Блог

Интубация тонкого кишечника


Эффективна ли интубация кишечника при острой кишечной непроходимости? Старые догмы и эволюция взглядов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Обзоры

© Коллектив авторов, 2013 УДК 616.34-007.272-089.819.3

Н. А. Мендель, Е. В. Волостников, Ю. В. Плотников, В. Д. Шейко, Я. Шмидт

ЭФФЕКТИВНА ЛИ ИНТУБАЦИЯ КИШЕЧНИКА ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ? СТАРЫЕ ДОГМЫ И ЭВОЛЮЦИЯ ВЗГЛЯДОВ

Международное интернет-сообщество хирургов «Русский суржинет»

Ключевые слова: интубация кишечника, назоинте-стинальная интубация, непроходимость кишечника

Назоинтестинальная интубация кишечника (НИИ) при острой кишечной непроходимости (ОКН) и перитоните широко распространена и рекомендуется в странах постсоветского пространства [4, 10, 20], но подвергается критике зарубежных хирургов. Возникает необходимость рассмотреть и понять причины столь значимого различия подходов, оценить проведённые исследования с позиций доказательной медицины и наметить пути стандартизации хирургического лечения ОКН.

Цель обзора — анализ причин, почему методику НИИ, широко распространенную в странах постсоветского пространства, не используют и перестали применять за рубежом, оценить её обоснованность, клиническую эффективность и целесообразность.

Статья является международным проектом, выполненным членами интернет-сообщества хирургов «Русский суржинет» (www.surginet.info). Авторами проведен поиск и анализ источников литературы в базе «MEDLINE», монографической и диссертационной литературе, а также учтены мнения участников многочисленных дискуссий по вопросам интубации кишечника в интернет-конференции «Русский суржинет».

Первое сообщение об успешном проведении интубации кишечника неоперированного пациента с целью декомпрессии принадлежит G. Scheltema [37]. Впоследствии лапаротомия и

введение длинного зонда в проксимальные раздутые части тонкой кишки до места обструкции с целью декомпрессии кишечника стали стандартной практикой лечения пациентов с ОКН. Предложены модификации зонда: двухпросветный с баллоном на конце, со стилетом из нержавеющей стали, с раздуваемым баллоном, с мешочком ртути на дистальном конце для более лёгкого проведения и др. [12, 15, 25, 29, 41]. Зонд проводили через рот [6, 41], трансназально [42], ретроградно через гастро-, аппендико-, илео- или цекосто-му [6, 15, 34]. Предложено использование интубационного зонда в качестве каркаса для предупреждения возникновения рецидивов спаечной ОКН [16]. Назоинтестинальный способ интубации тонкой кишки получил большее распространение, благодаря меньшей частоте осложнений и отсутствию необходимости оперативных вмешательств по закрытию стом [3]. Одной из основных проблем являются трудности пассивного прохождения зонда из желудка в двенадцатиперстную кишку (ДПК), что может занять от 3 ч до 3 сут. У некоторых пациентов зонд вообще не попадает в ДПК, несмотря на все проводимые мероприятия (использование груза на конце зонда, изменения в положении пациента, попытки продвинуть зонд под рентгенологическим контролем) [25]. Для повышения эффективности интубации кишечника при паралитической, ранней послеоперационной или спаечной ОКН предложено эндоскопическое введение зонда [25, 45]. Я. Тегавака и соавт. [42] использовали дооперационную интубацию кишечника длинным зондом до восходящей ободочной кишки при ОКН опухолевого генеза с дальнейшим

Сведения об авторах:

Мендель Николай Андреевич, кафедра общей и неотложной хирургии, Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика, медицинский центр «Обериг», 03057, г. Киев, ул. Зоологическая, 3, корпус В, МЦ «Обериг»;

Волостников Евгений Васильевич (e-mail: [email protected]), МБУЗ «2-я городская клиническая больница», 355018, г. Ставрополь, Балакирева ул., 5;

Плотников Юрий Владимирович (e-mail: [email protected]), кафедра госпитальной хирургии им. В. А. Оппеля, Северо-Западный государственный медицинский университет, им. И. И. Мечникова, 191015, Санкт-Петербург, Кирочная, 41;

Шейко Владимир Дмитриевич (e-mail [email protected]), кафедра хирургии № 2 ВДНЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия», 36024, г. Полтава, ул. Шевченко, 23;

Шмидт Ян (e-mail [email protected]), Клиника общей, висцеральной, торакальной, сосудистой хирургии и проктологии в Эльбе-клинике Штаде-Букстехуде, г. Штаде, Федеративная Республика Германия

выполнением резекции кишки с первичным анастомозом. Методику с успехом использовали в консервативном лечении пациентов с ОКН после лечения злокачественных гинекологических заболеваний, вызванную радиационным энтеритом, карциноматозом и спаечным процессом. Эффективность консервативного лечения составляла от 45 до 86% [26].

