Блог

Эндоскопическая биопсия слизистой толстого кишечника


это что за анализ при колоноскопии, колоноскопия с биопсией кишечника

Эндоскопические методы исследования обладают высокой информативностью и позволяют получить объективную информацию о состоянии того или иного органа. Диагностическая ценность такого обследования повышается в тех случаях, когда эндоскопия сочетается с биопсией. Получив образец ткани, врач может отправить его на гистологическое исследование и в дальнейшем узнать клеточное строение, подобрать лечение, оценить дальнейший прогноз.

В этой статье поговорим о таком методе исследования, как колоноскопия с биопсией, которая применяется для выявления и лечения различных заболеваний толстого кишечника. Именно эта методика зачастую ставит точку в диагнозе, даже если другие, более высокотехнологичные виды диагностики не позволяют получить необходимой информации.

Что представляет собой колоноскопия с биопсией?

Как можно понять из названия, метод сочетает в себе две медицинские процедуры:

  1. Колоноскопия. Данный метод исследования при помощи эндоскопа позволяет оценить состояние внутренней стенки толстой кишки, которая состоит из ободочной (восходящая, поперечная, нисходящая), сигмовидной и прямой кишки. Таким образом, за один этап врач может провести лечение или выявить заболевание сразу в нескольких отделах пищеварительной системы. Современный вариант колоноскопии подразумевает применение внутривенного наркоза, поэтому пациент во время исследования спит и не чувствует боли или неприятных ощущений.
  2. Биопсия. В медицине данный термин является собирательным и подразумевает забор клеток или кусочка тканей прижизненно. Существует множество разновидностей процедуры, но во время колоноскопии обычно используют прицельную или петлевую биопсию. В первом случае, врач берет участок ткани из точно установленного патологического очага, который определяется во время проведения колоноскопии. Поисковая биопсия подразумевает забор ткани из зоны, которая выглядит нормально, но на клеточном уровне в ней уже могут происходить определенные изменения.

Комбинация колоноскопии с биопсией позволяет одновременно выявлять патологические очаги, по возможности удалять их и отбирать образцы тканей для дальнейшего патоморфологического исследования. При этом, степень достоверности полученных результатов является очень высокой, что особенно важно при выявлении онкологических новообразований. Именно поэтому биопсия в онкологии считается золотым стандартом диагностики.

Показания к колоноскопии с биопсией

Исследование может проводиться как с профилактической, так и с диагностической целью. В первом случае колоноскопию с биопсией может пройти любой мужчина или женщина даже при отсутствии каких-либо симптомов. Особенно актуальной процедура будет для людей, чей возраст превышает 50 лет. Если же имеется генетическая предрасположенность к злокачественным опухолям толстого кишечника, то исследование необходимо регулярно проходить уже после 35 лет. Профилактическая колоноскопия позволит выявить начальные стадии доброкачественных и злокачественных новообразований, при которых отсутствуют клинические проявления.

Также существует ряд признаков и уже выявленных заболеваний, при которых исследование проводится в обязательном порядке. Среди них отмечаются:

  • Сужение (стеноз) кишечника, который выявлен во время рентгенологического обследования.
  • Выделение с калом крови, слизи, желчи, гноя или др.
  • Кровотечение из нижних отделов кишечника.
  • Болезнь Крона.
  • Кишечная непроходимость неясного генеза.
  • Полипы в толстой кишке.
  • Неспецифический язвенный колит.
  • Частые расстройства стула.
  • Длительные боли в животе, причину которых не удается установить и др.

Кроме показаний, у колоноскопии с биопсией имеются и противопоказания. Исследование не проводят при остром инфаркте миокарда, перитоните, перфорации кишечника, аневризмах аорты, инсульте и некоторых других заболеваниях.

Как проводится диагностика

Для того чтобы колоноскопия с биопсией оказалась информативной, необходимо правильно подготовиться к исследованию. С этой целью за несколько дней до исследования пациенту назначается диета - исключаются продукты, провоцирующие образованию газов и увеличивающие объем стула. Также подготовка включает очистку кишечника от каловых масс. Для этого накануне принимают специальные препараты, которые обладают слабительным действием. Врачи Европейской клиники применяют препарат Флит Фосфо-сода. Он обладает местным действием и разработан специально для подготовки пациента к эндоскопическому исследованию.

Колоноскопия с биопсией проводится в положении лежа на боку с поджатыми к груди ногами. В зависимости от объема исследования, процедура может иметь некоторые особенности:

  • Если планируется проведение полноценной колоноскопии с биопсией ободочной кишки, то пациент предварительно погружается в медикаментозный сон. Затем область вокруг анального отверстия обрабатывается антисептическим раствором, и доктор аккуратно вводит наконечник колоноскопа в прямую кишку.
  • В некоторых случаях исследование проводится не в полном объеме. Если необходимо ограничиться лишь диагностики прямой или сигмовидной кишки, то внутривенную анестезию не всегда целесообразно применять. В этом случае используется местный обезболивающий гель, который позволяет снизить дискомфорт от процедуры.

Чтобы стенки кишечника расправились и были доступны для визуального осмотра, через колоноскоп нагнетается газ. Более современный вариант исследования подразумевает использование углекислого газа (СО2) для заполнения кишечника, так как такая процедура легче переносится. Именно этот вариант применяется при проведении колоноскопии в Европейской клинике.

В зависимости от описанных выше особенностей, продолжительность колоноскопии с биопсией может варьировать от 15 минут до часа. Максимальная длительность отмечается в тех случаях, когда требуется выполнять лечебные манипуляции, например, удалить полип или остановить кровотечение. Исследование может затянуться и тогда, когда требуется взять биопсию из нескольких участков, расположенных на большом удалении друг от друга.

После проведения колоноскопии с биопсией, пациент выводится из медикаментозного сна и еще некоторое время находится под наблюдением врачей, после чего может покинуть клинику.

Возможные осложнения

Колоноскопия с биопсией считается достаточно безопасной процедурой, но при условии, что ее проводят пациенту без серьезных отклонений в показателях здоровья. Если же диагностику необходимо выполнять пациентам, у которых уже выявлена онкологическая патология или имеются нарушения в работе внутренних органов, то риск развития осложнений будет увеличиваться.

Нежелательные последствия могут возникнуть и в тех случаях, когда колоноскопию с биопсией проводит неподготовленный специалист. Неосторожное движение врача может привести к повреждению стенок кишечника, кровотечению или другим осложнениям.

В целом, колоноскопия с биопсией хорошо переносится. Пациенты отмечают незначительный дискомфорт после исследования, который сохраняется на протяжении нескольких дней. В этот период в кале могут присутствовать примеси слизи или небольшие кровяные сгустки. Других специфических побочных эффектов не отмечается.

Для того, чтобы минимизировать все риски, максимально увеличить информативность и пользу от колоноскопии с биопсией, необходимо следовать двум простым правилам. Во-первых, доверять проведение исследования следует опытному специалисту, в распоряжении которого имеется хорошо оснащенный эндоскопический кабинет и все необходимые расходные материалы. Во-вторых, необходимо строго следовать всем указаниям врача, четко выполнять все его назначения и не отходить от разработанного плана.

Эндоскопический подход при язвенном колите

1. Введение

Термин воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) часто используется в медицинской литературе для обозначения набора заболеваний пищеварительного тракта, особенно тонкого и толстого кишечника. Основными ВЗК являются болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК).

Язвенный колит - хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся диффузным воспалением слизистой оболочки, ограничивающимся толстой кишкой. ЯК поражает 500 000 человек в Соединенных Штатах с частотой 12 случаев на 100 000 в год.Пожизненный риск тяжелого обострения ЯК, требующего госпитализации, составляет 15%. У пациентов с обширным заболеванием (макроскопическое заболевание проксимальнее изгиба селезенки) более вероятно развитие острого тяжелого колита. Приблизительно от 4% до 9% пациентов с ЯК потребуются колэктомия в течение первого года после постановки диагноза; риск колэктомии после этого составляет 1% в год. Подавляющему большинству пациентов с ЯК потребуется медикаментозное лечение на протяжении всей жизни.

Язвенный колит, как правило, поражает прямую кишку при поступлении и может распространяться проксимально по симметричной, круговой и непрерывной схеме, поражая части или всю толстую кишку.Течение ЯК характеризуется обострениями и ремиссиями, которые могут возникать спонтанно или в ответ на изменение лечения, наложенную инфекцию. Диагноз воспалительного заболевания кишечника ставится на основании истории болезни в сочетании с результатами различных тестов, если единственный патогномоничный тест, позволяющий дать диагностическое определение, недоступен. Таким образом, можно упомянуть следующее: рентгенологию, лабораторные и гематологические исследования, а также эндоскопию в сочетании с гистологией, в частности.[1-3]

В этом отношении эндоскопия произвела революцию в лечении пациентов с ВЗК, сделав все больше возможностей для выявления и изучения поражений. Можно упомянуть некоторые недавние достижения в эндоскопических методах, такие как энтероскопия с двумя баллонами и капсульная эндоскопия, которые позволяют оценивать области тонкой кишки, которые до сих пор не были полностью изучены, в дополнение к цифровой хромоэндоскопии.

Улучшение диагностических возможностей ВЗК имеет прямое значение для диагностики и последующего наблюдения за пациентами, у которых есть или подозревается ВЗК, а также для лучшего понимания их патогенеза, который, следовательно, влияет на лечение.

За последние несколько десятилетий в лечении и ведении ВЗК произошли большие изменения в связи с введением биологических агентов в его терапевтический арсенал. Биологическая терапия, представленная ее основными лекарствами - антителами против TNF - быстро стала вершиной горы, основу которой составляют другие лекарства, которые использовались для лечения воспалительных заболеваний кишечника в течение нескольких десятилетий.

Эти новые препараты напрямую влияют на иммунный ответ человека, уменьшая активацию Т-клеток и вызывая апоптоз защитных клеток, тем самым контролируя этот сложный механизм, который до сих пор полностью не изучен и вызывает такие заболевания, как язвенный колит и болезнь Крона.

Некоторое время назад считалось, что наиболее важной целью лечения будет клиническая ремиссия пациента, обычно основанная на оценках симптомов и признаков, при БК (CDAI - индекс активности болезни Крона <150 баллов) и при ЯК (Майо Оценка <5 баллов). Однако после появления биологической терапии, которая вызывает заживление воспаленной слизистой оболочки кишечника, эти цели изменились, то есть, помимо достижения устойчивой клинической ремиссии, следует также стремиться к заживлению слизистой оболочки.

Из-за этих характеристик и того факта, что такое заживление может поддерживаться в течение длительного времени, считается, что развитие и прогноз ВЗК также изменится.

Как указывалось ранее, заживление слизистых оболочек является одной из целей клинических испытаний и повседневной клинической практики. По этой причине эндоскопия и, в частности, колоноскопия, играют важную роль в наблюдении за этими пациентами, обеспечивая прямую визуализацию слизистой оболочки, а также удаление фрагментов для гистологического анализа.

2. Показания

Диагноз ЯК может быть первоначально предложен с помощью ректороманоскопии. В большом количестве случаев во время первого приступа ЯК обычно достаточно минимального количества биопсий, чтобы подтвердить диагноз и указать начальную терапию. У пациентов с диареей, слизью, активностью и обострениями это обследование может быть выполнено в неподготовленном кишечнике, чтобы можно было обнаружить самые ранние признаки ЯК; Другой причиной проведения ректороманоскопии без подготовки кишечника является уменьшение гиперемии, которая часто присутствует после клизм.

В этом активном случае колоноскопия не рекомендуется из-за опасения перфорации и риска сильного вздутия толстой кишки. Только после этого острого и активного состояния можно провести колоноскопию, чтобы установить степень заболевания и исключить другие заболевания и болезнь Крона.

Первоначальной целью при колоноскопии является оценка распространения и интенсивности ЯК. Во второй момент, чтобы оценить реакцию на лечение. Таким образом, колоноскопия полезна для постановки диагноза, отслеживания эволюции и реакции и, наконец, предотвращения колоректального рака (дисплазии).

Самые последние исследования подтверждают, что заживление слизистой оболочки является конечной точкой лечения, поэтому показания к колоноскопии не возобновляются только для диагностики. В ТАБЛИЦЕ 1 приведены наиболее важные показания к колоноскопии при ЯК.

Острый Подострый хронический
Диагноз Расширенный Ответ на лечение
Биопсия Интенсивность Наблюдение за дисплазией
Дифференциальный диагноз Биопсия Эпиднадзор за раком
Ответ на лечение

Таблица 1.

Показания к колоноскопии при язвенном колите

3. Подготовка кишечника

Правильная диагностика колоноскопии зависит от качества подготовки или очищения толстой кишки. Идеальный препарат должен быстро и надежно очищать толстую кишку от фекальных масс и не вызывать гистологических изменений или макрогенного изменения слизистой оболочки прямой и толстой кишки.

У пациентов препарат не должен вызывать дискомфорт и сдвиги электролитов и жидкости; это идеальная подготовка кишечника, к сожалению, ни один из доступных препаратов им не подходит.

Недавно Американское общество хирургов толстой и прямой кишки (ASCRS), Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ASGE) и Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) подготовили документ: «Согласованный документ по подготовке кишечника до Колоноскопия ». [4] На основе этого документа представлены следующие рекомендации (степень рекомендации, подтвержденная доказательной медициной):

  1. Диета. Изменения диеты, такие как диета с прозрачной жидкостью, сами по себе не подходят для колоноскопии.Тем не менее, они оказались полезным дополнением к другим методам механической очистки (степень IIB).

  2. Клизмы - используйте клизмы у пациентов, которые поступают на эндоскопию с плохой подготовкой дистального отдела толстой кишки, и у пациентов с дефункционализированным дистальным отделом толстой кишки.

  3. Промывание кишечника большим объемом - для подготовки толстой кишки нельзя использовать ни большие объемы, ни несбалансированные растворы, такие как маннитол (степень IA). Кроме того, следует соблюдать осторожность при использовании назогастрального зонда для введения любой инфузии препарата для кишечника (степень VD).

  4. Ректальное пульсирующее орошение - вводимое непосредственно перед процедурой в сочетании с цитратом магния, вводимым вечером перед процедурой, является разумной альтернативой полному (4 литра) ПЭГ для тех людей, которые не переносят пероральный прием ПЭГ IIB).

  5. ПЭГ - более быстрый, более эффективный и лучше переносимый метод очистки толстой кишки, чем ограниченная диета в сочетании со слабительными средствами, большим объемом промывания кишечника или маннитолом / NaP (степень IA).ПЭГ более безопасен, чем осмотические слабительные / NaP для пациентов с дисбалансом электролитов или жидкости, такими как почечная или печеночная недостаточность, застойная сердечная недостаточность или печеночная недостаточность, и поэтому предпочтительнее для этих групп пациентов (степень IA). Режимы с разделенными дозами ПЭГ (2–3 литра на ночь перед колоноскопией и 1–2 литра утром перед процедурой) являются приемлемыми альтернативными схемами, которые повышают переносимость пациентом (степень IIB). Очищающие препараты для колоноскопии, проводимой во второй половине дня, должны указывать на то, что хотя бы часть раствора ПЭГ должна быть дана утром перед процедурой (степень IIB).Не было продемонстрировано, что клизмы, бисакодил и метаклопрамид в качестве дополнений к полному объему ПЭГ улучшают очищение толстой кишки или переносимость пациентом и, следовательно, не являются необходимыми (степень IIB).

  6. NaP - водный препарат NaP для толстой кишки является равной альтернативой растворам PEG, за исключением педиатрических и пожилых пациентов, пациентов с непроходимостью кишечника и другими структурными кишечными расстройствами, нарушением моторики кишечника, почечной недостаточностью, застойной сердечной недостаточностью или печеночной недостаточностью ( Оценка IA).Дозировка водного NaP должна составлять 45 мл в разделенных дозах с интервалом от 10 до 12 часов, одна из доз должна быть принята утром в день процедуры (степень IIB). В настоящее время предпочтительной формой NaP является водный NaP (степень IIB). Помимо анекдотических сообщений, добавление добавок к стандартному режиму NaP не продемонстрировало какого-либо значительного воздействия на очищающие препараты для толстой кишки. Растворы углеводов и электролитов, такие как E-Lyte, могут улучшить безопасность и переносимость.

