, Norman A, et al: The Royal Marsden Experience аденокарциномы тонкой кишки, леченной длительной венозной инфузией 5-фторурацила. Br J Cancer 78: 508-510, 1998.

.

Аденома паращитовидной железы: диагностика, лечение и лечение

Как лечат аденомы паращитовидных желез?

Наиболее распространенное лечение - удаление увеличенной железы (или желез). Эта операция излечивает проблему в 98% случаев.

Для пациента, который слишком болен для операции, лечение может быть единственным вариантом. Различные лекарства не снижают излишек паратироидного гормона в крови. Вместо этого они сопротивляются, предотвращая потерю кальция из костей.Заместительную гормональную терапию или другие методы лечения этого состояния необходимо принимать до конца жизни.

Лекарство, отпускаемое по рецепту, под названием цинакальцет (Sensipar®) снижает уровень кальция и паратироидного гормона у людей с хронической почечной недостаточностью (вторичный гиперпаратиреоз). Его использование у людей с первичным гиперпаратиреозом все еще изучается.

Если у меня нет симптомов, нужна ли мне операция?

Хирургия - наиболее распространенное лечение аденомы паращитовидной железы, даже для людей, которые не чувствуют, что у них есть какие-либо симптомы.Для пациентов, у которых был высокий уровень кальция в течение нескольких лет, им было бы трудно сказать, действительно ли у них нет симптомов.

Паратиреоидэктомия может улучшить самочувствие пациента, тем самым улучшив общее качество времени. Что еще более важно, паратиреоидэктомия может предотвратить остеопороз и камни в почках.

Чего мне следует ожидать, если я решу на операцию?

За несколько недель до операции хирург назначит анализы, чтобы определить местонахождение одной или нескольких гиперактивных паращитовидных желез.Эти тесты могут включать:

  • УЗИ шеи.
  • Сканирование с использованием препарата под названием Tc-сестамиби.

Если визуализация позволяет локализовать одну паращитовидную железу, хирург сначала будет искать эту железу во время операции. Однако во время процедуры необходимо идентифицировать все четыре паращитовидные железы. Эта визуализация очень важна с точки зрения хирургического планирования. Даже если паращитовидная железа не обнаружена на снимках, диагноз все равно остается, и хирург все равно порекомендует операцию.

Что происходит во время операции по удалению узелков паращитовидной железы?

  1. Под общей анестезией делается небольшой разрез в передней части шеи.
  2. Все 4 паращитовидные железы проверяются во время операции. Хирург удаляет аномальную паращитовидную железу. Если обнаруживаются 1 или 2 аномальных паращитовидных железы, они удаляются, а оставшаяся нормальная паращитовидная железа может поддерживать нормальный уровень кальция.
  3. Если все 4 паращитовидных железы аномальны, то 3½ железы удаляются.Некоторое количество ткани паращитовидной железы необходимо оставить в организме для поддержания нормального уровня кальция.
  4. Уровень паратиреоидного гормона во время операции проверяется во время операции. Если все пораженные паращитовидные железы были удалены, то уровень паратироидного гормона перед удалением должен упасть как минимум на 50% после удаления.

Паращитовидные железы, удаленные во время операции, будут проверены патологом (замороженная оценка) для подтверждения того, что паращитовидная железа действительно была гиперактивной.

Обнаружение всех четырех паращитовидных желез во время операции обеспечит наивысший показатель излечения в долгосрочной перспективе.

Каковы риски хирургического вмешательства?

Все операции сопряжены с риском. После операции на паращитовидных железах у некоторых пациентов наблюдается:

  • Кратковременный или постоянный низкий уровень кальция в крови (гипокальциемия). Они могут проявляться онемением / покалыванием в пальцах и вокруг рта, а также мышечными спазмами.
  • Пациенты, у которых удалены 3 или более паращитовидных желез, обязательно будут испытывать симптомы низкого содержания кальция в первую неделю после операции.

Для снижения этих рисков:

  • Все пациенты будут получать добавки кальция и витамина D в течение первых 2 недель после операции. Пациенту, которому удалили 3½ железы, может быть рекомендовано принять еще больше таблеток кальция.
Предыдущий: Диагностика и тесты

Последний раз проверял медицинский работник Cleveland Clinic 19.03.2015.

