Колоноскопию обычно проводят гастроэнтерологи, специализирующиеся на состояниях и проблемах, связанных с пищеварительным трактом.

Перед началом процедуры лягте на бок на столе в отдельной палате амбулаторного медицинского центра или в кабинете гастроэнтеролога. После этого врач или медсестра введут вам лекарство, обычно через внутривенное введение, чтобы вы уснули.

После того, как вы введете успокоительное, врач вставит вам в прямую кишку тонкую гибкую трубку. Трубка оснащена крошечной лампочкой и камерой, которая позволяет врачу видеть любые аномалии, такие как полипы или язвы, по всей толстой кишке.

Если есть один или несколько полипов, врач обычно удаляет их с помощью проволочной петли, которая проходит внутри трубки.

По данным Mayo Clinic, обнаружение и удаление любых сомнительных полипов может снизить риск рака толстой кишки на 40 процентов.

Хорошая новость заключается в том, что в большинстве случаев вы будете полностью под действием седативных средств на всю процедуру. Когда вы проснетесь, процедура будет окончена. Многие люди говорят, что даже не могут вспомнить, что у них была колоноскопия.

В странах за пределами США седация часто является необязательной, поэтому, если вы хотите быть уверены, что спите во время процедуры, заранее поговорите со своим врачом о доступных вам вариантах седации.

Для колоноскопии доступен ряд седативных средств, от умеренной седации до анестезии.Многие врачи перед процедурой вводят одно из следующих седативных средств:

Исследования показали, что врачи могут использовать разные дозы и лекарства в зависимости от возраста, пола, расы и истории употребления наркотиков.

Если у вас есть вопросы или опасения по поводу седативных средств, которые будут использоваться во время колоноскопии, обязательно обратитесь к врачу за дополнительной информацией.

У каждого препарата есть потенциальные побочные эффекты. Если вы хотите узнать больше о рисках и побочных эффектах лекарств, которые вам будут назначать, поговорите со своим врачом, когда планируете процедуру.

У некоторых людей может возникнуть головная боль или тошнота после приема седативных препаратов.

Как правило, после колоноскопии люди обычно чувствуют себя очень сонными. Кто-то должен будет отвезти вас домой после процедуры, потому что вы будете слишком сонливы, чтобы водить машину.

Врачи рекомендуют избегать вождения или использования механизмов в течение как минимум 24 часов после колоноскопии.

Небольшой процент людей может испытывать легкие спазмы в животе, похожие на газовые боли, после колоноскопии.Это может длиться около суток после процедуры.

Причина этого в том, что врач мог использовать небольшое количество воздуха, чтобы открыть толстую кишку, чтобы лучше видеть во время процедуры. Когда этот воздух проходит через толстую кишку, вы можете почувствовать вздутие живота или газообразование.

Если ваш врач обнаружил участок ткани, который необходимо исследовать, он, возможно, выполнил биопсию. Если во время колоноскопии вам сделали биопсию, вы можете почувствовать легкий дискомфорт или небольшое кровотечение.

По словам врачей клиники Кливленда, риск кровотечения очень низкий - менее 1 процента. Если боль усиливается, или вы заметили сильное кровотечение, или если ваш живот кажется твердым и полным, немедленно обратитесь к врачу.

Также важно поговорить со своим врачом, если после колоноскопии вы не можете сходить в туалет или вывести газ.

Некоторые люди предпочитают не принимать седативные или опиоидные препараты, особенно если они выздоравливают от наркотической или алкогольной зависимости.Если вам назначена колоноскопия и вы не хотите принимать обезболивающие, вот несколько вариантов:

• Вставьте капельницу до начала процедуры, чтобы медицинский персонал мог быстро назначить ненаркотические обезболивающие, если они вам понадобятся.
• Запросите неинвазивный метод скрининга, например Cologuard.
• Уточните у своей страховой компании, можно ли использовать скрининговую компьютерную томографию для выявления каких-либо отклонений.
• Поговорите со своим врачом о других вариантах скрининга и выявления рака прямой кишки.