У пациентов с возможным ВЗК препараты NaP могут вызывать аномалии слизистых оболочек, имитирующие болезнь Крона [5,7].Однако эта проблема встречается редко и может не помешать использованию NaP. Это предостережение является наиболее важным при первоначальной колоноскопической оценке пациентов с симптомами, подозрительными на колит.

Можно сделать вывод, что подготовка кишечника безопасна для пациентов с ЯК и ее следует избегать в острой фазе.

4. Макроскопические характеристики язвенного колита

Макроскопической характеристикой ЯК является симметричное и непрерывное воспаление, которое начинается в прямой кишке и распространяется в проксимальном направлении без перерыва в течение всего периода болезни.Если этот аспект присутствует, его легко увидеть при колоноскопии.

На рисунке 1 показаны начальные эндоскопические признаки ЯК:

  1. Уменьшение или потеря нормального сосудистого рисунка.

  2. Утрата или искажение сосудистых маркировок и рельефа, и, во многих случаях, этот аспект может быть единственным эндоскопическим изменением у пациентов с ЯК в его спокойной фазе

  3. Эритема и отек слизистой оболочки

Рисунок 1.

Рыхлость слизистой оболочки, потеря сосудистого рисунка, эйтема и отек

По мере прогрессирования заболевания рисунок слизистой оболочки изменяется, становится чрезвычайно рыхлым и становится зернистым.Затем заболевание переходит в наиболее тяжелую фазу, когда слизистая оболочка покрывается желтоватым, а иногда и слизисто-гнойным экссудатом с сильным изъязвлением прилегающей слизистой оболочки. (РИСУНОК 2) Такая картина экльцерации и изъязвления в основном характеризуется серпигинозным, линейным, точечным или кольцевидным аспектом или даже ассоциацией таких аспектов. Что касается размера, они могут варьироваться от миллиметров до сантиметров, а иногда могут быть глубокими, в зависимости от фазы и интенсивности воспаления.

Рисунок 2.

Слизистая оболочка толстой кишки с сильными изъязвлениями, покрытая желтоватым и слизисто-гнойным экссудатом

В активной и острой фазе болезни простое прикосновение к этим поражениям инструментом может вызвать кровотечение из-за рыхлости слизистой оболочки. Еще один важный аспект заключается в том, что сильный и диффузный отек может привести к сужению просвета. Дифференциальный диагноз ставится по аденоматозным полипам, дифференцировать которые можно только под микроскопом. Другой важный дифференциальный диагноз ставится с помощью CD.Эндоскопические признаки колита Крона включают: пропускающие поражения (патологическое воспаление, прилегающее к нормальной слизистой оболочке), щадящие ректальные, афтозные язвы и брусчатку слизистой оболочки из-за наличия глубоких линейных язв.

Процесс воспаления / рубцевания может привести к появлению псевдополипных изображений, которые на самом деле представляют собой здоровые участки слизистой оболочки среди участков интенсивного воспалительного процесса. (РИСУНОК 3) Их можно охарактеризовать с помощью эндоскопии с небольшими, яркими и мягкими поражениями, которые могут развиться до больших поражений на ножке или сидячих местах.Кроме того, они могут быть обнаружены как в острой, так и в хронической фазах заболевания и в значительной степени указывают на ЯК, показывая вид булыжников как при колоноскопии, так и при непрозрачной клизме.

Другие эндоскопические аспекты, которые могут быть видны у пациентов с хронической формой заболевания:

  1. Утрата нормального хастрационного образа

  2. Утрата нормальной архитектуры толстой кишки с гипертрофией мышц

  3. Укорочение толстой кишки

  4. Уменьшение диаметра просвета

  5. Стеноз.В этом случае дифференциальный диагноз ставится от рака.

В связи с этим были разработаны некоторые шкалы эндоскопической активности ЯК с целью классификации и количественной оценки такой воспалительной активности в слизистой оболочке толстой кишки. Примечательна шкала, предложенная и используемая клиникой Мэйо.

Таблица 2.

Оценка Мейо для язвенного колита. * от: Cima RR, Pemberton JH. Медикаментозное и хирургическое лечение хронического язвенного колита. Arch Surg. 2005; 140 (3): 300-10

Рисунок 3.

Псевдополипы и заживление слизистой оболочки толстой кишки после лечения инфликсимабом

5. Гистология

Гистологический анализ биопсии имеет следующие цели: подтвердить диагноз ЯК, оценить воспалительную реакцию и, в-третьих, подтвердить наличие дисплазии или рака.

Необходим ранний и точный диагноз. Важно различать ВЗК и острый самоограничивающийся колит, а также проводить дифференциальный диагноз между ЯК и БК. Гистопатологический диагноз ЯК, следовательно, должен быть основан на различении гистологических признаков, которые достаточно воспроизводимы и подходят для рутинно обрабатываемых биоптатов.

В случаях, когда клиническая картина неясна, гистоморфологический анализ часто играет ключевую роль в определении диагноза и, следовательно, в лечении. Напротив, анализ биопсии может быть неопределенным, и поэтому клиническое прогрессирование болезни должно определять его лечение.

За последние несколько десятилетий в лечении и ведении ВЗК произошли большие изменения в связи с введением биологических агентов в его терапевтический арсенал. Таким образом, заживление слизистой оболочки является одной из задач клинических испытаний и повседневной клинической практики.РИСУНОК 3 По этой причине колоноскопия играет важную роль в наблюдении за этими пациентами, обеспечивая прямую визуализацию слизистой оболочки, а также удаление фрагментов для гистологического анализа. [11-19]

Рис. 4.

Микрофотография образца колэктомии (панколит): мы наблюдаем искажение архитектуры крипт, воспаление крипт (криптит) и абсцесс крипты (стрелка) Предоставлено профессором доктором Маркусом М. Мацушита , профессор отделения патологии Университетской больницы - ABHU, Медицинская школа Университета Марилии, Сан-Паулу, Бразилия.www.unimar.br

6. Наблюдение за дисплазией и колоректальным раком (CRC)

Дисплазия считается лучшим маркером риска рака при ЯК. Клиническое лечение зависит от эндоскопической и гистологической идентификации дисплазии в образцах биопсии слизистой оболочки толстой кишки патологами, имеющими особый опыт в области желудочно-кишечных расстройств. Дисплазию можно разделить на две группы: дисплазия низкой степени (LGD) и дисплазия высокой степени (HGD), не все пациенты с LGD будут прогрессировать через обнаруживаемую HGD.Пациенты с HGD имеют более высокий риск прогрессирования до колоректального рака. [19]

Рубин и его коллеги из Сиэтла показали, что среди группы образцов колэктомии, полученных от пациентов с ЯК, 33 биопсии за одно исследование были числом ненаправленных биопсий, необходимых для исключения дисплазии с достоверностью 90%. [19] Сообщается, что от 80% до 90% пациентов с ЯК с раком имеют дисплазию при анализе образца колэктомии. Однако колоректальный рак может развиться у пациентов, не страдающих дисплазией в анамнезе.[14-15,19]

В метаанализе 116 опубликованных исследований Иден и его коллеги обнаружили, что общая распространенность CRC у любого пациента с ЯК составляет 3,7%, а у пациентов с панколитом увеличивается до 5,4%. [18] Совокупный риск КРР у любого пациента с ЯК составляет 2% через 10 лет, 8% через 20 лет и 18% через 30 лет. Увеличение продолжительности заболевания является одним из наиболее важных факторов риска развития рака при ЯК, который является значительным после 9 лет болезни и увеличивается в последующие годы.[13-19] Распространение болезни также является фактором риска рака. Большинство раковых заболеваний возникает у пациентов при поражении всей толстой кишки (панколит). Пациенты с ЯК за пределами дистального отдела сигмовидной кишки и прямой кишки имеют повышенный риск КРР, и риск является промежуточным у пациентов с левосторонним заболеванием и ниже у пациентов с проктитом. [14-19]

Недавно мы опубликовали бразильский консенсус в отношении управления ВБК. При поддержке доказательной медицины мы рекомендуем проводить скрининг с помощью колоноскопии каждые 3 года во 2-м десятилетии, каждые 2 года в 3-м десятилетии и ежегодно в 4-м десятилетии болезни вместе с биопсиями из 4 квадрантов невоспаленных слизистая оболочка через каждые 10 см толстой кишки, по всей толстой кишке в сочетании с биопсией подозрительных участков.[14]

7. Хромоэндоскопия

Из-за ограничений того, что можно увидеть с помощью традиционных колоноскопов, излучающих белый свет, были исследованы дополнительные методы наблюдения за колитами и спорадическими полипами, которые могут позволить эндоскопистам лучше визуализировать колоректальный тракт. слизистая оболочка. Была продемонстрирована более высокая диагностическая точность для диагностики дисплазии в биопсиях, нацеленных на хромоэндоскопию, по сравнению с биопсиями, полученными с помощью стандартной колоноскопии.[17] Хромоколоноскопия с биопсией подозреваемого участка является действенной альтернативой множественной биопсии. [14] Существует более сильная корреляция между эндоскопической оценкой воспаления толстой кишки и гистопатологическими данными. В этом сценарии хромоэндоскопия позволяет дифференцировать неопухолевые и неопластические поражения с чувствительностью и специфичностью 93%.

Стало очевидным, что добавление дополнительной техники позволит нам идентифицировать больше пациентов с дисплазией. Однако, к сожалению, нет продольных данных, показывающих, что хромоэндоскопия на самом деле снижает либо частоту дисплазии при последующей колоноскопии, либо заболеваемость или смертность от рака.С другой стороны, если этот метод станет недорогим, безопасным и относительно простым в применении, он должен сыграть важную роль в наблюдении за дисплазией и раком у пациентов с ЯК.

8. Узкополосная визуализация (NBI)

Узкополосная визуализация (NBI) и многодиапазонная визуализация (MBI) * - это методы эндоскопической визуализации в реальном времени по требованию, разработанные для улучшения визуализации сосудистой сети и текстуры поверхности слизистой, чтобы улучшить характеристики тканей, дифференциацию и диагностику.[17] NBI и MBI были разработаны как альтернатива хромоэндоскопии. Эти методы могут позволить усиление контраста поверхностных структур тканей, что помогает в эндоскопической диагностике. Напротив, ни NBI, ни MBI широко не изучались как хромоэндоскопия. [17]

В литературе сообщается, что при язвенном колите роль NBI не так многообещающа, как при других сценариях. [8-10] С другой стороны, в неконтролируемом исследовании, в котором участвовали 46 пациентов с язвенным колитом, относительная частота дисплазии была выше в областях извилистого рисунка (8%), чем в областях с сотовидным или ворсинчатым рисунком (0%). .4%), что видно под NBI с увеличением. Извилистый рисунок, определенный NBI, может быть ключом к идентификации дисплазии во время наблюдения за ЯК. [9-16]

.

Основные результаты эндоскопии - нормальные и патологические результаты

1. Введение

Появление ретроградной колоноскопии в июне 1969 года произвело революцию в области гастроэнтерологии [1]. С тех пор он превратился в золотой стандарт колоректальной визуализации [2, 3].

По мере того, как технологии продолжают развиваться, расширяются диагностические и терапевтические возможности колоноскопии. Таким образом, клиническому эндоскописту становится абсолютно необходимо провести тщательную колоноскопическую оценку и быть в курсе нормальных и патологических результатов по мере увеличения показаний к колоноскопии.Здесь мы подробно описываем нормальные и патологические результаты эндоскопии при различных болезненных состояниях, с которыми часто сталкивается клинический эндоскопист, включая полипы толстой кишки, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), а также инфекционные и неинфекционные колиты. Кроме того, мы рассматриваем диагностическую и терапевтическую роль колоноскопии в оценке острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.

2. Полипы и потенциальное развитие колоректального рака

Колоректальный рак является третьим по распространенности раком среди мужчин и женщин и третьей ведущей причиной смерти от рака в Соединенных Штатах [4].По оценкам, в 2014 году у 71 830 мужчин и 65 000 женщин был диагностирован колоректальный рак, в результате чего умерло около 50 000 человек (26 270 мужчин и 24 040 женщин). Во всем мире колоректальный рак является четвертой ведущей причиной смерти от рака, на которую в 2012 году пришлось около 700 000 смертей [5]. Подавляющее большинство колоректального рака возникает из-за доброкачественных полипов, возникающих из слоя слизистой оболочки. Winawer et al. были одними из первых, кто продемонстрировал, что колоректальные аденомы могут прогрессировать до колоректальной аденокарциномы, тем самым подчеркнув важность колоноскопической полипэктомии в профилактике колоректального рака [6].Последующие долгосрочные данные подтвердили важность колоноскопии и колоноскопической полипэктомии в предотвращении смертей, связанных с колоректальным раком [7]. На сегодняшний день колоноскопия остается краеугольным камнем в профилактике колоректального рака. К сожалению, сообщалось, что «процент пропусков» колоноскопии при колоректальном раке и аденомах размером более 1 см достигает 6% [8] и 17% [9, 10] соответственно.

Аденомы и гамартоматозные полипы, более подробно обсуждаемые ниже, представляют собой полипы, которые несут в себе злокачественный потенциал.Они ленивы по своей природе, обычно медленно растут в течение десяти или более лет. Существует прямая корреляция между размером аденомы и риском ее развития в будущем передовых аденом или карциномы, причем исследования показывают, что этот риск достигает 7,7% [11], 15,9% [11] и 19,3% [12], для аденом <5 мм, 5–20 мм и> 20 мм соответственно.

Хромосомная нестабильность и общие точечные мутации, встречающиеся в генах-супрессорах опухолей, связанных с колоректальным раком (например, APC, P53), или генах промоторов опухолей (например,g., K-Ras) спроектировали прогрессию от доброкачественных полипов к колоректальному раку. На рисунке 1 изображены ключевые точечные мутации и их влияние на морфологические изменения доброкачественного полипа в колоректальный рак. Однако существует значительная генетическая и эпигенетическая гетерогенность, приводящая к различным путям туморогенеза [13]. Луо и др. стремились оценить влияние этих изменений на прогрессирование колоректального рака путем проведения полногеномных исследований на основе массива и всестороннего анализа данных аберрантно метилированных локусов в нормальной ткани толстой кишки (n = 41), аденомах толстой кишки (n = 42) и колоректальный рак (n = 64) [14].Они определили три класса рака и два класса аденом, высокочастотное метилирование и низкочастотное метилирование на основе их паттернов метилирования ДНК. Мутант K-Ras был обнаружен в подгруппе высокочастотных метилированных аденом. Кроме того, они обнаружили, что сигнатуры метилирования аденом с высокочастотным метилированием похожи на сигнатуры рака с низким или промежуточным уровнем метилирования, а аденомы с низкочастотным метилированием имеют сигнатуры метилирования, аналогичные сигнатурам нормальной ткани толстой кишки.Эти данные продемонстрировали, что изменения в метилировании ДНК в масштабе генома происходят на ранних стадиях прогрессирования аденом в колоректальный рак, а также наличие гетерогенности онкогенеза даже на стадии аденомы этого процесса.

Рисунок 1.

Ключевые точечные мутации и их влияние на морфологические изменения доброкачественного полипа в колоректальный рак.

3. Полипы и псевдополипы

В 2003 году возникла Парижская эндоскопическая классификация для описания морфологии полипов [15], которая потенциально может помочь эндоскописту раскрыть потенциал злокачественности [16–18].На рис. 2 представлен схематический обзор Парижской эндоскопической классификации, а на рис. 3 - эндоскопическое изображение различной морфологии полипов при традиционной колоноскопии в белом свете. Недавнее исследование van Doom et al. оценили соглашение между наблюдателями по Парижской эндоскопической классификации среди семи экспертов-эндоскопистов [19]. Семь экспертов-эндоскопистов оценили 85 эндоскопических видеоклипов с изображением полипов. После этого они прошли цифровой обучающий модуль, а затем снова оценили те же 85 полипов.Рассчитанная каппа Флайсса, равная 0,42, и среднее попарное согласие 67% предполагают умеренное согласие между наблюдателями среди семи экспертов. Кроме того, доля поражений, помеченных как «плоские», колебалась в пределах 13–40% (p <0,001). Согласие между наблюдателями существенно не изменилось после цифрового обучающего модуля, что привело исследователей к выводу, что существует лишь умеренное согласие между наблюдателями среди экспертов по этой системе классификации, и что использование этой системы классификации в повседневной практике сомнительно и не подходит для сравнительных исследований эндоскопистов. .Таким образом, необходимость в упрощенной системе классификации необходима, чтобы лучше помочь клиническому эндоскописту.