Ссылки
  • Adler JT, Sippel RS, Чен Х.Новые тенденции в хирургии паращитовидных желез. Curr Probl Surg. , декабрь 2010 г .; 47 (12): 958-1017.
  • Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек. Первичный гиперпаратиреоз. Дата обращения 16.10.2019.
  • Американский семейный врач. Гиперпаратиреоз. Дата обращения 16.10.2019.
  • Wieneke JA, Smith A. Аденома паращитовидной железы. Голова Шея Патол . 2008. 2 (4): 305–308. DOI: 10.1007 / s12105-008-0088-8

Получите полезную, полезную и актуальную информацию о здоровье и благополучии

е Новости

Клиника Кливленда - некоммерческий академический медицинский центр.Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. Политика

.

Рак кишечника - Better Health Channel

Рак кишечника, также называемый колоректальным раком, является второй по значимости причиной смерти от рака в Австралии. Это заболевание ежегодно диагностируется примерно у 3900 жителей Виктории и более чем у 15 000 австралийцев. Если вам 50 лет или больше, у вас повышенный риск рака кишечника. Он может протекать бессимптомно, но при раннем обнаружении более 90 процентов случаев рака кишечника можно успешно лечить.

Методика лечения рака кишечника, разработанная Cancer Council Victoria, может помочь вам понять, что должно произойти во время вашего переживания рака кишечника.

Как развивается рак кишечника

Ободочная и прямая кишки вместе известны как толстый кишечник. Рак кишечника обычно поражает толстую кишку. Рак толстой кишки также известен как колоректальный рак.


Иллюстрация выше адаптирована из оригинальной иллюстрации, любезно предоставленной Раковым советом Виктории.

Кишечник - это длинная «трубка», которая поглощает воду и питательные вещества из пищи и перерабатывает отходы в фекалии (фекалии).Он включает тонкий кишечник, толстую и прямую кишку.

По мере того, как люди становятся старше, небольшие образования, называемые полипами, могут расти внутри толстой или прямой кишки и становиться злокачественными. Полип выглядит как небольшие пятна на слизистой оболочке кишечника или как вишня на стеблях. Не все полипы становятся злокачественными. Если полипы удалены, снижается риск рака кишечника.

Обычно на развитие рака кишечника уходит много лет. Обычно он начинается на слизистой оболочке толстой или прямой кишки. Часто очень небольшое количество крови, которую невозможно увидеть, выливается из этих видов рака задолго до того, как развиваются какие-либо симптомы.Затем эта кровь переходит в фекалии.

Если не лечить, он распространяется глубже в стенку кишечника. Оттуда он может распространиться на лимфатические узлы в этой области. Позже рак кишечника может распространиться на печень или легкие.

Факторы риска рака кишечника

Причины рака кишечника до конца не изучены. Регулярное обследование важно, потому что рак кишечника может развиться без заметных симптомов.

Риск рака кишечника выше, если вы:

  • в возрасте 50 лет и старше (риск увеличивается с возрастом)
  • страдали воспалительным заболеванием кишечника, например болезнью Крона или язвенным колитом.
  • ранее имели особые типы полипов в кишечнике, называемые аденомами.
  • имеют значительный семейный анамнез рака кишечника или полипов.

Если вас беспокоит риск рака кишечника, поговорите со своим врачом.

Скрининг на рак кишечника

При раннем обнаружении более 90 процентов случаев рака кишечника можно успешно лечить.

Национальная программа скрининга на рак кишечника - это программа скрининга правительства Австралии. С 2020 года в рамках этой программы каждые два года всем подходящим австралийцам в возрасте от 50 до 74 лет будет проводиться бесплатный домашний скрининг на рак кишечника.

Скрининг на рак кишечника предназначен для выявления ранних изменений слизистой оболочки кишечника или признаков рака кишечника у здоровых людей, у которых нет симптомов, но которые относятся к группе повышенного риска, поскольку они находятся в возрастной группе от 50 до 74 лет.

Скрининг позволяет обнаружить полипы, чтобы их можно было удалить до того, как они перерастут в рак. Национальная программа скрининга рака кишечника - один из наиболее эффективных способов предотвращения развития рака кишечника.