Колоноскопия обычно безболезненна, поскольку большинство пациентов получают успокаивающее средство перед началом процедуры. Седативное средство вызывает такую ​​сонливость, что обычно вы ничего не чувствуете и не помните о процедуре.

В других странах, кроме США, седация не всегда предлагается при колоноскопии, поэтому вы можете заранее поговорить со своим врачом, чтобы убедиться, что вы понимаете свои варианты обезболивания.

Если врач ввел воздух в кишечник во время процедуры, есть небольшая вероятность, что после колоноскопии вы почувствуете спазмы, похожие на газы.

Если ваш врач провел биопсию, на следующий день у вас может возникнуть легкий дискомфорт. Если после этого вы почувствуете боль, поговорите со своим врачом.

Показания и ограничения для колоноскопии - Медицинский диагноз

1. Визуальная оценка перистальтики слизистой оболочки и кишечника;

2. выявление воспалительных процессов;

3. диаметр просвета толстой кишки и расширение суженной области;

4. обнаружение патологических образований;

5. При обследовании произвести сбор материалов для дальнейшего анализа;

6. При обнаружении доброкачественности их немедленно удаляют;

7.обнаружение внутренних кровотечений и их удаление из-за воздействия высокой температуры;

8. Фото- и видеосъемка.

Колоноскопия - это обследование, во время которого специальным медицинским инструментом проводится осмотр внутренней поверхности кишечника. Этот метод диагностики безопасен и информативен, так как позволяет выявить на ранней стадии заболевания пищеварительный тракт. Колоноскопия также применяется при хирургическом вмешательстве.

Особенности метода

Колоноскопию кишечника производят путем введения в толстую кишку гибкой трубки (колоноскопа), снабженной маленькой камерой и плоскогубцами для забора материала.Камера фиксирует снимок в реальном времени, освещая участки на пути следования зонда. Колопроктолог за счет переданного видео может увидеть слизистую оболочку и увидеть микроскопические изменения при патологиях. Это исследование кишечника имеет высокую информативность.

[встроенное содержимое]

Исследование с использованием зонда позволяет врачу получить полную клиническую картину кишечника. Колоноскопия проводится во многих медицинских учреждениях, как государственных, так и частных. Пациентам старше 40 лет специалисты рекомендуют профилактический уход 1 раз в 5 лет.При хронических заболеваниях кишечника или обострении процессов назначение процедуры обязательно.

Виды колоноскопии

Есть три типа:

• нормальный;
• виртуальный;
• профилактический.

Каждое из обследований кишечника связано с зондом, но есть отличия.

1. Для начала нам нужно понять, что такое виртуальная колоноскопия. Это медицинское исследование в последнее время получило широкое распространение.Как и при традиционном методе, это визуальный обзор кишечника, где изображение передается на монитор.

Подготовка к виртуальной процедуре идентична диагностике кишечника. Исследование проводят путем введения в толстую кишку зонда, наполняющего воздухом кишечник. Таким образом, этот вид приносит минимум дискомфорта, а полученные данные информативны. К недостаткам можно отнести высокую цену, невозможность взять материал на биопсию и дискомфорт. Однако после обычной колоноскопии пациент может испытывать боль.

2. Профилактический скрининг позволяет выявить рак кишечника, от которого ежегодно в мире умирают сотни людей. Рак, в отличие от других форм, протекает медленно и на ранней стадии поддается лечению. В группы риска входят те люди в клане, которые были больными типичным заболеванием. Только колоноскопия может выявить опасное заболевание на ранней стадии, ведь рак сначала не вызывает симптомов.

Показания и ограничения

Специалисты рекомендуют делать опрос со следующими характеристиками:

• табуреты черные;
• есть кровь;
• систематическая диарея;
• внезапная потеря веса;
• колит;
• патология толстой кишки;
• полипов;
• хроническая боль.