Рис. 2.

Парижская классификация, основанная на внешнем виде полипов.

Рис. 3.

Эндоскопические изображения полипов различной морфологии при традиционной колоноскопии в белом свете: (A) полип на ножке, (B) полип седалищный, (C) плоский полип.

В дополнение к традиционной колоноскопии в белом свете, несколько исследований продемонстрировали полезность узкополосной визуализации (NBI) для выявления аденомы [20–23].При NBI аденомы, по-видимому, имеют более толстый и больший объем микрососудов по сравнению с нормальной слизистой оболочкой и гиперпластическими полипами, что приводит к отчетливому рисунку ямок, который может повысить диагностическую ценность [23]. В этом разделе будут рассмотрены морфология и гистология, потенциал злокачественности, а также будут представлены эндоскопические и патологические изображения различных подтипов полипов.

3.1. Аденомы

Аденоматозные полипы по определению диспластичны и, следовательно, несут в себе злокачественный потенциал. Их также можно охарактеризовать как развитую аденому, синхронную аденому или метахронную аденому.Продвинутая аденома определяется как аденома с дисплазией высокой степени, аденома размером> 10 мм, аденома со значительными ворсинчатыми компонентами (> 25%) или аденома с признаками инвазивной карциномы [24]. Синхронные аденомы - это полипы, которые диагностируются одновременно с индексным колоректальным раком, а метахранозные аденомы - это полипы, диагностированные как минимум за шесть месяцев до или после диагностики индексного колоректального рака [25]. Диагностика синхронных и метахранозных аденом имеет первостепенное значение, поскольку потенциально может идентифицировать людей с риском наследственных заболеваний, что влияет на терапевтическое вмешательство и интервалы между скринингом родственников [26].

3.1.1. Тубулярные, ворсинчатые и тубуловиллезные аденомы

Аденомы характеризуются как тубулярные, ворсинчатые или тубуловиллезные (их смесь) в зависимости от их железистой структуры. Тубулярные аденомы, которые составляют подавляющее большинство аденом толстой кишки, характеризуются сетью ветвящегося аденоматозного эпителия и канальцевым компонентом, составляющим> 75% [16]. На рисунке 4 изображено гистологическое изображение канальцевой аденомы на фоне нормальной ткани толстой кишки. Ворсинчатые аденомы, составляющие до 15% аденом, характеризуются длинными железами, которые простираются прямо вниз к центру полипа от его поверхности с ворсинчатым компонентом> 75% [16].На рисунке 5 показано гистологическое изображение ворсинчатой ​​аденомы на фоне нормальной ткани толстой кишки. Наконец, тубуловиллезные аденомы, на которые приходится до 15% аденом, представляют собой смесь двух предыдущих аденом с ворсинчатым компонентом от 26 до 75%. На рисунке 6 показано гистологическое изображение тубуловиллярной аденомы на фоне нормальной ткани толстой кишки.

Рисунок 4.

Гистологическое изображение канальцевой аденомы на фоне нормальной ткани толстой кишки.

Рисунок 5.

Гистологическое изображение ворсинчатой ​​аденомы на фоне нормальной ткани толстой кишки.

Рисунок 6.

Гистологическое изображение тубуловиллярной аденомы на фоне нормальной ткани толстой кишки.

Путь фенотипа метилирования островков CpG (CIMP) состоит из метилированных промоторных областей множества предполагаемых генов-супрессоров опухолей, встречающихся при колоректальном раке, а также в аденоматозных полипах [27]. Какар и др. исследовали ворсинчатые / тубуловиллярные аденомы (n = 32) и канальцевые аденомы (n = 30) на предмет мутаций BRAF / K-Ras и CIMP-статуса (характеризуемого метилированием трех или более локусов в hMLh2, p16, HIC1, RASSF2, MGMT , MINT1 и MINT31) [28].Они обнаружили, что 44% ворсинчатых / тубуловиллярных клеток являются CIMP-положительными по сравнению с 27% тубулярных аденом (p = 0,08). Кроме того, ворсинчатые / канальцевидные аденомы продемонстрировали значительно более высокие показатели метилирования при MGMT (87% против 37%; p <0,01) и RASSF2 (94% против 70%; p = 0,02) по сравнению с канальцевыми аденомами. Наконец, CIMP-положительные аденомы коррелировали с увеличением размера, правосторонним расположением и увеличением ворсинчатого компонента в ворсинчатых / тубуловиллярных аденомах. Это привело авторов к заключению, что статус CIMP является показателем размера, местоположения и злокачественного потенциала, и что метилирование MGMT и RASSF2 увеличивается по мере того, как аденомы прогрессируют от канальцевых аденом к ворсинчатым / трубчато-язычковым аденомам.

3.1.2. Сидячие зубчатые аденомы, традиционные зубчатые аденомы и гиперпластические полипы

Зубчатые поражения составляют примерно 30% колоректального рака, возникающего через путь зубчатой ​​неоплазии, характеризующийся широко распространенным метилированием ДНК и мутациями BRAF [29]. Гистологически они классифицируются как зубчатые аденомы / полипы на сидячих местах (SSA / Ps), традиционные зубчатые аденомы (TSA) или гиперпластические полипы, при этом только SSA / Ps и TSA обладают злокачественным потенциалом [30].SSA / P обычно лишены классической дисплазии, однако те, которые демонстрируют очаги классической гистологической дисплазии и молекулярные профили, демонстрирующие метилирование генов репарации ДНК (например, MLH-1), считаются предшественниками спорадических нестабильных микросателлитных (MSI-H) раковых заболеваний. . SSA / Ps также обнаруживают активацию онкогена BRAF , особенность, наблюдаемую при многих спорадических формах рака MSI-H [31]. На рисунке 7 изображены два потенциальных молекулярных пути зубчатой ​​неоплазии.

Рисунок 7.

Возможные молекулярные пути зубчатой ​​неоплазии.

SSA / Ps имеют тенденцию быть более заметными в проксимальном отделе толстой кишки [32] по сравнению с TSA [33] и гиперпластическими полипами [34], которые, как правило, более выражены в ректосигмоиде. Таким образом, экспертные рекомендации состоят в том, чтобы полностью удалить все зазубренные поражения проксимальнее сигмовидной кишки и все зазубренные поражения в ректосигмоиде размером> 5 мм [30]. Их может быть труднее обнаружить, чем обычные аденоматозные полипы, в частности SSA / P, поскольку они с большей вероятностью представляют собой плоские поражения, и поэтому недавние исследования рекомендовали более длительное время отмены, чтобы увеличить частоту обнаружения зазубренных поражений [35, 36] .

Зубчатые поражения имеют отчетливый эндоскопический вид, хотя часто и очень тонкие. Ретроспективный анализ эндоскопических видеоклипов высокого разрешения, проведенный Tadepalli et al. проанализировали грубые морфологические характеристики 158 SSP [37]. Они обнаружили, что наиболее распространенными визуальными дескрипторами являются наличие слизистой оболочки (которая может быть желтой или зеленой в белом свете и красной под NBI) (63,9%), ободок мусора или пузырьков (51,9%), изменение контура складка (37,3%) и прерывание основного сосудистого рисунка (32%).На рисунке 8 изображен SSP при традиционной колоноскопии в белом свете с поверхностной слизистой оболочкой, ее внешний вид под NBI и гистологическое изображение.

Рис. 8.

A) Сессионный зубчатый полип со слизистой оболочкой при колоноскопии в белом свете. (B) Седельный зубчатый полип под NBI. (C) Гистология зубчатого полипа на сидячем месте, демонстрирующая расширенную пролиферативную зону крипт, преувеличенную архитектуру в области крипт с расширением базилярной крипты, перевернутые крипты и преобладание крипт с минимальным созреванием клеток.

Гиперпластические полипы - наиболее распространенные полипы толстой кишки, не являющиеся опухолями; тем не менее, они часто совершенно неотличимы от аденоматозных полипов. Гистологически гиперпластические полипы напоминают нормальную ткань толстой кишки, за исключением пролиферации в базальной части крипты и характерного рисунка «зуба пилы» вдоль оси крипты [38]. Взаимосвязь между крошечными гиперпластическими полипами в левой ободочной кишке и проксимальной неоплазией долгое время была предметом дискуссий в исследованиях, дающих смешанные результаты [39–42].Гиперпластические полипы, обнаруженные проксимальнее левой ободочной кишки, неизменно демонстрируют потенциальную злокачественность и их следует удалять [39, 43].

3.2. Гамартоматозные полипы

Гамартоматозные полипы - это полипы, которые могут сильно напоминать нормальную ткань толстой кишки, но гистологически представляют собой смесь беспорядочно растущих тканей. Гистологически они содержат заполненные слизистыми железами, ретенционные кисты, обильную соединительную ткань и / или хроническую эозинофильную инфильтрацию [44]. Традиционно их классифицируют как неопухолевые, но несколько ассоциированных синдромов полипоза (например,g., ювенильный полипоз кишечной палочки, синдром Пейтца-Егера, синдром Кронхайт-Канады и синдром Каудена) действительно имеют предрасположенность к колоректальному раку и другим злокачественным новообразованиям желудочно-кишечного тракта.

Ювенильные полипы представляют собой тип гамартоматозных полипов, характеризующихся расширенными кистозными железами, а не повышенным количеством эпителиальных клеток [44]. Их можно найти в любом возрасте, но, как следует из названия, чаще диагностируются в детстве. Их обычно удаляют из-за склонности к кровотечению.Полипы Пейтца-Егера представляют собой тип гамартоматозного полипа, характеризующийся железистым эпителием, поддерживаемым гладкомышечными клетками, прилегающими к слизистой мышечной ткани. На рис. 9 показан эндоскопический вид гамартоматозного полипа и гистологический вид полипа Пейтца-Йегера.

Рис. 9.

Эндоскопический вид гамартоматозного полипа и гистологический вид полипа Пейтца-Йегера.

3.3. Воспалительные псевдополипы

Воспалительные полипы, обычно наблюдаемые при ВЗК, указывают на регенеративную и / или заживляющую фазы изъязвления слизистой оболочки и не обладают злокачественным потенциалом.Они образуются из отдельных островков остаточной неповрежденной слизистой оболочки толстой кишки, которые возникают в результате изъязвления и регенерации тканей, присущих течению заболевания [45]. Разбросанные по колитической области толстой кишки, они часто многочисленны, нитевидные и могут быть достаточно большими, чтобы охватить просвет, что приводит к инвагинации или непроходимости просвета [45, 46]. Клинический эндоскопист должен быть осведомлен о кластерах локализованного гигантского псевдополипоза, поскольку они могут быть связаны с скрытой дисплазией [47].Гистологически воспалительные псевдополипы характеризуются воспалением собственной пластинки и деформированным эпителием толстой кишки [48]. Также могут присутствовать поверхностные эрозии, застойные явления, кровотечения и / или абсцессы крипт [48]. На рис. 10 показан эндоскопический и гистологический вид воспалительного псевдополипа.

Рис. 10.

Эндоскопический и гистологический вид воспалительного псевдополипа.

4. Колит

4.1. Воспалительное заболевание кишечника

У пациентов с клиническими проявлениями, указывающими на ВЗК, колоноскопия с илеоскопией может использоваться для постановки первоначального диагноза, поскольку она позволяет провести прямую визуализацию и биопсию слизистой оболочки прямой кишки, толстой кишки и терминальной части подвздошной кишки [49].Кроме того, он может оценивать активность заболевания и контролировать терапевтический ответ, обеспечивать наблюдение за дисплазией или неоплазией и, наконец, обеспечивать терапевтическое вмешательство, такое как расширение стриктуры [49] или закрытие свищей и несостоятельность анастомоза [50].

Использование эндоскопического внешнего вида для отличия ВЗК от других колитов, не связанных с ВЗК, ограничено [51], поскольку существует ряд «имитаторов ВЗК», включая, помимо прочего, туберкулез толстой кишки [52], болезнь Бехчета [53] и сегментарную болезнь кишечника. колит, связанный с дивертикулярной болезнью [54].Помимо туберкулеза, существуют хозяева других инфекционных колитов, которые также могут эндоскопически имитировать ВЗК [51, 55]. В таблице 1 представлено эндоскопическое описание различных инфекционных колитов. После исключения этих других этиологий колоноскопия часто может пролить свет на различение болезни Крона (БК) от язвенного колита (ЯК), что важно для лечения болезни. Данные, собранные с помощью индексной колоноскопии, имеют первостепенное значение, поскольку после начала терапии ВЗК отличительные особенности БК от ЯК могут быть скрыты [56, 57].

, трансмиссионная инфекция N 50 Yersinia
Инфекционный Этиология + Эндоскопическое Внешний вид +
Apergillus геморрагического изъязвления
Кампилобактер Толстокишечная эритема и изъязвление
хламидии Перианальные абсцессы, язвы и свищи
C. difficile Псевдомембраны и колит средней степени тяжести, преимущественно левосторонний
Цитомегаловирус Шалят 9011 9011 (как правило) с изъязвлением Entamoeba Острый колит с изъязвлением
E.coli 0157: H7 Колит средней степени тяжести
Герпес Проктит с изъязвлением, также может быть поражение перианальной области.
Histoplasma Колит средней степени тяжести, преимущественно правосторонний
Klebsiella Геморрагический колит

Проктит с изъязвлением, также может быть поражение перианальной области
Salmonella Рыхлая слизистая оболочка, часто присутствуют кровоизлияния в подвздошной и толстой кишке
Шистосома часто может быть обширной шистосомой присутствует
Shigella Интенсивная пятнистая эритема толстой кишки, которая также может включать подвздошную кишку
Treponema Проктит с изъязвлением, также может быть поражение перианальной области
Пятнистый колит с язвой подвздошной кишки (аптоид)

Таблица 1.

Эндоскопическое описание различных инфекционных колитов [54].

4.1.1. Эндоскопические особенности ЯК и системы оценки Мэйо

Эндоскопически классический ЯК начинается в прямой кишке и прогрессирует проксимально, иногда до подвздошно-слепочного клапана, по окружности и прилеганию с диффузным и непрерывным воспалением [58]. Эндоскопические признаки, указывающие на ЯК, включают эритему, отек, приводящий к потере обычной сосудистой структуры, зернистость слизистой оболочки, повышенную рыхлость и небольшие поверхностные эрозии и язвы, окруженные диффузным воспалением [59].Эти классические визуальные признаки используются для эндоскопической оценки степени заболевания. Система оценки Мэйо была разработана для того, чтобы обеспечить объективную оценку эндоскопической степени заболевания. Lemmens et al. стремились оценить корреляцию между эндоскопией и гистологией с использованием системы оценки Mayo [60]. Это ретроспективное исследование включало 236 наборов биопсии у 131 пациента с известным ЯК. Эндоскопия была проведена специалистами IBD и оценена с использованием системы оценки Мэйо.Образцы биопсии были проанализированы опытными патологами желудочно-кишечного тракта с использованием гистологических систем оценки Гебоэса и Райли. Они обнаружили, что при обоих крайних состояниях, неактивном и сильно активном заболевании, была очень высокая степень согласованности. Однако для легкого заболевания имелись важные различия, так как гистологическое исследование, по-видимому, выявило более тяжелое заболевание, чем предполагалось эндоскопически, что подчеркивает необходимость комбинированной гистологической и эндоскопической системы балльной оценки при оценке активности заболевания.На рисунке 11 показан классический вид ЯК при эндоскопии по отношению к системе оценки Мэйо.

Рис. 11.

Классический эндоскопический вид ЯК по отношению к системе оценки Мэйо.

4.1.2. Эндоскопические особенности БК и простой эндоскопический балл для БК (SES-CD)

Воспаление при БК может охватывать весь желудочно-кишечный тракт, почти в 55% случаев поражаются терминальные части подвздошной и толстой кишки, в 40% - исключительно подвздошная кишка и 25%. вовлекает только толстую кишку [61].Поражение прямой кишки встречается у 50% пациентов с БК [62]. Следует отметить, что хотя вовлечение терминальной части подвздошной кишки с большой вероятностью указывает на БК, оно также может возникать у пациентов с ЯК, особенно панколитическим ЯК, в результате «обратной промывки» содержимого слепой кишки или «обратного илеита» [63, 64]. Точный патогенез «обратного илеита» остается малоизученным, однако считается, что у пациентов с панколитическим ЯК терминальная часть подвздошной кишки воспаляется в результате хронического воздействия содержимого слепой кишки.