Используемый скрининговый тест называется анализом кала на скрытую кровь (FOBT). Это включает в себя взятие крошечных образцов из двух отдельных испражнений (фекалий) с помощью набора для тестирования. Затем образцы отправляются в лабораторию для тестирования.

Если обнаружена кровь, врач, скорее всего, направит вас на колоноскопию.Большинство положительных тестов не являются результатом рака. Однако, если рак обнаружен на ранней стадии, вероятность успешного лечения выше.

Онкологический совет рекомендует всем австралийцам в возрасте от 50 до 74 лет принять участие в Национальной программе скрининга рака кишечника и проходить домашний тест каждые два года. Это могло спасти тебе жизнь.

Для получения дополнительной информации см. Национальную программу скрининга рака кишечника. или по телефону 1800 118 868. Вы также можете узнать больше о FOBT и о том, где его получить, на веб-сайте онкологического совета.

Симптомы рака кишечника

Рак кишечника может развиваться бессимптомно. Вот почему так важно участвовать в скрининге.

Симптомы могут включать:

  • кровь в помете или унитазе
  • недавнее и стойкое изменение ваших привычек к туалету, например, уменьшение количества испражнений, сильный запор или необходимость более частого мочеиспускания, чем обычно
  • необъяснимая усталость или потеря веса
  • боль в животе.

Наличие этих симптомов не означает, что у вас рак кишечника.Люди, испытывающие эти симптомы, должны поговорить со своим врачом.

Типы рака кишечника

Аденокарциномы составляют более 95 процентов случаев рака прямой кишки. Это означает, что они зародились в клетках железы слизистой оболочки кишечника. К другим редким типам относятся плоскоклеточный рак (в коже, похожий на клетки слизистой оболочки кишечника), карциноидные опухоли, саркомы и лимфомы.

Плоские клетки - это кожные клетки, которые вместе с клетками железы составляют слизистую оболочку кишечника.

Диагностика рака кишечника

Для диагностики рака кишечника можно использовать несколько тестов, в том числе:

  • ректальное исследование
  • колоноскопия и сигмоидоскопия
  • бариевая клизма
  • УЗИ, ПЭТ, ректальное УЗИ, КТ или МРТ
  • анализа крови, включая тест на карциноэмбриональный антиген (РЭА) - РЭА вырабатывается в больших количествах некоторыми раковыми клетками, особенно при раке кишечника.

Получение результатов теста может занять несколько дней. Очень естественно испытывать беспокойство в ожидании результатов. Может быть полезно поговорить с близким другом или родственником о том, что вы чувствуете. Вы также можете позвонить в онкологический совет по телефону 13 11 20 и поговорить с медсестрой по лечению рака.

Стадии рака кишечника

Знание того, распространился ли рак и насколько далеко, называется «постановкой» болезни. Постановка помогает врачам подобрать для вас лучшее лечение.

В Австралии системой стадирования рака кишечника является Австралийская клинико-патологическая система стадирования (ACPS):

  • Стадия A - рак ограничен стенкой кишечника
  • Стадия B - рак распространился на внешнюю поверхность стенки кишечника
  • Стадия C - рак обнаружен в лимфатических узлах около кишечника
  • Стадия D - рак обнаруживается в отдаленных местах, например, в печени или легких.

Вы также можете слышать о системе «Dukes», которая очень похожа на ACPS. Еще одна часто используемая промежуточная система называется системой TNM. Он регистрирует, насколько далеко опухоль (T) распространилась через стенку кишечника, поражены ли лимфатические узлы (N) раком и распространился (метастазировал) рак в другие части тела (M).

Попросите врача объяснить стадию вашего рака понятным вам языком. Это поможет вам выбрать лучшее лечение для вашей ситуации.

Лечение рака кишечника

Хирургия - основное лечение рака кишечника. Хирург удаляет участок кишечника, пораженный раком, а затем соединяет два конца. Во время операции иногда делают стому (отверстие кишечника в брюшной полости). Ваш кишечник попадет через стому в мешок.

Стомы обычно временные, пока кишечник заживает, но некоторым людям они понадобятся навсегда. Понятно, что многим людям трудно с этим справиться.Перед операцией вас проинструктируют и поддержат в отношении стомы. Химиотерапия или лучевая терапия почти всегда используются в дополнение к хирургическому вмешательству. Ваш врач подробно обсудит с вами ваше лечение.