Исследование проводится при подозрении на заболевание толстой кишки. Иногда специалисты назначают рентген, но если при первичном осмотре выявлены симптомы опухоли, рекомендуется колоноскопия. Несмотря на то, что он малотравматичен и безопасен, некоторым пациентам это запрещено, так как есть риск возникновения осложнений или противопоказаний. Однако это делается, если нет других методов решения проблемы.

Противопоказания к:

1.инфекционно-воспалительные процессы в фазе обострения, сопровождающиеся высокой температурой и токсичностью;

2. болезни системы кровообращения;

3. низкое артериальное давление;

4. патологическое состояние дыхательных путей;

5. Язвенный колит в воспалительной фазе;

6. Обильное кишечное кровотечение;

7. беременность;

8. Плохая свертываемость крови.

Если есть противопоказания к колоноскопии, есть риск нанести вред здоровью, поэтому исследование внутренней области кишечника делайте другими, более щадящими методами.

При осмотре при противопоказаниях существует риск следующих осложнений:

• вероятность прободной язвы - 1%;
• осложнений после наркоза - 0,5%;
• кровотечение во время процедуры и после - 0,1%;
• редко - заражение гепатитом «С»;
• при удалении полипов возможны болезненность и высокая температура;
• задокументированных случаев разрыва селезенки (очень редко).

Помимо вышеуказанных ограничений, существуют временные - неподготовленность к процедуре, повторные операции в области малого таза и грыжи.Исследование проводится после устранения противопоказаний временного характера.

Подготовительный этап

Препарат для очистки толстой кишки от жидкости и кала. Этот этап включает следующие рекомендации, которые пациент должен строго соблюдать.

Советы:

• Диета: отказ от фасоли, капусты, дрожжевых продуктов.
• Чистящие лекарства или клизма.

При очищении кишечника чаще всего назначают прием Фортранса в день диагностики.Очистительная клизма проводится заранее по графику, указанному врачом. Часто вечером перед процедурой делают две клизмы утром и 1-2. В любом случае колопроктолог дает рекомендации в индивидуальном порядке.

Практически каждый пациент задается вопросом о том, как проводится обследование и есть ли анестезия. В Интернете можно найти разные отзывы о колоноскопии, но все они одно - болезненные. Однако специалисты утверждают, что причиной дискомфорта чаще всего является эмоциональное напряжение.Само по себе исследование боли не вызывает.

Колоноскопия под общим наркозом рекомендуется при наличии доказательств, например, спаек в тазу, детям в возрасте до 10 лет и более. Во время обследования применять успокаивающие обезболивающие, то есть колоноскопию во сне. В остальных случаях проводится колоноскопия без анестезии, поскольку есть риск, что пациенты не смогут ее переместить.

[встроенное содержимое]

Стоимость процедуры

Стоимость экзамена может зависеть от следующих факторов:

• уровень заведения;
• юридическая клиника - государственная или частная;
• шкаф оборудования;
• региональное расположение;
• опыт специалиста.

Средняя стоимость колоноскопии в пределах 4000-6000 руб. При обращении в элитную клинику стоимость исследования может увеличиться до 20 000. На ценовой диапазон также влияет использование анестезии. Ниже представлена ​​таблица с примерными ценами:

Для получения верной информации о стоимости метода диагностики необходимо обратиться в поликлинику по телефону или записаться на первичный осмотр.

В процессе рецензирования статьи вы узнали, что такое колоноскопия кишечника, кому она назначена и противопоказана. Ощущение дискомфорта в желудке, нарушение стула, хронические заболевания - первый повод для обращения за консультацией в Кабинет колопроктологии.

Побочные эффекты, альтернативные тесты, осложнения

Обзор

Средний риск заболеть колоректальным раком в течение жизни составляет примерно 1 из 22 мужчин и 1 из 24 женщин. Колоректальный рак - вторая ведущая причина смерти от рака в Соединенных Штатах. Многие из этих смертей можно предотвратить, регулярно проходя ранние обследования.

Колоноскопия - это скрининговый тест, используемый для обнаружения и предотвращения рака толстой кишки и толстой кишки. Колоноскопия также может помочь определить причину желудочно-кишечных заболеваний, таких как хроническая диарея или запор, а также ректальное или абдоминальное кровотечение.