Эндоскопически классический CD проявляется как «пропускающие поражения» или области воспаления, расположенные между островками нормальной слизистой оболочки, внешний вид поверхности слизистой оболочки «булыжником» из-за воспаления и отека подслизистой оболочки, а также глубокие продольные полициклические язвы [55]. В 2004 г. был разработан SES-CD, чтобы обеспечить объективную оценку эндоскопической степени заболевания [65]. На сегодняшний день отсутствуют проспективные данные, оценивающие полезность SES-CD в прогнозировании клинической ремиссии без кортикостероидов и долгосрочного прогрессирования заболевания [66, 67].На рисунке 12 изображен классический эндоскопический вид CD, а также SES-CD. В таблице 2 показаны основные эндоскопические различия между ЯК и БК.

Рис. 12.

Классический эндоскопический вид CD, а также SES-CD.

√6 √9 √op 901 19
Эндоскопические особенности Язвенный колит Болезнь Крона
Внешний вид12104 90√11 90√11 90√11 90√11 90√11 90√12 x √√
Глубокие язвы x √√√
Эритема √√√ √9 √
Язвы подвздошной кишки x √√√
Утрата сосудистого узора √√√ √√√
Пятнистое воспаление x √√√
Вовлечение прямой кишки √√√√ √√

Таблица 2.

Ключевые эндоскопические различия между ЯК и БК [54].

4.2. Микроскопический (лимфоцитарный и коллагеновый) и эозинофильный колит

Хотя микроскопический колит по определению является гистологическим диагнозом, новые данные свидетельствуют о том, что он не всегда может проявляться при нормальных эндоскопических результатах [68–72]. Микроскопический колит подразделяется на лимфоцитарный колит и коллагенозный колит в зависимости от наличия преобладающей лимфоцитарной инфильтрации или отложения коллагена соответственно [73].Было несколько макроскопических поражений, связанных с коллагеновым колитом, включая продольные язвы [69,70], гиперваскуляризацию [71], потерю нормальной васкуляризации [72] и экссудативное кровотечение [73]. Ретроспективное исследование Park et al. стремились исследовать макроскопические поражения, видимые при эндоскопии у 14 пациентов с диагностированным лимфоцитарным колитом [68]. Пациенты с более тяжелой диареей демонстрировали макроскопические поражения при колоноскопии, которые включали гиперваскуляризацию и экссудативное кровотечение, что привело к заключению, что лимфоцитарный колит не всегда может проявляться при нормальной эндоскопической слизистой оболочке.На рисунке 13 изображен лимфоцитарный колит, связанный с гиперваскулярной слизистой оболочкой и экссудативным кровотечением.

Рисунок 13.

Гиперсосудистая слизистая оболочка и экссудативное кровотечение, связанное с лимфоцитарным колитом.

Эозинофильные расстройства могут охватывать весь желудочно-кишечный тракт, включая пищевод (эозинофильный эзофагит), желудок и тонкий кишечник (эозинофильный гастроэнтерит) и толстую кишку (эозинофильный колит). Эозинофильный колит - наименее частое проявление первичных эозинофильных желудочно-кишечных расстройств; за последние четыре десятилетия было опубликовано лишь несколько сообщений [74].Вторичный эозинофильный колит может быть вызван несколькими состояниями, включая паразитарные инфекции (например, Strongyloides stercoralis [75], Enterobius vermicularis [76] и Trichuris trichiura [77]), вызванные лекарствами (например, клозапином [78]). , карбамазепин [79], рифампицин [80], нестероидные противовоспалительные препараты [81, 82], такролимиус [83] и золото [84]), аутоиммунные заболевания (например, склеродермия [85], дерматомиозит и др. полимиозит [86, 87] и васкулиты (напр.г., синдром Черга-Стросса [88]). Эндоскопические признаки, указывающие на эозинофильный колит, включают отечную слизистую оболочку с потерей нормального сосудистого рисунка, пятнистую эритему и поверхностные язвы [74].

4.3. Ишемический колит

Ишемический колит возникает в результате недостаточного кровоснабжения толстой кишки, обычно поражая тяжелобольных и пожилых людей [89]. Недавнее ретроспективное исследование Church et al. изучили роль неотложной прикроватной колоноскопии у пациентов в критическом состоянии [90].В это исследование был включен 41 пациент, всего было проведено 49 прикроватных колоноскопий с наиболее частым показанием для исключения ишемического колита (n = 25). Из этих 25 диагноз был подтвержден у 19, у 14 пациентов впоследствии было проведено хирургическое вмешательство, что привело авторов к выводу, что прикроватная колоноскопия полезна при диагностике острых заболеваний нижних отделов желудочно-кишечного тракта и потенциально может помочь в лечении пациентов в критическом состоянии. Существует несколько результатов эндоскопических исследований, которые могут помочь в диагностике ишемического колита, одним из которых является однополосный признак толстой кишки.Цукерман ретроспективно изучил 26 пациентов с эндоскопическими доказательствами однополосного признака толстой кишки и сравнил его с 58 последовательными пациентами без полоски [91]. У всех пациентов в когорте однополосной кишки была полоса длиной более 5 см, преимущественно в левой ободочной кишке (89%). Пациенты с однополосным признаком толстой кишки значительно чаще имели доказательства предшествующего ишемического события (62%) по сравнению с группой сравнения колита (7%). Гистологически пациенты с однополосным признаком толстой кишки имели микроскопические доказательства ишемического повреждения по сравнению с когортой колита (75% vs.13% соответственно; р <0,0001). Затем клиническое течение и исходы у 26 пациентов с однополосным признаком толстой кишки сравнивали с 22 пациентами с периферическим ишемическим колитом. Ни одному из пациентов с однополосным признаком толстой кишки не потребовалось хирургическое вмешательство по сравнению с 27% пациентов с кольцевым ишемическим колитом. Кроме того, уровень смертности был выше в группе периферического ишемического колита по сравнению с пациентами с однополосным признаком толстой кишки (41% vs.4% соответственно; р <0,05). Это привело авторов к выводу, что признак одной полосы толстой кишки может проявляться эндоскопически, как правило, при более легкой форме заболевания в клиническом спектре ишемического колита [91]. Другие эндоскопические проявления ишемического колита включают петехиальные кровотечения, отечную и ломкую слизистую оболочку, сегментарную эритему, рассеянные эрозии и продольные язвы [92]. Области «водоразделов» (например, изгиб селезенки и поперечная ободочная кишка) являются областями, наиболее уязвимыми для ишемии из-за того, что в них меньше всего коллатерального кровообращения.На рисунке 14 изображены различные эндоскопические проявления ишемического колита.

Рисунок 14.

Различные эндоскопические проявления ишемического колита.

4.4. Болезнь трансплантат против хозяина (GVHD)

Острая GVHD связана со значительной заболеваемостью и смертностью в первые 100 дней после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток-предшественников [93]. Острая РТПХ может иметь проявления со стороны ЖКТ (боль в животе, тошноту / рвоту и диарею), механическую желтуху или кожную сыпь.Гастроэнтерологи часто обращаются за консультацией к эндоскопическому исследованию, чтобы исключить GHVD, когда пациенты после трансплантации имеют желудочно-кишечные проявления без поражения печени или дерматологии. У большинства пациентов гибкая ректороманоскопия с ректальной биопсией позволяет провести гистологический диагноз РТПХ, и, следовательно, в колоноскопии нет необходимости [94, 95]. Эндоскопические признаки GVHD включают диффузный отек, гиперемию, пятнистые эрозии, рассеянные язвы, шелушение и активное кровотечение [96].

5.Оценка кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (LGIB)

Частота LGIB составляет примерно 20 случаев на 100 000 человек, при этом сопутствующая смертность от всех причин составляет 3,9% [97]. Три наиболее частых причины LGIB включают ангиоэктазии, дивертикулярное кровотечение и геморроидальное кровотечение [98]. Язвы толстой кишки, вторичные по отношению к лежащей в основе ВЗК или хроническому использованию НПВП, стеркоральной язве, поражению Дьелафоя или колоректальному варикозному расширению, являются менее распространенной этиологией LGIB. Кроме того, в дифференциацию следует включить источник из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, так как обнаружено, что более 15% пациентов с тяжелой гематохезией имеют источник из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [99].У гемодинамически стабильного пациента колоноскопия остается краеугольным камнем в диагностике LGIB. На рисунке 15 представлен алгоритм, предложенный Парехом и др. о роли колоноскопии в оценке гемодинамически стабильной LGIB [100].

Рисунок 15.

Алгоритм, предложенный Parekh et al. о роли колоноскопии в оценке гемодинамически стабильной LGIB [100].

Дивертикулез толстой кишки - это выпадение слизистой оболочки толстой кишки через ослабленные слои мышц в стенке толстой кишки.Заболеваемость дивертикулами увеличивается после 40 лет [101]. Осложнения дивертикула, которые сами по себе являются доброкачественными, включают дивертикулит, который представляет собой воспаление или инфекцию дивертикулов, и безболезненное кровотечение, которое может быть опасным для жизни. Поэтому эндоскописту важно проинформировать пациента о симптомах возможных осложнений дивертикулярной болезни.

Ангиоэктазии толстой кишки, ранее называвшиеся артериовенозными мальформациями или ангиодисплазиями, являются частым источником кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта [102].Их часто бывает трудно идентифицировать, если они не кровоточат. Рисунок 16 представляет собой пример дивертикулов толстой кишки и ангиоэктазии, видимых эндоскопически.

Рис. 16.

Дивертикулы толстой кишки и ангиоэктазия, видимые эндоскопически.

6. Геморрой и анальные трещины

Геморрой - это сосудистые структуры в анальном канале, которые действуют как подушки, помогающие контролировать стул [103]. Когда они набухают или воспаляются, внутренний геморрой (выше зубчатой ​​линии) может проявляться как безболезненное ректальное кровотечение.Наружный геморрой может вызвать боль при тромбировании или болезненное кровотечение, если изъязвление возникает из-за некроза под давлением [103]. Метки на коже могут свидетельствовать о ранее перенесенном тромбированном наружном геморрое.

Анальная трещина - это линейный разрыв или трещина в дистальном отделе анального канала. Часто это проявляется в виде болезненной дефекации. Первоначально он обычно затрагивает только эпителий и прогрессирует, охватывая всю толщину слизистой оболочки заднего прохода. Рисунок 17 представляет собой пример внутреннего геморроя, внешнего геморроя, кожной бирки и анальной трещины.

Рис. 17.

Внутренний геморрой, внешний геморрой, кожная бирка и анальная трещина.

7. Заключение

Колоноскопия важна для диагностики и лечения нескольких болезненных состояний. На сегодняшний день колоноскопия остается золотым стандартом в профилактике колоректального рака. Это краеугольный камень в диагностике и терапевтическом лечении ВЗК, особенно с учетом недавнего изменения парадигмы в терапевтическом лечении ВЗК, подчеркивающего важность эндоскопической ремиссии в дополнение к симптоматической ремиссии.Кроме того, тщательное колоноскопическое обследование может помочь в диагностике других колитов, не связанных с ВЗК. В остром периоде результаты колоноскопии имеют решающее значение не только для диагностики основной этиологии, но и для ведения терапевтического лечения. По мере развития технологий и расширения показаний к колоноскопии для клинического эндоскописта становится все более важным знать нормальные и патологические данные во время колоноскопии.

.

Колоноскопия - показания и противопоказания

2.1. Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта может проявляться в виде скрытых кровотечений, мелены, скудной перемежающейся гематохезии или тяжелой гематохезии [3]. Кровотечение из нижних отделов ЖКТ по ​​любой причине требует срочной или плановой колоноскопии. Пациентам со скрытым желудочно-кишечным кровотечением требуется колоноскопия для исключения злокачественной или аденоматозной этиологии. Пациентов, которые не подходят для колоноскопии, можно обследовать с помощью КТ-колонографии [4].У пациентов с меленой сначала выполняется эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта для выявления любых причин верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявляет источник кровотечения, проводится колоноскопия для выявления любого источника кровотечения. Периодическая скудная гематохезия может быть диагностирована с помощью аноскопии с / без ректороманоскопии для низколежащих поражений заднего прохода, прямой кишки и сигмовидной кишки у пациентов моложе 40 лет. Однако колоноскопия может потребоваться, если точный источник не может быть идентифицирован.С другой стороны, колоноскопия - это рекомендуемая процедура для пациентов с перемежающейся гематохезией, у которых есть один из следующих факторов риска: возраст> 50, семейный анамнез рака толстой кишки или другие тревожные симптомы, такие как потеря веса, анемия и изменение привычек кишечника. [5, 6]. В целом сообщалось, что колоноскопия дает более высокий результат, чем другие методы, такие как проктосигмоидоскопия, исследования бария с одним контрастом или комбинированная гибкая сигмоидоскопия и клизма с двойным контрастом для диагностики кровотечения из нижних отделов ЖКТ.В случае тяжелой гематохезии стабильность гемодинамики определяет диагностический и терапевтический подход [7-9]. У гемодинамически стабильных пациентов рекомендуется срочная (в течение 8–24 ч) колоноскопия [10–13]. У пациентов в критическом состоянии сначала показана верхняя эндоскопия, а затем колоноскопия после исключения верхних отделов желудочно-кишечного тракта как источника кровотечения [14]. Терапевтические показания к колоноскопии для лечения кровотечений из нижних отделов ЖКТ обсуждаются отдельно в этой главе.

Показания к колоноскопии:
1.Кровотечение из нижних отделов ЖКТ
2. Скрининг и наблюдение колоректальных полипов и рака:
a. Рак толстой кишки
б. Наблюдение после полипэктомии
c. Эпиднадзор после резекции колоректального рака
d. Воспалительные заболевания кишечника
3. Острая и хроническая диарея
4. Терапевтические показания к колоноскопии:
a. Иссечение и удаление высыпаний
b. Лечение кровотечений из нижних отделов ЖКТ
c. Декомпрессия толстой кишки
d.Расширение стеноза толстой кишки
e. Удаление инородного тела
5. Прочие показания:
a. Патологические рентгенологические исследования
b. Изолированная необъяснимая боль в животе
c. Хронический запор
d. Предоперационная и интраоперационная локализация поражений толстой кишки

Таблица 1.

Показания к колоноскопии

2.2. Скрининг и наблюдение колоректальных полипов и рака

2.2.1. Рак толстой кишки

Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения за 2012 год, колоректальный рак (CRC) занимает третье место среди наиболее распространенных видов рака у мужчин (746000 случаев, 10% от общего числа) и второе - у женщин (614000 случаев, 9.2% от общего количества) по всему миру. В 2014 году Американское онкологическое общество прогнозировало, что около 136 830 человек будет диагностирован колоректальный рак в Соединенных Штатах, и около 50 310 человек умрут от этого заболевания. Недавние исследования показывают снижение заболеваемости и смертности от CRC, что объясняется осознанием факторов риска и снижением их воздействия, эффектом раннего выявления и профилактики с помощью полипэктомии и улучшенным лечением [15]. Рекомендации по скринингу колоноскопии делятся на основе известного профиля факторов риска: 1) скрининг в популяции среднего риска и 2) скрининг пациентов с семейным анамнезом рака толстой кишки.

Для пациентов со средним риском текущие американские, европейские и азиатские руководящие принципы рекомендуют начинать скрининг CRC с колоноскопии в возрасте 50 лет, а затем каждые 10 лет независимо от пола. Однако Американский колледж гастроэнтерологии рекомендует начинать скрининговую колоноскопию у афроамериканцев в возрасте 45 лет [16, 17]. Опубликованных доказательств, подтверждающих эффективность колоноскопии в снижении смертности от CRC с помощью рутинной колоноскопии, недостаточно из-за отсутствия рандомизированных контролируемых исследований и ограниченного консенсуса в рекомендациях относительно целесообразности колоноскопии.Однако в нескольких исследованиях смоделировано и предсказано влияние скрининговой колоноскопии на заболеваемость и смертность от CRC с использованием различных переходных моделей у лиц гипотетического среднего риска в возрасте 50 лет. Эти исследования показали, что первоначальная скрининговая колоноскопия и повторная колоноскопия каждые 10 лет могут снизить частоту возникновения CRC на 58%, а снижение смертности от CRC составляет примерно 64% ​​[18, 19]. У лиц среднего риска ежегодный анализ кала на скрытую кровь (FOBT) и гибкая сигмоидоскопия (FSIG) каждые 3 года также являются приемлемыми методами скрининга на CRC.Тем не менее, необходима последующая колоноскопия для полной визуализации всей длины толстой кишки для пациентов с положительными результатами FOBT или результатами FSIG аденомы в дистальном отделе толстой кишки [20–23].