Люди, больные раком, часто ищут дополнительные или альтернативные методы лечения. При использовании вместе с обычным лечением рака некоторые из этих методов лечения могут помочь вам почувствовать себя лучше и улучшить качество жизни. Другие могут быть не такими полезными, а в некоторых случаях могут быть вредными.

Важно сообщать всем медицинским работникам о любых дополнительных лекарствах, которые вы принимаете. Никогда не прекращайте принимать обычное лечение, не посоветовавшись предварительно с врачом. Буклет Совета по борьбе с раком «Понимание дополнительных методов лечения» может быть полезным источником.

Все виды лечения имеют побочные эффекты. Они будут варьироваться в зависимости от типа лечения, которое вы проходите. Многие побочные эффекты носят временный характер, но некоторые могут быть постоянными. Ваш врач объяснит вам все возможные побочные эффекты до начала лечения.

Жизнь со стомой

Большинство людей считают, что нужно время, чтобы примириться со стомой. Это большая перемена в твоей жизни. Люди часто беспокоятся о том, как они будут ухаживать за своей стомой. Медсестра по стоматологии объяснит, как ухаживать за вашей стомой, и расскажет об услугах поддержки.

Вы также можете быть очень обеспокоены тем, как это может повлиять на ваши личные отношения, сексуальность и образ жизни. Вам может быть трудно или неловко говорить о раке и сексуальности.Однако большинство врачей и медсестер очень понимающие, и даже если они не могут помочь, они могут направить вас к врачу или терапевту, который специализируется на сексуальных проблемах.

Если у вас есть партнер, полезно как можно более открыто говорить с ним о своих чувствах. Брошюра Совета по раку «Сексуальность, близость и рак» также может быть полезным для чтения.

Исследования рака кишечника

Раннее обнаружение и лучшее лечение улучшили выживаемость людей с раком кишечника.Исследования продолжаются. Клинические испытания могут проверить эффективность многообещающих новых методов лечения или новых способов сочетания методов лечения рака. Всегда обсуждайте варианты лечения со своим врачом. На веб-сайте Cancer Research UK есть информация об исследованиях рака кишечника.

Снижение риска рака кишечника

Для людей в возрасте от 50 до 74 лет и со средним риском рака кишечника участие в Национальной программе скрининга рака кишечника является наиболее эффективным способом снизить риск рака кишечника.

Вы также можете помочь снизить риск рака кишечника:

  • здоровое питание, в том числе большое количество свежих овощей и фруктов
  • есть ограниченное количество красного мяса
  • употребление обработанного мяса в ограниченном количестве
  • поддержание здоровой массы тела
  • ежедневная физическая активность
  • не курит.

Следование этому совету не означает, что вы никогда не заболеете раком кишечника, но оно может снизить риск и иметь другие преимущества для здоровья.

Уход за больным раком кишечника

Уход за больным раком может быть трудным и эмоциональным временем. Если вы или кто-то из ваших знакомых ухаживаете за больным раком кишечника, вам будет оказана поддержка. Также может быть полезно прочитать буклет Совета по раку «Уход за больным раком» [https://www.cancervic.org.au/downloads/resources/booklets/Caring-for-someone-with-cancer.pdf].

Когда лечение невозможно

Если рак кишечника распространился на другие части тела, вылечить его не всегда возможно.Однако у многих людей все еще есть вероятность, что рак можно держать под контролем в течение довольно длительного времени.

Зависит от:

  • где и как далеко распространился рак
  • какое лечение вы проходили в прошлом
  • - тип рака кишечника.

Лечение рака может включать химиотерапию, лучевую терапию, хирургическое вмешательство, иммунотерапию или обезболивающие (или их комбинацию). Вы можете слышать, как ваш врач назвал ваше лечение «паллиативным».Это означает лечение, направленное на облегчение симптомов, а не на лечение. Брошюра Совета по раку «Лечение запущенного рака » может быть полезным для чтения.

Куда обратиться за помощью

.

Смотрите также

MAXCACHE: 0.84MB/0.00054 sec