Людям со средним риском рака рекомендуется начинать проходить этот тест в возрасте 45 или 50 лет, а затем каждые 10 лет - до 75 лет.

Семейный анамнез и расовая принадлежность могут повлиять на риск заболевания раком толстой кишки или колоректального рака. Определенные условия также могут увеличить ваш риск, например:

Поговорите с врачом о ваших конкретных факторах риска, определяя, когда и как часто вам следует проходить колоноскопию.

Ничто в жизни не обходится без определенного риска, включая эту процедуру.Однако колоноскопия проводится каждый день и считается безопасной. Хотя в результате колоноскопии могут возникнуть серьезные осложнения и даже смерть, ваши шансы заболеть раком толстой кишки или толстой кишки намного перевешивают эти возможности.

Несмотря на то, что вы, возможно, слышали, подготовка и проведение колоноскопии не особенно болезненны. Ваш врач даст вам конкретные инструкции о том, как подготовиться к анализу.

Вам необходимо ограничить прием пищи накануне и избегать тяжелой или объемной пищи.В полдень вы перестанете есть твердую пищу и перейдете на жидкую диету. Вечером перед обследованием последуют голодание и питье, а также подготовка кишечника.

Подготовка кишечника необходима. Он используется для того, чтобы убедиться, что ваша толстая кишка полностью очищена от отходов, что дает врачу четкое представление во время колоноскопии.

Колоноскопии выполняются под наркозом или под общим наркозом. Как и при любой операции, ваши жизненно важные функции будут постоянно контролироваться. Врач вставит в прямую кишку тонкую гибкую трубку с видеокамерой на конце.

Если во время теста будут обнаружены какие-либо аномалии или предраковые полипы, ваш врач, скорее всего, их удалит. У вас также могут быть взяты образцы тканей и отправлены на биопсию.

По данным Американского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта, серьезные осложнения возникают примерно в 2,8 процентах каждых 1000 процедур, когда они проводятся у людей среднего риска.

Если врач удалит полип во время обследования, ваши шансы на осложнения могут немного возрасти. Хотя это очень редко, после колоноскопии были зарегистрированы случаи смерти, в первую очередь у людей, у которых во время теста произошла перфорация кишечника.

Выбор амбулаторного учреждения, где у вас будет процедура, может повлиять на ваш риск. Одно исследование показало заметную разницу в количестве осложнений и качестве медицинской помощи между учреждениями.

Риски, связанные с колоноскопией, включают:

Перфорация кишечника

Перфорация кишечника - это крошечные разрывы в стенке прямой или толстой кишки. Их можно сделать случайно во время процедуры инструментом. Эти проколы немного более вероятны при удалении полипа.

Перфорации часто можно лечить с помощью осторожного ожидания, постельного режима и антибиотиков. Большие разрывы - это неотложная медицинская помощь, требующая хирургического вмешательства.

Кровотечение

Если взят образец ткани или удален полип, вы можете заметить небольшое кровотечение из прямой кишки или кровь в стуле через день или два после анализа. Обычно это не повод для беспокойства. Однако, если кровотечение сильное или не прекращается, сообщите об этом врачу.

Синдром электрокоагуляции после полипэктомии

Это очень редкое осложнение может вызвать сильную боль в животе, учащенное сердцебиение и лихорадку после колоноскопии.Это вызвано повреждением стенки кишечника, которое привело к ожогу. Они редко требуют хирургического вмешательства и обычно поддаются постельному режиму и лекарствам.

Неблагоприятная реакция на анестетик

Все хирургические процедуры сопряжены с определенным риском отрицательных реакций на анестезию. К ним относятся аллергические реакции и респираторный дистресс.

Инфекция

Бактериальные инфекции, такие как кишечная палочка и клебсиелла, могут возникать после колоноскопии. Это может с большей вероятностью произойти в медицинских центрах, в которых приняты неадекватные меры инфекционного контроля.