Семейный анамнез CRC является основным фактором риска CRC. Было подсчитано, что у родственников первой степени родства пациентов с CRC риск смерти от CRC увеличивается в два-три раза, и этот риск обратно пропорционален возрасту диагноза пострадавшего члена семьи [24]. Пациентам с единственным родственником первой степени родства с CRC или развитой аденомой (аденома размером ≥1 см, с дисплазией высокой степени или ворсинчатыми элементами), диагностированной в возрасте ≥60 лет, рекомендуется пройти плановый скрининг CRC, как и пациентам среднего риска. индивидуум начиная с возраста 50 лет.С другой стороны, пациенты с единственным родственником первой степени родства с CRC или продвинутой аденомой, диагностированной в возрасте <60 лет, или двумя родственниками первой степени родства с CRC или продвинутыми аденомами, должны проходить колоноскопию каждые 5 лет, начиная с 40 или 10 лет. раньше возраста, в котором был поставлен диагноз самого молодого больного родственника, в зависимости от того, что наступит раньше [16]. Данные, подтверждающие эти рекомендации, получены из ретроспективных исследований, а не из рандомизированных контрольных исследований [25, 26].

Пациентам с семейным анамнезом наследственного неполипозного колоректального рака (HNPCC), аутосомно-доминантного заболевания, рекомендуется начинать скрининг CRC в возрасте 20-25 лет или за 10 лет до самого раннего возраста диагноза HNPCC у пациента. член семьи, в зависимости от того, что наступит раньше.Рекомендуемый интервал для колоноскопии - каждые 1-2 года до 40 лет, а затем ежегодно [27-30]. В частности, это заболевание имеет две трети аденом с правой стороны и требует проведения колоноскопии для полного наблюдения за толстой кишкой [31]. Показания к выполнению колоноскопии у лиц с историей семейного аденоматозного полипоза (ФАП) зависят от рекомендаций после положительного результата генетического тестирования. ФСИГ и колоноскопия не сравнивались напрямую с точки зрения их эффективности и снижения смертности у пациентов с ФАП в клинических испытаниях, поэтому рекомендуется проводить ФСИГ или колоноскопию ежегодно, начиная с 10-12 лет [16 ].Колоноскопия считается необходимой, если на FSIG обнаружены полипы и принято решение о полипэктомии.

2.2.2. Наблюдение после полипэктомии

Наблюдение после полипэктомии составляет 20% от всех выполненных колоноскопий, что составляет значительную долю в расходах на здравоохранение [32, 33]. Таким образом, соблюдение показаний к повторной колоноскопии для наблюдения за CRC после первой колоноскопии очень важно, поскольку более ранняя колоноскопия может увеличить риски для пациента и увеличить расходы на здравоохранение, тогда как отсрочка наблюдения может также увеличить риски за счет увеличение шансов рака пропущенных интервалов.В различных обсервационных исследованиях сообщается о 2-5% риске прогрессирующей неоплазии через 5-10 лет после отрицательной колоноскопии, риск, который сопоставим с риском прогрессирующей неоплазии толстой кишки у пациентов среднего риска, подвергающихся первой колоноскопии [34-39] . Более того, сообщается, что риск развития CRC через 10 лет после отрицательной колоноскопии значительно ниже (скорректированный OR 0,26) [36, 40], что подтверждает текущую рекомендацию о повторной колоноскопии каждые 10 лет в общей популяции среднего риска.

Хотя обнаружение и удаление полипа (ов) может предложить значительное снижение смертности от CRC, развитие интервального рака, то есть рака, возникающего после первоначальной колоноскопии с полипэктомией, по-видимому, является самым высоким в первых трех случаях. -5 лет. В 2012 году Многопрофильная рабочая группа США (USMSTF) опубликовала пересмотренный вариант рекомендаций 2006 года по постполипэктомическому надзору и разделила рекомендации на основе наличия полипов (гиперпластических или аденоматозных), количества и размера. аденоматозного полипа (ов), ворсинчатого компонента и дисплазии высокой степени в полипе, а также наличия зубчатых поражений или синдрома зубчатого полипоза (> 20 зубчатых полипов любого размера по всей толстой кишке) при базовой колоноскопии.В 2013 году Европейское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE) опубликовало свои рекомендации по эпиднадзору после полипэктомии, разделяя риск на: низкий риск (1-2 аденомы <1 см), средний риск (3-4 небольшие аденомы или одна> 1 см). , и высокий риск (> 5 небольших аденом или> 3 аденомы, по крайней мере, одна> 1 см) на основании первой колоноскопии. Согласно руководству USMSTF, пациентам с 1-2 канальцевыми аденомами <1 см показана повторная колоноскопия через 10 лет; тогда как пациентам с аденомой высокого риска (определяемой как аденома с гистологией ворсинок, дисплазия высокой степени, аденома> 10 мм или три или более аденомы) рекомендуется иметь интервал наблюдения 3 года.Согласно руководству ESGE, группа высокого риска должна проходить наблюдение через 1 год, группа среднего риска - через 3 года, пока два последовательных обследования не дадут отрицательный результат, а группа низкого риска не требует контрольной колоноскопии или 5-летней колоноскопии. до одного отрицательного результата обследования, после которого наблюдение может быть прекращено. Доказательств, подтверждающих показания к наблюдению за зубчатым полипом, недостаточно. В соответствии с рекомендациями USMSTF зубчатый полип (ы) на сидячем месте <1 см без дисплазии следует рассматривать как группу низкого риска, и за ней можно наблюдать с интервалом в 5 лет.Тем не менее, зазубренный полип (ы) на сидении ≥1 см или зазубренный полип на сидячем месте с дисплазией или зазубренной аденомой должен проходить наблюдение через 3 года, а синдром зазубренного полипоза следует обследовать ежегодно. ESGE рекомендует, чтобы пациенты с зубчатыми полипами размером <10 мм без дисплазии относились к группе низкого риска, а пациенты с большими зубчатыми полипами (≥10 мм) или с дисплазией - к группе высокого риска и проходили соответствующее наблюдение. Пациенты с ≥5 зубчатыми полипами проксимальнее сигмовидной кишки, из которых ≥2 имеют размер ≥10 мм, или с ≥20 зубчатыми полипами любого размера, классифицируются как зубчатый полипоз и должны быть направлены на генетическое тестирование.

2.2.3. Эпиднадзор после резекции CRC

Нет явных преимуществ для выживаемости при выполнении колоноскопии у пациентов, перенесших резекцию рака толстой кишки. Однако большинство групп и обществ, таких как Американское онкологическое общество (ACS) и совместная рабочая группа Американского онкологического общества / США по колоректальному раку, Cancer Care Ontario [41–44], рекомендуют наблюдение после резекции CRC. Показание к выполнению колоноскопии у этих пациентов поможет обнаружить метахронные CRC и полипы, а также анастомотические рецидивы первичного первичного рака на стадии, которая позволит продолжить лечение.В настоящее время контрольная колоноскопия показана через 1 год после хирургического удаления CRC. Если новый рак или полип (ы) не обнаружены, колоноскопия повторяется через 3 года и через 5 лет, если результаты отрицательны для интервального развития рака. Исключением из этого показания является HNPCC, который требует колоноскопического наблюдения каждые 1-2 года независимо от хирургической резекции рака.

2.2.4. Воспалительные заболевания кишечника и другие колиты

Показания к колоноскопии при воспалительном заболевании кишечника (ВЗК), а именно язвенном колите (ЯК) и болезни Крона (БК), попадают в широкий спектр.Колоноскопическая диагностика и дифференциация между ЯК и БК, оценка степени и тяжести активности заболевания, эффективности лечения, наблюдение за злокачественными новообразованиями и эндоскопическое лечение, такое как расширение стриктуры, входят в сферу применения колоноскопии и ее показаний при ВЗК. В настоящее время американские, европейские и другие международные общества и органы, определяющие рекомендации, рекомендуют эндоскопическую визуализацию всей толстой кишки для первоначального диагноза ВЗК и других колитов [45–48].Клиническая картина и лабораторные данные, характеризующие оба заболевания, могут частично совпадать, но эндоскопическая визуализация слизистой оболочки прямой, толстой и подвздошной кишки, а также степень поражения могут помочь дифференцировать болезненные процессы. Кроме того, колоноскопия дает возможность выполнить биопсию, что является основным преимуществом колоноскопии. Если нет противопоказаний из-за тяжелого колита или возможного токсического мегаколона, полная колоноскопия с интубацией терминального отдела подвздошной кишки должна выполняться во время первоначального обследования пациентов с клиническими проявлениями, указывающими на ВЗК.Илеоскопия лучше подходит для диагностики БК терминального отдела подвздошной кишки по сравнению с радиологическими методами, особенно при легких поражениях [49, 50]. Во время колоноскопического обследования образцы биопсии следует брать как из пораженных болезнью участков, так и из непораженных участков. После начала терапии для подтверждения диагноза может потребоваться меньшее количество образцов биопсии. В послеоперационном периоде при подозрении на рецидив заболевания показана биопсия неотерминальной подвздошной кишки.У пациентов, которым был выполнен анастомоз подвздошно-анальный мешок, биопсия афферентной конечности показана при подозрении на болезнь Крона [46]. Другие формы колита, такие как лекарственный, инфекционный, сосудистый и лучевой колит, также проявляются аналогичным образом и требуют колоноскопии на начальном этапе для диагностики и оценки степени тяжести.

Пациенты с ВЗК имеют повышенный риск КРР по сравнению с пациентами без ВЗК [51-55]. Фактически, CRC составляет одну шестую всех смертей, связанных с язвенным колитом [56].Отсутствуют рандомизированные контрольные исследования, демонстрирующие эффективность колоноскопии в улучшении выживаемости у пациентов с ВЗК от CRC. Однако многочисленные обсервационные исследования показали, что колоноскопическое наблюдение за CRC при IBD предлагает раннее выявление рака и улучшает выживаемость, связанную с CRC, у пациентов с IBD [57, 58]. В ретроспективном исследовании 6823 пациентов с ВЗК в специализированных больницах США, наблюдавшихся в течение не менее 3 лет, частота CRC среди пациентов без недавней колоноскопии составила 2.7%, что было значительно выше, чем у пациентов, недавно перенесших колоноскопию (1,6%) [59]. Кроме того, колоноскопия в течение 6–36 месяцев до постановки диагноза привела к снижению смертности на 64% [59]. Согласно большинству руководств, колоноскопия показана для скрининга CRC, начиная с 8-10 лет с момента появления симптомов, связанных с ВЗК [48, 53, 60-62]. Однако в рекомендациях Лондонского национального института здоровья и клинического совершенства (NICE) 2011 г. рекомендуется предлагать только колоноскопическое наблюдение пациентам с колитом Крона с поражением более 1 сегмента толстой кишки, левосторонним или более обширным ЯК, но не изолированным язвенным проктитом.Большинство руководств рекомендуют ежегодную контрольную колоноскопию для пациентов с высоким риском (с первичным склерозирующим холангитом, обширным колитом, активным эндоскопическим или гистологическим воспалением, семейным анамнезом CRC у родственника первой степени до 50 лет, личным анамнезом дисплазии , наличие стриктур при колоноскопии и, возможно, пол), а также каждые 2-5 лет для пациентов без основных факторов риска.

2.3. Острая и хроническая диарея

Пациенты с острой диареей должны пройти первоначальное обследование с помощью исследования стула.Если посев крови и кала не дает результатов, или если симптомы сохраняются или ухудшаются, несмотря на эмпирическую терапию, то показана колоноскопия в связи с ее высокой диагностической эффективностью [63]. Для большинства пациентов с хронической диареей, пациентов с подозрением на острый диффузный колит Clostridium Difficile , беременных, пациентов с преимущественно левосторонними симптомами (тенезмы / позывы к позывам) и пациентов с множественными заболеваниями для начальной оценки можно использовать гибкую сигмоидоскопию. Даже если у пациентов макроскопически нормальная слизистая оболочка, необходимо провести биопсию, чтобы исключить микроскопические заболевания.Если гибкая ректороманоскопия дает неубедительные результаты, если диарея сохраняется или есть подозрение на воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) или рак, то следующим исследовательским исследованием должна быть колоноскопия.

Гистология является неотъемлемым компонентом колоноскопической оценки хронической диареи, поскольку некоторые заболевания, такие как микроскопический колит, эозинофильный колит, амилоидоз и ВЗК, могут быть нормальными при эндоскопии, но отклоняться от нормы при микроскопии. У пациентов, подвергающихся колоноскопии по поводу хронической диареи, наиболее вероятным заболеванием является ВЗК или колит [64].Микроскопический колит может быть лимфоцитарным или коллагеновым и характеризуется некровавой водянистой диареей. При эндоскопии микроскопический колит можно пропустить из-за пятнистого поражения толстой кишки. Даже если слизистая оболочка эндоскопически выглядит нормальной, необходимо выполнить несколько биопсий с обеих сторон толстой кишки, чтобы не пропустить микроскопический колит [65]. Если есть подозрение на воспалительную диарею, то биопсия терминального отдела подвздошной кишки помогает в диагностике. Тем не менее, биопсия терминального отдела подвздошной кишки имеет самый высокий диагностический результат у пациентов с известной или предполагаемой болезнью Крона, терминальными аномалиями подвздошной кишки при визуализации или при эндоскопических обнаружениях язв, илеита или эрозий [66].

Колоноскопия обычно не используется для оценки острой диареи, потому что она обычно имеет инфекционную этиологию. Если анализы стула отрицательны и / или если диарея не проходит, показана эндоскопия. Дополнительным важным исключением является случай пациента с ослабленным иммунитетом. У пациента с диареей, перенесшего трансплантацию органа или костного мозга или принимающего иммуносупрессивные препараты, необходима колоноскопия с биопсией для исключения ЦМВ колита и болезни трансплантат против хозяина (РТПХ). В таких случаях колоноскопическая оценка диареи имеет более высокую чувствительность и экономическую эффективность, чем FSIG [67].Пациенты, перенесшие трансплантацию стволовых клеток, часто страдают диареей в первые 3 месяца после трансплантации. У этих пациентов аномалия слизистой оболочки при эндоскопии не коррелирует с результатами биопсии. Поэтому показаны биопсии нормальной и ненормальной слизистой оболочки, особенно дистальной части толстой кишки, которая имеет наибольшую диагностическую ценность у пациентов, которым проводится эндоскопия по поводу желудочно-кишечных симптомов [68]. На основании местоположения с максимальной диагностической эффективностью пациентам с диареей с подозрением на острую GVHD показана гибкая ректороманоскопия с биопсией дистального отдела толстой кишки.Тем не менее, некоторые центры рекомендуют комбинированную эндоскопию верхних отделов ЖКТ, а также колоноскопию у пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток для более быстрой диагностики заболевания.

2.4. Показания к применению колоноскопии

2.4.1. Иссечение и удаление новообразований

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) - метод лечения раннего CRC. Большинство аденом и рака внутри слизистой оболочки можно удалить с помощью ЭМИ. Для опухолей размером более 2 см с меньшей вероятностью будет достигнута полная резекция с помощью ЭМИ (гистопатологически без опухолевых боковых и вертикальных краев резецированных образцов) [69, 70].Другой метод, известный как эндоскопическая диссекция подслизистой оболочки (ЭСД), также применяется в нескольких странах. Эта процедура проще, чем лапароскопическая колэктомия, но требует много времени и сопряжена с более высоким риском перфорации, чем ЭМИ. ESD показан при поражениях размером более 2 см, поражениях, которые предположительно являются инвазивным подслизистым раком, и поражениями слизистой оболочки с фиброзом или местным остаточным ранним раком после эндоскопической резекции. Сообщается, что частота полной резекции больших колоректальных опухолей с помощью ESD составляет 80–98.9% [71–74]. Однако обе процедуры зависят от оператора и имеют ограниченные данные, подтверждающие их использование.