Риски при колоноскопии для пожилых людей

Поскольку рак толстой кишки растет медленно, не всегда рекомендуется делать колоноскопию людям со средним риском или старше 75 лет, при условии, что они прошли тест хотя бы один раз за последнее десятилетие. Пожилые люди чаще, чем молодые пациенты, испытывают осложнения или смерть после этой процедуры.

Используемая подготовка кишечника иногда может вызывать беспокойство у пожилых людей, поскольку она может привести к обезвоживанию или нарушению электролитного баланса.

Люди с дисфункцией левого желудочка или застойной сердечной недостаточностью могут плохо реагировать на растворы для приготовления, содержащие полиэтиленгликоль.Это может увеличить внутрисосудистый объем воды, вызывая такие осложнения, как отек.

Готовые напитки, содержащие фосфат натрия, также могут вызывать у некоторых пожилых людей почечные осложнения.

Жизненно важно, чтобы пожилые люди полностью понимали свои инструкции по подготовке к колоноскопии и были готовы выпить все необходимое количество жидкости для подготовки. Невыполнение этого может привести к снижению показателей завершения во время теста.

Основываясь на основных состояниях здоровья и истории болезни пожилых людей, также может быть повышенный риск сердечных или легочных событий в течение нескольких недель после колоноскопии.

Скорее всего, вы устанете после процедуры. Поскольку используется анестезия, вам может потребоваться, чтобы кто-нибудь отвез вас домой. После процедуры важно следить за тем, что вы едите, чтобы не раздражать толстую кишку и не обезвоживать.

Проблемы после процедуры могут включать:

• ощущение вздутия живота или газов, если воздух попадает в вашу толстую кишку во время процедуры и начинает покидать ваш организм
• небольшое количество крови, идущее из прямой кишки или при первом испражнении
• временные легкие спазмы или боль в животе
• тошнота в результате анестезии
• раздражение прямой кишки после подготовки кишечника или процедуры

Любой симптом, вызывающий беспокойство, является хорошей причиной для вызова врача.

К ним относятся:

• сильная или продолжительная боль в животе
• лихорадка
• озноб
• сильное или продолжительное кровотечение
• учащенное сердцебиение

Колоноскопия считается золотым стандартом скрининговых тестов на рак толстой и прямой кишки. Однако есть и другие типы тестов, которые могут вам подойти. Эти тесты обычно требуют колоноскопии в качестве последующего наблюдения, если аномалии обнаружены. К ним относятся:

• Иммунохимический анализ кала. Этот домашний тест проверяет наличие крови в стуле и должен проходить ежегодно.
• Анализ кала на скрытую кровь. Этот тест добавляет компонент анализа крови к иммунохимическому тесту кала, и его также необходимо повторять ежегодно.
• ДНК стула. Этот домашний тест анализирует стул на кровь и ДНК, которые могут быть связаны с раком толстой кишки.
• Бариевая клизма с двойным контрастированием. Этот рентгеновский снимок требует предварительной подготовки к очистке кишечника. Он может быть эффективным при выявлении крупных полипов, но не может обнаружить более мелкие.
• КТ-колонография. В этом лабораторном тесте также используется подготовка для очищения кишечника, но не требуется анестезия.

Колоноскопия - это высокоэффективный скрининговый инструмент, используемый для выявления рака толстой кишки, рака прямой кишки и других состояний. Они очень безопасны, но не лишены риска.

Пожилые люди могут испытывать более высокий уровень риска определенных типов осложнений. Поговорите с врачом, чтобы определить, следует ли вам делать колоноскопию.