2.4.2. Лечение кровотечений из нижних отделов ЖКТ

Лечение острых кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта из любых ранее описанных источников показано в срочном порядке или в качестве плановой процедуры. В случае срочной колоноскопии толстую кишку подготавливают с помощью раствора на основе полиэтиленгликоля, вводимого перорально или через назогастральный зонд. В настоящее время доступными методами являются установка металлического зажима, термокоагуляция и инъекция адреналина.В зависимости от поражения и тяжести кровотечения колоноскопическое вмешательство с использованием любого из этих методов показано как первый шаг в достижении гемостаза. В случае стойкого дивертикулярного кровотечения кровоточащий сосуд можно лечить установкой металлического зажима [75, 76]. Сосудистые эктазии можно лечить с помощью термической инъекции или адреналина, хотя термическое прижигание имеет 87% успеха [77]. Случаи, когда невозможно определить точное место кровотечения, или случаи, когда визуализация источника кровотечения плохая из-за неадекватного обзора из-за кровотечения, требуют направления на ангиографическое или хирургическое лечение.

2.4.3. Декомпрессия толстой кишки

Острая обструкция толстой кишки является частым проявлением рака толстой кишки, и часто пациент, поступающий на лечение, находится в плохом состоянии в целом, поэтому хирургическое вмешательство является неоптимальным выбором. С 1990 года использование колоноскопических вмешательств через саморасширяющийся металлический стент (SEMS), размещение декомпрессионной трубки или удаление опухоли стало очень популярным и в последние годы изучается все чаще в различных группах населения. Эндоскопические вмешательства служат мостом к операции или паллиативной мерой у пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства.В большинстве исследований, сравнивающих установку SEMS с хирургическим вмешательством, сообщалось о высоких показателях клинического успеха (92%), лучшем облегчении симптомов, более низкой частоте осложнений (<5%), экономической эффективности, а также более высокой степени приемлемости для пациентов и более коротком пребывании в больнице с эндоскопической установкой SEMS. [78-83]. Коагуляция аргоноплазмой (APC) и петлевая полипэктомия использовались для лечения обструкции толстой кишки и поддержания проходимости просвета и являются хорошей альтернативой эндоскопической SEMS при лечении обструкции толстой кишки [84–86].

Эндоскопическая декомпрессия острой псевдообструкции толстой кишки или синдрома Огилви - еще одно терапевтическое показание для колоноскопии. Этиология этого состояния является многофакторной (после интраабдоминальной хирургии, сепсиса, гипотиреоза, неврологического расстройства, травмы спинного мозга и т. Д.) При отсутствии истинной механической обструкции. Ишемия и перфорация кишечника - опасные осложнения, и лечение часто бывает консервативным, включая коррекцию основного заболевания. Однако в случаях, когда начальное лечение не помогает, показана колоноскопическая декомпрессия [87, 88].

Колоноскопия также используется для декомпрессии заворота сигмовидной кишки и слепой кишки. Заворот - это состояние, при котором часть толстой кишки перекручивается сама на себя. Из-за венозного застоя и нарушения кровотока жизнеспособность тканей становится серьезной проблемой. Пациентам с признаками перфорации, перитонита, некроза кишечника или глубокой гемодинамической нестабильности требуется немедленная операция. Однако пациенты с менее тяжелыми формами заворота сигмовидной кишки и слепой кишки могут лечиться эндоскопически [89, 90]. Эндоскопическая коррекция заворота сигмовидной кишки дает больше результатов, чем коррекция заворота слепой кишки, и связана с меньшей потребностью в хирургическом вмешательстве [91].В исследовании Oren с коллегами сообщается, что сигмоидоскопическая коррекция заворота сигмовидной кишки с помощью ректальной трубки была успешной у 78% пациентов [92]. Тем не менее, частота рецидивов заворота сигмовидной кишки высока, что в конечном итоге требует хирургического лечения [93]. Заворот слепой кишки лечился эндоскопически, но из-за высокой частоты неудач часто требует хирургического вмешательства для большинства пациентов. Хирурги обычно сочетают оперативное удаление заворота слепой кишки с правой гемиколэктомией (для предотвращения рецидива) и первичным анастомозом или илеостомией со слизистой фистулой.У нестабильных с медицинской точки зрения пациентов из группы высокого риска, которые не подходят для хирургического вмешательства или имеют плохое кровоснабжение слепой кишки, искривление заворота слепой кишки может быть достигнуто с помощью цекостомии и цекопексии, которые также связаны со значительной заболеваемостью и смертностью [94]. Заворот толстой кишки в других областях, таких как изгибные области, встречается реже, и показания к выполнению колоноскопических вмешательств в этих ситуациях недостаточно изучены.

2.4.4. Расширение стеноза толстой кишки

Колоноскопическое вмешательство при стенозирующих поражениях, таких как анастомотические стриктуры и стриктуры, вызванные ВЗК, являются одними из распространенных показаний для выполнения колоноскопии.В нескольких исследованиях сообщается о высоком уровне успеха при низком уровне осложнений. Однако рецидивы - обычное дело. Методы, обычно используемые для лечения стеноза толстой кишки, включают баллонную дилатацию с инъекцией стероидов или без них и электроразрез, все из которых, как было показано, имеют переменную степень успеха [95-101].

2.4.5. Удаление инородного тела

Текущее лечение инородных тел, лежащих в нижних отделах желудочно-кишечного тракта, основано на типе инородного тела, близости к анусу, травме прилегающей структуры, а также хирургической и эндоскопической экспертизе центр здравоохранения.Инородное тело в желудочно-кишечном тракте появляется после произвольного или непроизвольного введения или проглатывания инородного тела. Очень часто пациент пытается манипулировать объектом и пытается самоисследовать, чтобы удалить его, прежде чем доставить в больницу. Эндоскопия дает возможность избежать обследования брюшной полости. Однако, если рентгенологическое исследование или клиническая картина указывают на перфорацию или более высокий объект (ы), колоноскопия может быть неудачной и может вызвать задержку в хирургическом лечении [102-106].

2.5. Разные показания

2.5.1. Патологическое рентгенологическое исследование

Колоноскопия обычно выполняется после патологического или подозрительного рентгенологического исследования в поисках истинных патологических поражений, таких как рак или язвенные поражения. Дефект наполнения или дефект слизистой оболочки при бариевой клизме или сужение просвета при бариевой клизме или компьютерной томографии обычно оценивается с помощью колоноскопии. Пациентов с симптомами, указывающими на острый дивертикулит, при подтверждающих результатах компьютерной томографии, также необходимо обследовать с помощью колоноскопии, но только после разрешения острого воспаления.Инсуффляция воздуха во время колоноскопии при остром дивертикулите может привести к перфорации кишечника и считается противопоказанием. Дефект просвета или полип (ы) при КТ или КТ колонографии обычно сопровождается колоноскопией, если это возможно. Однако существуют разногласия между Американским колледжем радиологии, Американской ассоциацией гастроэнтерологов и Американским колледжем гастроэнтерологии относительно размера и количества полипов при КТ-колонографии, которые соответствуют требованиям для колоноскопии [107-109].Пациенты с аномальной позитронно-эмиссионной томографией (ПЭТ), показывающей возможное колоректальное поражение, должны пройти колоноскопическое обследование. Тем не менее, в свете недостаточности клинических данных показания к колоноскопии после аномального рентгенологического исследования основаны на индивидуальном представлении, доступности эндоскописта, возрасте и других сопутствующих заболеваниях пациента.

2.5.2. Изолированная необъяснимая боль в животе

Пациентам с симптомами хронической (> 3 месяцев) боли в животе и неспецифического дискомфорта в животе может потребоваться колоноскопия.В эпоху тщательных радиологических исследований необходимость в колоноскопии возникает после того, как неинвазивные методы диагностики не работают и симптомы сохраняются. Нет четких показаний для выполнения колоноскопии у пациентов с необъяснимой болью или дискомфортом в животе. Подробный анамнез и физическое обследование дают диагностические ключи, но диагностическое обследование часто заканчивается колоноскопией. Диагностическая ценность колоноскопии ранее изучалась в ретроспективных исследованиях. Например, в исследовании Neugut et al., в общей сложности 7% пациентов, у которых возникла боль в животе (n = 113), имели либо карциному, либо полип размером> 1 см при колоноскопии [110]. Следует отметить, что выявление патологического процесса в этих случаях не дает симптоматического облегчения. В более позднем исследовании Куэ и его коллег диагностическая эффективность колоноскопии оценивалась с 2005 по 2010 год в специализированном центре в Новой Зеландии среди пациентов с изолированной болью в животе, что составило 1,2% всех колоноскопий (n = 2633). ).Диагностическая ценность колоноскопии для рака, аденомы, дивертикулеза или геморроя у пациентов с абдоминальной болью была значительно ниже в этой когорте, чем эффективность колоноскопии, выполненной для других симптомов, таких как ректальное кровотечение и / или железодефицитная анемия [111].

2.5.3. Хронический запор

Хронический запор, согласно критериям Рима III [112], как сообщается, связан с повышенным риском рака толстой кишки в ретроспективных исследованиях, проведенных в США [113, 114], Австралии [115] и Японии. [116].Напротив, в нескольких других исследованиях такой связи не было обнаружено [117–119]. Интересно, что вероятность рака толстой кишки при колоноскопии, выполняемой только при запоре, была ниже, чем при колоноскопии, проводимой для рутинного скрининга на колоректальный рак [120]. Пациенты с хроническим запором, у которых проявляются тревожные симптомы, такие как ректальное кровотечение, мелена, железодефицитная анемия, непреднамеренная потеря веса или возраст> 50 лет, должны быть обследованы с помощью колоноскопии для определения этиологии непроходимости, такой как рак, стриктура, или внешнее сжатие.Колоноскопия может использоваться для лечения хронического запора в зависимости от этиологии. У пациентов, перенесших ранее абдоминальную операцию, страдающих воспалительным заболеванием кишечника или склонных к ишемии, колоноскопия используется для расширения фиброзных стриктур, приводящих к запорам [121–123]. Пациентам, страдающим хроническим запором из-за нейрогенного кишечника или острой псевдообструкции толстой кишки, также может быть полезна чрескожная эндоскопическая колостомия [124]. Важно отметить, что хронический запор как процедурное показание к колоноскопии независимо связан с плохой подготовкой толстой кишки, требующей сильного количества слабительного (-ий) или более длительной подготовки [125, 126].

2.5.4. Предоперационная и интраоперационная локализация поражений толстой кишки

Поражения толстой кишки, в зависимости от размера и консистенции, могут создавать определенные трудности при локализации хирургов во время хирургической процедуры, и это может быть даже сложнее для лапароскопических операций, чем для открытых процедур. В таких случаях очень важна локализация интересующего новообразования или полипа. Предоперационная колоноскопия для локализации поражения с использованием проникающих чернил, пятен или индоцианинового зеленого становится обычной практикой [127, 128].Краситель мигрирует к поверхности брюшины и позволяет точно определить местонахождение. Также был изучен альтернативный колоноскопический метод наложения зажимов вокруг интересующей области, который требует интраоперационного ультразвука для точного определения местоположения участка. Оба метода имеют свои преимущества и недостатки, такие как воспалительная реакция на краситель, микроабсцессы, широкое распространение красителя в области небольших поражений, миграция металлических зажимов, ложная локализация или непреднамеренная инъекция красителя в соседние участки. жизненно важные сооружения.В недавнем обзоре сообщается, что точность эндоскопической татуировки составляет 70–100%, а частота интраоперационных невидимых повреждений составляет 1,6–15% [129]. Рассмотренные осложнения в основном были связаны с трансмуральной инъекцией, частота утечки варьировала от 2,4 до 13% и не протекала бессимптомно. Интраоперационная колоноскопия также может быть выполнена для определения локализации опухоли или полипэктомии. Тем не менее, интраоперационная колоноскопия - это недостаточно изученная область, и в ней сообщалось о проблемах с вдыханием воздуха в толстой кишке, что мешает хирургической технике.

.

Диагностическая эндоскопия | IntechOpen

EGD выполняется путем пропускания гибкого эндоскопа через рот в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Эта процедура является лучшим методом исследования слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У большинства пациентов она проводится под седацией.

Показаниями для ФГДС являются стойкие симптомы в верхней части живота, несмотря на пробную терапию, симптомы в верхней части живота с подозрением на органическое заболевание (анорексия, потеря веса и т. Д.), Дисфагия, одинофагия, рецидивирующая или стойкая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), стойкая рвота, семейная аденоматозный полипоз (FAP), кровотечение из желудочно-кишечного тракта, портальная гипертензия для лечения и документирования варикозно расширенных вен пищевода, лечение ахалазии / стриктуры пищевода / стенотических поражений, удаление инородных тел, установка зондов для питания, паллиативное стентирование, наблюдение за злокачественными новообразованиями в пищеводе Барретта и наложение бандажей варикозного расширения вен пищевода [1].

Противопоказаниями к ФГДС являются медицинская нестабильность, отказ пациента от вмешательства и подозрение на перфорацию.

Осложнениями диагностической EGD являются сердечно-легочные события, перфорация (0,03%) и кровотечение (<0,1%) [2].

2.1. Пищевод

2.1.1. Эозинофильный эзофагит

Эозинофильный эзофагит - хроническое воспалительное заболевание пищевода, обычно связанное с аллергическими синдромами. Он все чаще диагностируется у пациентов с эпизодической дисфагией и встречается преимущественно у мужчин.Эндоскопически он характеризуется продольными бороздками (линейными бороздками), широко распространенными белыми пятнами, диффузной узловатостью слизистой оболочки и множественными кольцами, которые не исчезают при вдувании воздуха (пищевод кошек). Часто наблюдается ломкость слизистой оболочки. Слизистая оболочка пищевода может кровоточить или становиться трещинами при прохождении зонда, особенно в случае мелкокалиберного или фелинизированного пищевода [3,4].

Рис. 1.

Эозинофильный эзофагит с линейными бороздками и кольцами (указаны стрелками)

2.1.2. Эзофагит, вызванный приемом таблеток

Продолжительный контакт с некоторыми лекарствами может раздражать слизистую пищевода, вызывая язву пищевода и эзофагит. Эзофагит, вызванный лекарственными препаратами, проявляется внезапным началом одинофагии и загрудинной боли. Клинический диагноз может быть поставлен на основании анамнеза без необходимости подтверждающей эндоскопии [5] (19). Наиболее частыми виновниками являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), тетрациклины, бисфосфонаты, хлорид калия и добавки железа.Эндоскопия обеспечивает диагностическое подтверждение и является более чувствительной процедурой, чем проглатывание бария [5,6].

Эндоскопически травма пищевода, вызванная приемом таблеток, проявляется в виде дискретной язвы с относительно нормальной окружающей слизистой оболочкой. Также наблюдается экссудативное воспаление с утолщением пищевода и образованием стриктур.

Наиболее частыми участками травмы являются проксимальный отдел пищевода рядом с компрессией дуги аорты и дистальный отдел пищевода у пациентов с увеличением левого предсердия.Это также может произойти при нарушениях моторики, которые допускают продолжительный контакт лекарств со стенкой пищевода [5].

2.1.3. Рефлюкс-эзофагит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

ГЭРБ определяется как прохождение содержимого желудка назад через нижний сфинктер пищевода. Симптомы ГЭРБ включают изжогу, боль в груди, водную сыпь и одинофагию.

Эндоскопию при первичном обращении следует рассмотреть у пациентов с тревожными симптомами, указывающими на осложненное заболевание, или у пациентов с риском развития пищевода Барретта.Эти тревожные симптомы включают нереагирование на соответствующую антисекреторную терапию, дисфагию, кровотечение из верхних отделов ЖКТ, анемию, одинофагию и потерю веса [7].

Степень эрозии пищевода является предиктором реакции пациента на терапию и вероятности рецидива после терапии. Поэтому важно оценить степень тяжести эрозивного рефлюкс-эзофагита. Обычно используются две системы оценки: эндоскопическая классификация Савари-Миллера и классификация Лос-Анджелеса [7].

Система эндоскопической классификации Савари-Миллера широко используется, но ее использование и интерпретация весьма разнообразны.Классификация «MUSE» (метаплазия, изъязвление, стрикционирование и эрозии) дает четкое определение соответствующих эндоскопических особенностей и основана на стандартизированной форме отчета, которая позволяет эндоскописту четко фиксировать степень тяжести эзофагита.