% PDF-1.7 % 146 0 объект > endobj xref 146 225 0000000015 00000 н. 0000004819 00000 н. 0000005104 00000 п. 0000005163 00000 п. 0000472303 00000 н. 0000471528 00000 н. 0000471616 00000 н. 0000471702 00000 н. 0000471789 00000 н. 0000471875 00000 н. 0000471961 00000 н. 0000472046 00000 н. 0000472132 00000 н. 0000472217 00000 н. 0000470755 00000 н. 0000470840 00000 п. 0000470926 00000 н. 0000471011 00000 н. 0000471097 00000 н. 0000471182 00000 н. 0000471268 00000 н. 0000471353 00000 н. 0000471441 00000 н. 0000463972 00000 н. 0000007567 00000 н. 0000470295 00000 н. 0000470348 00000 п. 0000822226 00000 п. 0000822348 00000 п. 0000822470 00000 н. 0000822592 00000 н. 0000822714 00000 н. 0000822838 00000 п. 0000822962 00000 н. 0000823086 00000 н. 0000823210 00000 н. 0000823334 00000 н. 0000823459 00000 н. 0000823584 00000 н. 0000823709 00000 н. 0000823832 00000 н. 0000823892 00000 н. 0000824450 00000 н. 0000824575 00000 н. 0000825603 00000 н. 0000825724 00000 н. 0000826741 00000 н. 0000826866 00000 н. 0000474641 00000 н. 0000827781 00000 н. 0000543828 00000 н. 0000827870 00000 н. 0000827957 00000 н. 0000827997 00000 н. 0000848493 00000 н. 0000848533 00000 н. 0000498206 00000 н. 0000498607 00000 н. 0000498937 00000 н. 0000474724 00000 н. 0000475507 00000 н. 0000476039 00000 н. 0000481592 00000 н. 0000482369 00000 н. 0000482843 00000 н. 0000869593 00000 н. 0000869986 00000 н. 0000921933 00000 н. 0000805875 00000 н. 0000806630 00000 н. 0000807058 00000 н. 0000491754 00000 н. 0000492486 00000 н. 0000494471 00000 н. 0000494595 00000 н. 0000494720 00000 н. 0000494842 00000 н. 0000494967 00000 н. 0000495091 00000 н. 0000495216 00000 н. 0000495341 00000 п. 0000495466 00000 н. 0000495590 00000 н. 0000495715 00000 н. 0000495838 00000 п. 0000495962 00000 н. 0000496087 00000 н. 0000496212 00000 н. 0000496337 00000 н. 0000496461 00000 н. 0000496586 00000 н. 0000496711 00000 н. 0000496836 00000 н. 0000496960 00000 н. 0000497084 00000 н. 0000497209 00000 н. 0000497334 00000 н. 0000497459 00000 н. 0000497584 00000 н. 0000497708 00000 н. 0000497833 00000 н. 0000497958 00000 н. 0000498083 00000 н. 0000505402 00000 н. 0000511338 00000 н. 0000513220 00000 н. 0000513345 00000 н. 0000513468 00000 н. 0000513593 00000 н. 0000513718 00000 н. 0000513843 00000 н. 0000513968 00000 н. 0000514091 00000 н. 0000514216 00000 н. 0000514341 00000 п. 0000514465 00000 н. 0000514588 00000 н. 0000514713 00000 н. 0000514836 00000 н. 0000514960 00000 н. 0000515084 00000 н. 0000515209 00000 н. 0000515334 00000 н. 0000515459 00000 н. 0000515584 00000 н. 0000515709 00000 н. 0000515834 00000 н. 0000515959 00000 н. 0000516084 00000 н. 0000516209 00000 н. 0000516334 00000 н. 0000516459 00000 н. 0000516583 00000 н. 0000516708 00000 н. 0000516833 00000 н. 0000516958 00000 н. 0000517081 00000 н. 0000522751 00000 п. 0000524593 00000 н. 0000524717 00000 н. 0000524842 00000 н. 0000524967 00000 н. 0000525091 00000 н. 0000525216 00000 н. 0000525341 00000 п. 0000525466 00000 н. 0000525591 00000 н. 0000525714 00000 н. 0000525839 00000 н. 0000525964 00000 н. 0000526089 00000 н. 0000526214 00000 н. 0000526339 