Степень I: Одно или несколько суправестибулярных неконфлюэнтных красноватых пятен с экссудатом или без него

Степень II: Эрозивные и экссудативные поражения в дистальном отделе пищевода, которые могут сливаться, но не по окружности

Степень III: Эрозии дистальных отделов пищевода в периферических отделах пищевода , покрытые геморрагическими и псевдомембранозными экссудатами

Степень IV: Хронические осложнения, такие как глубокие язвы, стеноз или рубцевание с метаплазией Барретта

"L.Классификация A. "(Лос-Анджелес) описывает четыре степени тяжести эзофагита (от A до D) в зависимости от степени поражения пищевода, известного как" разрывы слизистой оболочки ", но не регистрирует наличие или тяжесть других поражений при ГЭРБ.

Степень A: один или несколько разрывов слизистой оболочки длиной ≤5 мм каждый

Степень B: как минимум один разрыв слизистой оболочки длиной> 5 мм, но не непрерывный между вершинами соседних складок слизистой оболочки.

Степень C: как минимум один разрыв слизистой оболочки непрерывный между верхушками соседних складок слизистой оболочки, но не по окружности

Степень D: разрыв слизистой оболочки, охватывающий не менее трех четвертей окружности просвета.

Рис. 2.

Эзофагит степени D LA

Хроническая ГЭРБ может вызвать стриктуру пищевода и пищевод Барретта (которые описаны в следующих разделах)

2.1.4. Пищевод Барретта

Пищевод Барретта - это состояние, при котором метапластический столбчатый эпителий, предрасполагающий к развитию рака, замещает многослойный плоский эпителий, который обычно выстилает дистальный отдел пищевода. Пищевод Барретта хорошо известен как осложнение ГЭРБ. Пациенты с ГЭРБ, у которых развивается пищевод Барретта, как правило, имеют комбинацию клинических признаков, включая грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, снижение давления нижнего сфинктера пищевода (НПС) или замедленное время выведения кислоты из пищевода.Ежегодная заболеваемость раком пищевода среди пациентов с пищеводом Барретта составляет примерно 0,5% в год.

С эндоскопической точки зрения типичный вид пищевода Барретта представляет собой слизистую оболочку розового цвета, которая проходит вниз и соединяется со слизистой оболочкой желудка.

Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) предлагает эндоскопический скрининг пищевода Барретта у пациентов с множественными факторами риска, связанными с аденокарциномой пищевода, в возрасте 50 лет и старше, мужского пола, белой расы, хронической ГЭРБ, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, повышенного индекса массы тела и -абдоминальное распределение жира в организме ».После идентификации пациенты с пищеводом Барретта должны проходить периодическую эндоскопию для выявления дисплазии. Рекомендуется проводить эндоскопическое обследование: биопсию в 4 квадрантах через каждые 2 см с забором биоптатов для выявления любых нарушений слизистой оболочки. Образцы четырехквадрантной биопсии следует брать каждые 1 см у пациентов с известной или подозреваемой дисплазией. Если дисплазия отсутствует, рекомендуется эндоскопия каждые 3-5 лет. При дисплазии низкой степени рекомендуются интервалы наблюдения 6-12 месяцев.Дисплазия высокой степени требует эндоскопической биопсии каждые 3 месяца, если эрадикационная терапия не проводится. AGA рекомендует эндоскопическую эрадикационную терапию с радиочастотной абляцией, фотодинамической терапией или эндоскопической резекцией слизистой оболочки, а не наблюдение за лечением пациентов с дисплазией высокой степени с пищеводом Барретта [8].

Рис. 3.

Длинный сегмент пищевода Барретта

2.1.5. Эзофагит, связанный с инфекциями

Candida

Виды Candida колонизируются у 20% здоровых взрослых людей.Факторами риска являются СПИД, рак, терапия антибиотиками или стероидами. Возбудителем почти всегда является C. albicans. Кандидозный эзофагит обычно проявляется в виде одинофагии или дисфагии. Диагноз ставится на основании эндоскопической картины, микроскопического исследования и посева мазков слизистой оболочки, а также гистологического исследования слизистой оболочки пищевода. Приблизительно две трети пациентов имеют признаки молочницы полости рта (таким образом, ее отсутствие не исключает поражения пищевода). ЭГД с чисткой зубов или биопсией в настоящее время является наиболее чувствительным и специфическим методом диагностики.Эндоскопия выявляет пятнистые беловатые бляшки, покрывающие рыхлую, эритематозную слизистую. При серьезной инфекции также могут присутствовать изъязвления [9]. Подтверждающая биопсия показывает присутствие дрожжей и псевдогифов, проникающих в клетки слизистой оболочки, а культура выявляет Candida.

Рисунок 4.

Бледные бляшки с эритематозной слизистой оболочкой - кандидоз пищевода

Вирус простого герпеса

Инфекция ВПГ-1 пищевода обычно наблюдается при иммунодефицитных состояниях, таких как трансплантация органов или костного мозга.Реже у ВИЧ-инфицированных и иногда у иммунокомпетентных пациентов возникает инфекция ВПГ-1. Эндоскопически наблюдаются четко очерченные язвы с приподнятыми краями и перфорированным внешним видом, что отличает их от язв, наблюдаемых при ЦМВ-инфекции. Также можно увидеть экссудаты, бляшки или диффузный эрозивный эзофагит и пузырьки. Биопсию следует брать с края или края язвы, где наиболее вероятно присутствие вирусных цитопатических эффектов [10].

Цитомегаловирус

Наиболее частой причиной эзофагита у пациентов с запущенной стадией СПИДа является Candida, тогда как наиболее распространенной вирусной причиной является ЦМВ.ЦМВ-эзофагит наблюдается при посттрансплантации, длительном почечном диализе, инфекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), СПИДе и других изнурительных заболеваниях. Эндоскопически обширное изъязвление пищевода является признаком ЦМВ-эзофагита. Оно может проявляться в виде солитарной язвы или множественных язв. Большинство язв отмечается в дистальном отделе пищевода [11]. Множественные образцы биопсии следует брать из основания язвы.

2.1.6. Дивертикул пищевода

Образование дивертикулов происходит из-за пульсации из-за повышенного внутрипросветного давления, что приводит к проталкиванию слизистой и подслизистой оболочки пищевода через очаговую слабость стенки слизистой оболочки.Факторами риска являются нарушение моторики пищевода или стриктура, которые способствуют внутрипросветному давлению [12]. Дивертикулы пищевода встречаются редко, но могут возникать в любой части пищевода. Если они возникают в верхнем отделе пищевода над верхним сфинктером пищевода через слабое место (треугольник Киллиана) ) образуются над верхним сфинктером пищевода по средней линии кзади от глоточно-пищеводного соединения, это называется дивертикулом Ценкера. Когда это происходит в дистальном отделе пищевода, чуть выше нижнего сфинктера пищевода, это называется эпифреническими дивертикулами.Эндоскопически выглядят круглыми с широкой шейкой.

Эндоскопия не играет важной роли в диагностике, но эндоскописты должны знать об их наличии и быть осторожными, поскольку при эндоскопии может произойти перфорация, особенно при использовании боковых зрительных труб. Дивертикулы пищевода хорошо видны при рентгенологическом исследовании с барием, которое является лучшим методом диагностики.

2.1.7. Пищеводные кольца и перепонки

Пищеводные перепонки представляют собой тонкую мембраноподобную структуру, содержащую слизистую и подслизистую оболочку, которая может образовываться в любом месте пищевода.Пациенты протекают бессимптомно или имеют лишь перемежающуюся дисфагию. Часто его обнаруживают случайно во время рентгенологических исследований по другим причинам. Однако при синдроме Пламмера-Винсона описаны пищеводные перепонки, которые проявляются железодефицитной анемией, глосситом и койлонихией. Эндоскопически перепонки видны с трудом из-за проксимального расположения. Они покрыты плоской слизистой оболочкой [13,14].

Кольца пищевода - это тонкие, хрупкие структуры, которые частично или полностью закрывают просвет пищевода.Они проявляются дисфагией, если просвет <13 мм. Обычно они видны в дистальном отделе пищевода. Если кольцо возникает на чешуйчато-столбчатом соединении, покрытом плоской слизистой оболочкой сверху и столбчатым эпителием снизу, оно называется кольцом Шацки или кольцом типа B. Если кольцо находится примерно на 1,5 см проксимальнее плоскоколонного соединения, оно называется кольцом типа А. Эндоскопия менее чувствительна, чем бариевая эзофаграмма при обнаружении пищеводных колец [13,14].

Эндоскопически пищеводное кольцо выглядит как тонкая мембрана с концентрическим плавным контуром, которая выступает в просвет.

Рисунок 4.

Кольцо Шацки

Рисунок 5.

Пищеводная перепонка

2.1.8. Стриктура

Стриктура пищевода - это сужение пищевода, которое может быть доброкачественным или злокачественным. Симптомы стриктуры пищевода обычно незаметны, но прогрессируют с дисфагией до твердой фазы с последующей дисфагией до жидкости. Дисфагия соответствует размеру стриктуры; Дисфагия на твердую пищу обычно присутствует, когда просвет пищевода сужен до 13 мм или меньше.Причинами образования стриктуры пищевода являются ГЭРБ, длительное использование назогастрального (НГ) зонда, осложнение склеротерапии варикозного расширения вен, инфекционный эзофагит, послеоперационная резекция рака пищевода или гортани, проглатывание каустика, пилюльный эзофагит и радиационное облучение [15 ].

Эндоскопия полезна, так как позволяет проводить прямую визуализацию, забор образцов ткани для исключения злокачественных новообразований и расширение суженной части пищевода.

Рисунок 6.

Стриктура пищевода

2.1.9. Грыжа диафрагмы

Грыжа диафрагмы - это грыжа элементов брюшной полости, чаще всего желудка, в средостение через пищеводное отверстие диафрагмы. Эндоскопические и рентгенографические исследования показали значительную связь между ГЭРБ и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы [16]. Основные типы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - скользящие и параэзофагеальные.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы составляет более 95% случаев. Он характеризуется расширением мышечного канала пищеводного отверстия диафрагмы и ослаблением периферии диафрагмально-пищеводной перепонки, что позволяет части кардии желудка подниматься вверх.Хиатальные грыжи размером более 2 см в осевом направлении могут быть легко диагностированы с помощью рентгенографии с проглатыванием бария, эндоскопии или манометрии пищевода. Грыжи меньшего размера определить сложнее. Эндоскопически плоскоколонный переход появляется на 2-3 см выше диафрагмального отверстия. На эндоскопическом изображении с ретрофлексией выглядит как мешкообразная область чуть ниже соединения слизистой оболочки и выше диафрагмы [17].

Рисунок 7.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, видимая в пищеводе

Параэзофагеальные грыжи составляют около 5% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы.Анатомически мешок желудка грыжа проникает в грудную клетку, прилегающую к пищеводу. Большинство осложнений параэзофагеальной грыжи связано с механическими проблемами, вызванными грыжей. Параэзофагеальные грыжи лучше всего диагностировать с помощью проглатывания бария, хотя их наличие обычно подтверждается эндоскопией. С эндоскопической точки зрения они могут затруднить определение основного просвета желудка.

Поражения Кэмерона - это эрозии или язвы, возникающие в мешочке пищеводного отверстия диафрагмы. Они были описаны до 5.2% пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, которым проводится верхняя эндоскопия. Обычно они возникают случайно, но редко вызывают острое или хроническое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и железодефицитную анемию [18].

2.1.10. Нарушения моторики пищевода

Нарушения моторики пищевода, проявляющиеся в виде дисфагии. Оценка нарушений моторики пищевода часто начинается с эндоскопии. Диагноз можно поставить только с помощью эндоскопии, однако в некоторых случаях для подтверждения требуется манометрия или исследование глотания бария.

Эндоскопия обычно выявляет расширенный пищевод при ахалазии, который часто содержит остаточный материал. Может отмечаться эффект «выскакивания» с затруднением прохождения эндоскопа через желудочно-пищеводный переход. Слизистая оболочка пищевода обычно выглядит нормальной. Эндоскопия также необходима при ахалазии для исключения злокачественных новообразований.

Эндоскопические данные при спастических расстройствах пищевода, таких как пищевод «щелкунчик» и диффузный спазм пищевода, часто являются нормальными; тем не менее, он может выявить мешочки, дивертикулы и хаотическую сократительную активность в средней или дистальной части пищевода.Эндоскопия обычно выполняется для исключения структурно-пищеводной обструкции.

При склеродермии эндоскопические данные обычно относятся к гипотензивному нижнему пищеводному сфинктеру [12].

2.1.11. Другие доброкачественные поражения пищевода

Распространенность доброкачественных опухолей пищевода составляет 0,5%. Большинство этих доброкачественных опухолей протекает бессимптомно, и их диагностируют случайно. Дисфагия является наиболее частым симптомом у пациентов с симптоматическими доброкачественными опухолями пищевода, которые возникают при опухолях большого размера.Другие симптомы включают срыгивание, рвоту и дискомфорт за грудиной [19].

Лейомиомы

Леймиомы - самые распространенные доброкачественные опухоли пищевода. Они возникают из гладкомышечных клеток. Дисфагия может возникать только при опухолях большого размера. Эндоскопически они выглядят как подслизистые образования с гладкими краями и нормальной слизистой оболочкой.

Киста пищевода

Киста пищевода - вторая по распространенности доброкачественная опухоль. Кисты обычно располагаются в верхнем отделе пищевода и выстланы мерцательным столбчатым эпителием.Эндоскопически они выглядят как выступающие массы в просвете. Требуется хирургическая резекция, так как они могут вызвать обструкцию линии осложнений или кровотечение.

Фиброваскулярные полипы

Фиброваскулярные полипы - это тонкие одиночные полипы, которые обычно возникают в верхней части пищевода. У них проявляется симптоматическая дисфагия. Более 75% имеют размер 7 см и больше. У них есть большие складки слизистой оболочки или большие ножки, содержащие кровеносные сосуды.

Плоскоклеточная папиллома

Плоскоклеточная папиллома обычно солитарно-сессильная, бородавчатое поражение менее 1.5 см, чаще всего встречаются в нижней трети пищевода. Гистологически они представляют собой пальцеобразные выступы гиперпластической плоской ткани. Предполагается, что этиология этих поражений связана с инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ).

Входной пластырь

Входной пластырь представляет собой изолированную область в пищеводе, напоминающую слизистую оболочку желудка, обычно обнаруживаемую в проксимальном отделе пищевода. Примерно в 20% случаев это может быть связано с пищеводом Барретта и эзофагитом. Гистологически наиболее часто встречается слизистая оболочка желудка оксинтического типа [20].

Рис. 8.

Входной участок пищевода

Гликогеновый акантоз

Гликогеновый акантоз представлен в виде приподнятых серо-белых бляшек в пищеводе диаметром от 1 до 15 мм. Они выявляются в 20–40% эндоскопических вмешательств и более заметны в нижней трети пищевода. Гистологически эпителий утолщен за счет разрастания крупных плоских клеток, заполненных гликогеном. Гликогеновый акантоз был связан с синдромом Каудена и целиакией.

2.1.12. Инородные тела пищевода

Проглатывание инородных тел чаще всего происходит у лиц с психическими расстройствами, умственной отсталостью, заключенных и алкоголиков. Наличие стриктуры пищевода или кольца предрасполагает к попаданию инородного тела или пищевого комка в пищевод. К счастью, большинство из них безвредно проходит через желудочно-кишечный тракт. Однако 10–20% потребуют безоперационного вмешательства. Эндоскопическая экстракция - это альтернатива неоперационным вмешательствам, которые обычно предпринимаются после рентгенологической локализации.Инородные тела на уровне гипофаринкса или перстневидно-глоточной мышцы лучше всего лечить жесткой ларингоскопией с использованием зажима. Во всех остальных случаях методом выбора является эзофагоскопия [21].

2.1.13. Варикозное расширение вен пищевода

Варикозное расширение вен - это расширенные вены, которые развиваются в пищеводе и желудке из-за портальной гипертензии. Сильное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта из варикозного расширения вен в результате портальной гипертензии развивается примерно у 30-40% пациентов с циррозом печени. Летальность от первого кровотечения из варикозно расширенных вен составляет 25-35%.Эндоскопическая классификация размера и стигматов очень важна для прогнозирования риска кровотечения. Эндоскопические стигматы, которые связаны с риском кровотечения из варикозно расширенных вен, - это отметины на красных стенках, белые признаки сосков, вишнево-красные и гематоцистические пятна и большой размер варикозно расширенного венчика [22]. Всем пациентам с циррозом рекомендуется пройти скрининговый тест для определения наличия варикозного расширения вен, чтобы можно было рекомендовать профилактическое лечение для предотвращения кровотечений [23].

Эндоскопически варикозные узлы пищевода классифицируются в соответствии с их размером [24]:

Малые (степень 1): небольшие прямые варикозные узлы

Средние (степень 2): увеличенные извилистые варикозные узлы, занимающие менее одной трети просвета

Большой (степень 3): Крупные спиралевидные варикозные узлы, занимающие более одной трети просвета.

Верхняя эндоскопия играет жизненно важную роль в диагностике, лечении, скрининге и наблюдении за варикозным расширением вен пищевода.

Рис. 9.

Варикозное расширение вен пищевода 2 степени

2.1.14. Слеза Мэллори Вейсс

Слеза Мэллори Вайса - это разрыв слизистой оболочки на уровне пищеводно-пищеводного перехода или кардии желудка, обычно вызываемый сильной рвотой или рвотой. Большинство разрывов происходит на 2 см стороне кардии желудочно-пищеводного перехода на малой кривизне. У большинства пациентов наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения.Эндоскопия - это предпочтительный диагностический тест, который также помогает визуализировать любое активное кровотечение. Обычно отмечается одиночный разрыв, и наиболее частым местом его расположения является правый задний отдел кардии. Между 2 и 6 часами положение пациента в положении лежа на левом боку. Если эндоскопия откладывается, можно увидеть заживающую слезу с сероватыми или эритематозными грануляциями [25].

Рис. 10.

Разрыв Мэллори Вайса на стыке GE (показано стрелкой)

2.1.15. Новообразование пищевода

Карцинома пищевода проявляется дисфагией от употребления твердой пищи, которая обычно постепенно прогрессирует до твердой и жидкой пищи. Существует два основных типа рака пищевода: плоскоклеточный тип и аденокарцинома.

Плоскоклеточная карцинома представлена ​​тремя типичными формами:

полиповидная масса (наиболее часто),

опухоль с центральной вдавленной язвой и

диффузная инфильтрирующая форма, связанная со злокачественной стриктурой.

Аденокарцинома обычно проявляется как инфильтративное поражение с суженным просветом с ассоциированной массой или без нее.Часто имеет узелковый вид с рыхлой и эродированной слизистой оболочкой; может возникнуть стриктура.

Для подтверждения диагноза необходимо выполнить эндоскопическую визуализацию с множественными биопсиями для увеличения диагностической эффективности. Хромоэндоскопия с использованием йода Люголя (обсуждается позже) помогает направить биопсию и определить степень заболевания. Эндоскопическое ультразвуковое исследование вместе с ПЭТ / КТ дополнительно определяет степень заболевания.

2.2. Желудок и двенадцатиперстная кишка
2.2.1. Язвенная болезнь

Эндоскопия - самый точный диагностический тест для язвенной болезни (ЯБ), которая может быть доброкачественной или злокачественной.

Доброкачественная язва

Доброкачественные язвы с гладкими, правильными, закругленными краями, с плоским гладким основанием язвы, часто заполненным экссудатом. Основание язвы белое, покрытое фибринозной грануляционной тканью. В случае недавнего кровотечения - стигматы недавнего кровотечения можно увидеть в основании язвы.

Рис. 11.

Большая кратерная язва желудка на чистом основании

Злокачественная язва

Язвенная масса с узловатыми складками и неровными выступами, узловатая граница указывает на злокачественную язву.Вероятность злокачественного новообразования выше при больших язвах желудка. Примерно в 20% случаев эндоскопическое исследование не позволяет отличить доброкачественную язву от злокачественной. Показано, что 4–6 биопсий края язвы позволяют выявить подавляющее большинство случаев рака. Множественные эндоскопические биопсии даже доброкачественных язв желудка должны выполняться из-за риска, что они могут содержать злокачественные новообразования [26].

Рефрактерные язвы

Рефрактерные язвы - это те, которые не заживают, несмотря на 8–12 недель антисекреторной терапии.У пациентов с рефрактерной ЯБД следует рассмотреть возможность проведения эндоскопии до тех пор, пока не будет документально подтверждено заживление или пока не будет определена этиология (например, прием НПВП, состояния с высоким уровнем гастрина, ишемия).

Кровоточащие язвы

Эндоскопия - эффективный инструмент в диагностике, прогнозировании и лечении язвенных кровотечений. Рандомизированные исследования показали, что ранние эндоскопические вмешательства (в течение 24 часов после госпитализации) снижают потребность в переливании крови, сокращают время пребывания в отделении интенсивной терапии и госпитализации, уменьшают потребность в хирургическом вмешательстве и снижают уровень смертности [27].Пациенты со стабильной гемодинамикой при эндоскопии, выявляющие язвы без стигматов высокого риска, могут быть безопасно выписаны домой после эндоскопии. Пациенты с эндоскопическими стигматами, указывающими на высокий риск повторного кровотечения, которое включает в себя прилипшие сгустки, видимые сосуды и активное артериальное кровотечение, должны пройти эндоскопическую терапию для достижения гемостаза и снижения риска повторного кровотечения. Рецидивирующие кровотечения могут возникать у 10% пациентов, несмотря на эндоскопическую терапию и использование высоких доз ингибиторов протонной помпы.Пациентам, у которых возникло повторное кровотечение после начальной эндоскопической терапии, рекомендуется повторная эндоскопическая терапия перед рассмотрением хирургического или радиологического вмешательства [28].

2.2.2. Обструкция выхода из желудка

Обструкция выхода из желудка может возникнуть в результате ЯБ с воспалением и рубцеванием привратника или двенадцатиперстной кишки. Пациенты обычно жалуются на потерю аппетита, боль в эпигастрии, вздутие живота, тошноту, рвоту и потерю веса. Эндоскопия важна для подтверждения диагноза и дифференциации доброкачественной непроходимости от злокачественной.Активные язвы могут быть отмечены в связи с обструкцией выходного отверстия желудка у одной трети пациентов, перенесших эндоскопию по поводу этого состояния [29]. Следует рассмотреть возможность проведения биопсии для исключения совпадения.

2.2.3. Гастрит и гастропатия

Гастрит - это воспалительный процесс, при гастропатии наблюдается минимальное воспаление или его отсутствие.

Гастрит

Гастрит - это термин, который охватывает состояния, вызывающие острые воспалительные изменения слизистой оболочки желудка.Воспаление может охватывать весь желудок или его часть. Острый гастрит подразделяется на эрозивный и неэрозивный. Эрозивный гастрит проявляется в виде поверхностных, глубоких или геморрагических эрозий. Неэрозивный гастрит, как правило, вызывается Helicobacter pylori.

Сосудистая гастропатия

Сосудистая гастропатия - это аномалия в ткани желудка, которая затрагивает сосуды слизистой оболочки с воспалением или без него. Двумя наиболее важными сосудистыми гастропатиями являются сосудистые эктазии антрального отдела желудка (GAVE) и портальная гипертензивная гастропатия (PHG).

GAVE характеризуется продольными столбиками сосудистых эктазий, которые пересекают антральный отдел и сходятся на пилорусе. Столбцы имеют внешний вид арбуза. Таким образом, это заболевание принято называть «арбузным желудком» [30]. Гистопатологическое исследование показывает минимальное воспаление в собственной пластинке, но заметна фиброзно-мышечная гиперплазия с расширенными мышечными капиллярами. Это распространено у женщин и связано с коллагеновыми сосудистыми заболеваниями и заболеваниями печени.Это может привести к железодефицитной анемии, и пациент может стать зависимым от переливания крови. GAVE можно лечить эндоскопической терапией с использованием коагуляции аргоновой плазмы.

Портальная гипертензивная гастропатия (ПГГ) или (застойная гастропатия) является редкой причиной значительного кровотечения из верхних отделов ЖКТ у пациентов с портальной гипертензией. PHG обычно выглядит как тонкий белый ретикулярный узор, разделяющий участки розоватой слизистой оболочки при эндоскопии, придавая слизистой оболочке желудка вид «змеиной кожи». Сосудистые аномалии включают более глубокие подслизистые сосуды, которые расширены, имеют неправильную форму и извилистую форму.У пациентов с тяжелым PHG может развиться железодефицитная анемия из-за активного выделения, требующего переливания крови. Поскольку вовлекаются более глубокие сосуды, эндоскопическое лечение неэффективно. Лечение направлено на

  1. снижение портального давления с помощью бета-блокаторов,

  2. портальная декомпрессия с трансъюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтом (TIPS) или

  3. трансплантация печени.

Гипертрофическая гастропатия

Гипертрофия слизистой оболочки желудка относится к гигантским желудочным складкам.Диффузная гипертрофия слизистой оболочки может быть описана как гиперпластическая или негиперпластическая. При гиперпластической гастропатии эпителиальные клетки желудка, составляющие кислородные железы, могут стать гиперпластическими и давать образование гигантским складкам слизистой оболочки. К этим состояниям относятся: болезнь Менетрие, гиперпластическая гиперсекреторигастропатия и синдром Золлингера-Эллисона. При негиперпластической гастропатии слизистая оболочка желудка может содержать другие типы клеток, что приводит к увеличению желудочных складок. Эти состояния включают инфильтративные заболевания, инфекции и злокачественные новообразования.

Эндоскопия с биопсией слизистой оболочки необходима для различения острого, хронического активного и хронического гастрита и гастропатии. Для установления диагноза Helicobacter pylori или аутоиммунного гастрита необходимо провести биопсию всех грубых аномалий с множественными биопсиями тела и антрального отдела. Биопсия двенадцатиперстной кишки также может быть полезна для диагностики некоторых форм хронического гастрита, например болезни Крона, у пациентов с гранулематозным гастритом и целиакия у пациентов с лимфоцитарным гастритом [31].

2.2.4. Поражения Дьелафуа

Поражения Дьелафоя - редкая, но важная причина кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Артериальное кровотечение из аберрантного сосуда визуализируется без связанной с ним язвы или массового поражения. При эндоскопии поражение легко не заметить при отсутствии активного кровотечения. Он может выглядеть как приподнятый сосок или видимый сосуд без язвы. Эндоскопия - это предпочтительный метод диагностики поражения Дьелафуа во время острого кровотечения [32].

Рисунок 12.

Активно кровоточащий очаг Дейлафоя

2.2.5. Полипы желудка

Полипы желудка обычно обнаруживаются случайно, когда эндоскопия верхних отделов ЖКТ выполняется по не связанным показаниям. Они важны, поскольку некоторые типы полипов потенциально злокачественны [33]. Аденоматозные полипы желудка подвержены повышенному риску злокачественной трансформации и должны быть полностью удалены. Гиперпластические полипы обладают редким злокачественным потенциалом. Внешний вид полипа при эндоскопии не позволяет дифференцировать гистологические подтипы, поэтому при обнаружении полипа рекомендуется биопсия или полипэктомия.При обнаружении множественных полипов желудка следует выполнить биопсию самых крупных полипов или их следует удалить. Эпиднадзорная эндоскопия через 1 год после удаления аденоматозных полипов желудка целесообразна для оценки рецидива на месте предыдущего удаления, новых или ранее пропущенных полипов и / или супервизии ранней карциномы. Если результаты этого обследования отрицательны, повторную контрольную эндоскопию следует повторять не чаще, чем с интервалами от 3 до 5 лет. Последующее наблюдение после резекции полипов с дисплазией высокой степени и ранним раком желудка должно быть индивидуальным.После адекватного отбора проб или удаления недиспластических полипов желудка не требуется эндоскопия [34].

Ниже кратко описаны различные типы полипов желудка.

Полипы фундальной железы

Полипы фундальной железы являются наиболее распространенным типом полипов, обнаруживаемых при эндоскопии. Эти поражения обычно имеют размер менее 5 мм, сидячие и гладкие на вид. Они расположены в теле и на глазном дне. Полипы фундальных желез обычно наблюдаются у пациентов, которые принимают ингибиторы протонной помпы (ИПП) на длительной основе.У них крайне низкий потенциал злокачественности. Поражения, связанные с ИПП, могут регрессировать через 3 месяца после прекращения приема ИПП. Полип, связанный с семейным полипозом, несет определенный риск развития дисплазии от 30% до 50%. Когда множественные полипы фундальных желез очевидны у более молодых пациентов, следует рассмотреть возможность обследования на семейный полипоз. Для исключения дисплазии проводится биопсия фундальных желез [35].

Гиперпластические полипы

Гиперпластические полипы возникают из-за воспаленной или атрофической слизистой оболочки желудка.Они имеют гладкий куполообразный вид. Гиперпластические полипы могут быть большого размера, и пациенты могут иметь хроническую кровопотерю или даже желудочную непроходимость. Устранение первопричины, такой как инфекция H. pylori, обычно приводит к регрессу полипа. Риск злокачественного новообразования выше, если размер полипов превышает 2 см. По этой причине большие полипы необходимо полностью удалить.

Аденоматозные полипы

Аденоматозные полипы возникают спорадически или в связи с семейным полипозом.Эти полипы бывают ограниченными, на ножке или сидячими. Они связаны с хронической атрофической метаплазией желудка и имеют определенный риск рака. Следует провести полное удаление.

Синдромы полипоза

Синдромы полипоза характеризуются множественными полипами, включая ювенильный полипоз, синдром Кронкайта-Канады, синдром Пейтца-Йегерса и болезнь Каудена. Гамартоматозные полипы могут присутствовать при всех этих синдромах. Аденоматозные полипы могут быть обнаружены при семейном полипозе.

Желудочно-кишечная стромальная опухоль

Желудочно-кишечные стромальные опухоли (ГИСО) составляют от 1% до 3% новообразований желудка и встречаются чаще у мужчин, чем у женщин. ГИСО обычно расположены на глазном дне. Биопсия обычно нормальная. Биопсия под контролем эндоскопического ультразвукового исследования с тонкоигольной аспирацией обеспечивает лучший образец ткани для диагностики. GIST классифицируются как обладающие злокачественным потенциалом от низкого до высокого риска в зависимости от размера полипа и уровня митотической активности.Все ГИСО следует рассматривать как обладающие неопластическим потенциалом. Хирургическая резекция рекомендуется при очагах поражения более 2 см. Эндоскопическая резекция - это вариант для небольших ГИСО [35].

Гетеротопия поджелудочной железы

Гетеротопия поджелудочной железы может проявляться подслизистым узловым поражением (единичным или множественным) на пищеводно-желудочном соединении или как подслизистое узловое поражение, расположенное в антральном отделе и препилорической области. В центре виден характерный дуплексный узел с эндоскопическим узлом.Гистологические признаки напоминают нормальную ткань поджелудочной железы. Гетеротопия поджелудочной железы - доброкачественное и бессимптомное состояние.

2.2.6. Новообразование желудка

Эзофагогастродуоденоскопия имеет диагностическую точность 95% при диагностике рака желудка. Ранний рак желудка может проявляться в виде тонкого полиповидного выпячивания, поверхностного налета, изменения цвета слизистой оболочки, депрессии или язвы [33]. Улучшенное обнаружение патологических поражений возможно с помощью хромоэндоскопии, узкополосной визуализации и эндоскопии с увеличением (обсуждается позже).Эндоскопия также является основным методом диагностики тканей при подозрении на поражение. Биопсия любого изъязвленного поражения должна включать не менее 6 образцов, взятых из области поражения из-за различной злокачественной трансформации. Раннее использование эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с жалобами на желудочно-кишечный тракт может быть связано с более высокой частотой выявления ранних стадий рака желудка. Во время эндоскопии следует провести биопсию любых подозрительных язв желудка. Диагноз анагрессивной диффузной формы, называемой «линитопластика», может быть затруднен эндоскопически.Поскольку эти опухоли проникают в подслизистую оболочку и мышечную спроприю, поверхностная биопсия слизистой может быть ложноотрицательной.

В отдельных случаях эндоскопическое ультразвуковое исследование может быть полезным для оценки глубины проникновения опухоли в слои желудка или поражения соседних структур.

.

Смотрите также

MAXCACHE: 0.84MB/0.00054 sec