00000 н. 0000526464 00000 н. 0000526589 00000 н. 0000526710 00000 н. 0000526835 00000 н. 0000526961 00000 н. 0000527086 00000 п. 0000527212 00000 н. 0000527338 00000 н. 0000527464 00000 н. 0000527589 00000 н. 0000527715 00000 н. 0000527841 00000 н. 0000527967 00000 н. 0000528093 00000 н. 0000528218 00000 н. 0000528395 00000 н. 0000528620 00000 н. 0000528945 00000 н. 0000529010 00000 н. 0000468426 00000 н. 0000804372 00000 н. 0000804497 00000 н. 0000804622 00000 н. 0000804747 00000 н. 0000804873 00000 н. 0000804997 00000 н. 0000805123 00000 н. 0000805249 00000 н. 0000805375 00000 п. 0000805501 00000 н. 0000805625 00000 н. 0000805751 00000 н. 0000814900 00000 н. 0000472720 00000 н. 0000798587 00000 п. 0000534278 00000 н. 0000536218 00000 н. 0000542854 00000 н. 0000543918 00000 н. 0000796626 00000 н. 0000870264 00000 н. 0000877171 00000 н. 0000883679 00000 н. 0000889953 00000 н. 0000895784 00000 п. 0000901210 00000 н. 0000908046 00000 н. 0000914677 00000 н. 0000464744 00000 н. 0000465015 00000 н. 0000465266 00000 н. 0000465439 00000 н. 0000465607 00000 н. 0000465939 00000 п. 0000466101 00000 п. 0000466264 00000 н. 0000466447 00000 н. 0000466705 00000 н. 0000466958 00000 н. 0000467439 00000 н. 0000467606 00000 н. 0000467774 00000 п. 0000820129 00000 н. 0000820343 00000 н. 0000820541 00000 н. 0000820774 00000 н. 0000821072 00000 н. 0000821355 00000 н. 0000821588 00000 н. 0000821806 00000 н. 0000822165 00000 н. 0000462924 00000 н. трейлер \ 203 \ 013) (, \ 017 \ 312B] & \ 031 \ 261 \ 355_ \ 220! '\ 217 $ \ 370) ] / Размер 371 / Назад 964887 / Инфо 145 0 R / Корень 147 0 R >> startxref 0 %% EOF 147 0 объект > / Контуры 369 0 R / PageMode / UseOutlines >> endobj 148 0 объект > endobj 149 0 объект [150 0 руб. ] endobj 150 0 объект > / F 151 0 R >> endobj 151 0 объект > endobj 152 0 объект > endobj 153 0 объект > endobj 154 0 объект > endobj 155 0 объект > endobj 156 0 объект > endobj 157 0 объект > endobj 158 0 объект > endobj 159 0 объект > endobj 160 0 объект > endobj 161 0 объект > endobj 162 0 объект > endobj 163 0 объект > endobj 164 0 объект > endobj 165 0 объект > endobj 166 0 объект > endobj 167 0 объект > endobj 168 0 объект > endobj 169 0 объект > / Затенение> / ProcSet [/ PDF /Текст ] / ExtGState> / Свойства> / Шрифт> >> / StructParents 1 / Родитель 217 0 R / CropBox [9 9 594 792 ] / Повернуть 0 / Содержание [339 0 R 340 0 руб. 341 0 руб. 342 0 руб. 343 0 руб. 344 0 руб. 345 0 руб. 346 0 руб. ] / TrimBox [9 9 594 792 ] / MediaBox [9 9 594 792 ] / Тип / Страница >> endobj 170 0 объект > поток HWrFTvŧP * \ BU М * pDii К.$ ԊWÑ & 59Г ز кВ

Смотрите также

• 
  Беременным для кишечника
• 
  Очищение кишечника при псориазе
• 
  Что есть при раке кишечника
• 
  Питание при колитах кишечника и запорах
• 
  Стафилококк золотистый в кишечнике у новорожденных
• 
  Рентген кишечника с барием последствия
• 
  Клетки слизистой оболочки тонкого кишечника
• 
  Откуда у грудничка стафилококк в кишечнике
• 
  Застой в кишечнике что делать
• 
  Как принимать касторку для очищения кишечника
• 
  Клетчатка и пектиновые вещества стимулируют перистальтику кишечника