Болонский консенсус по лечению спаечной непроходимости кишечника указывает, что нет преимуществ декомпрессии с помощью длинных кишечных зондов перед обычной декомпрессией с помощью назогастрального зонда (уровень доказательности 1b, степень рекомендации A). Проспективное рандомизированное контролированное исследование, в котором сравнивали зондовую декомпрессию желудочным зондом и длинным кишечным зондом, не смогло продемонстрировать никаких преимуществ одного метода перед другим у пациентов со спаечной ОКН. Авторы отметили, что на операции у трех больных в группе с желудочным зондом был обнаружен некроз кишки, требующий резекции. Можно только предполагать, что проведение длинного кишечного зонда могло предотвратить некроз вследствие лучшей декомпрессии. Послеоперационные осложнения наблюдали у 23% пациентов, которых лечили желудочным зондом, в сравнении с 38% больных, у которых использовали длинные кишечные зонды (р=0,89) [24]. В 2007 г. в рекомендациях EAST (Eastern Association for the Surgery of Trauma) по лечению острой тонкокишечной непроходимости [19] указано, что при использовании желудочных и длинных кишечных зондов нет значимой разницы в достижении декомпрессии, успешности консервативного лечения и частоте осложнений. Но упоминается, что при спаечной ОКН длинный кишечный зонд должен быть установлен как можно быстрее, при начальном консервативном лечении. Попытка консервативного лечения с декомпрессией длинным кишечным зондом рекомендована в течение 48-72 ч [35]. При неудаче лечения показана лапаротомия с энтеролизом или резекцией кишки [25]. Частично этот вывод поддержали и эксперты в Болонье, указав, что ранняя зондовая декомпрессия либо с помощью длинного кишечного зонда, либо желудочного зонда необходима в начальном лечении нестрангуляционной тонкокишечной ОКН совместно с инфузионной терапией и коррекцией электролитного баланса.

Расширенный при ОКН кишечник требует декомпрессии во время хирургической операции, которая обеспечивает ряд преимуществ: устранение абдоминального компартмент-синдрома, возможность зашивания раны брюшной стенки без натяжения, нормализация дыхательной функции, снижение риска аспирационной пневмонии, улучшение перфузии кишечной стенки, восстановление моторной и всасывательной функций кишечника [14]. Хотя есть несколько методов декомпрессии кишечника, идеального метода до сих пор не разработано [33]. Выбор способа декомпрессии во многих случаях определяется опытом хирурга и приверженностью его к тому или иному методу, хотя более правомерен дифференцированный подход, определяемый особенностями ситуации. Требования к способу декомпрессии: максимально полное освобождение кишечника от жидкости и газа, предупреждение инфицирования брюшной полости, возможность беспрепятственного удаления содержимого в послеоперационном периоде, минимальная травматичность, минимальное влияние на дыхательную функцию, минимизация неудобства для пациента. Наиболее распространенными методами являются аспирация кишечного содержимого через трансназальный зонд, энтеро- или гастротомию, исполь-

зуя электроотсос или непосредственно через концы кишки при ее резекции. Недостатком способов является нарушение целости кишечной стенки. Методом однократной пункции невозможно удалить большую часть кишечного содержимого. Секреция и накопление кишечного содержимого после завершения манипуляции продолжаются. Велика опасность инфицирования брюшной полости. Считается, что недостатками этих методов являются высокая вероятность инфицирования брюшной полости, большая травма кишки, повышенный риск несостоятельности пункционного или энтеротомного отверстия. Однако при поиске данных литературы по частоте этих осложнений обнаружить их не удалось. Соответственно указанные риски являются преувеличенными. Процесс «сдаивания» содержимого кишки в проксимальном или дистальном направлении с помощью пальцев с целью декомпрессии наиболее часто используют в зарубежных хирургических клиниках [14, 22]. Перемещенное в желудок содержимое тонкой кишки эвакуируют через желудочный зонд. При сдаивании нет рисков и сложностей, которые встречаются в других методах, не нарушается целость кишечной стенки, его легко и быстро выполнить, оно не требует дополнительных расходных материалов и инструментов, при нем не бывает осложнений [14]. Хотя метод сдаивания и уменьшает мышечную сократимость, однако он не вызывает нарушения перистальтики, гистопато-логических или воспалительных изменений или увеличения степени бактериальной транслокации [43]. В то же время, существует мнение [14], что при «сдаивании» кишечного содержимого, так же как и при интубации кишечника, происходит повреждение висцеральной брюшины на поверхности кишки, которая захватывается пальцами и пропускается между ними. При этом гистологически обнаружены области деперитонизации с инфильтрацией полиморфно-ядерными клетками, что, возможно, повышает риск спайкообразова-ния с последующим развитием кишечной непроходимости и контаминацией брюшной полости вследствие транслокации бактерий.

В настоящее время для опорожнения кишечника от застойного содержимого во время и после операции чаще используют закрытые методы. К ним относятся введение желудочного зонда и трансназальная интубация желудка и тонкой кишки с эвакуацией содержимого [4, 9, 10, 20]. Преимуществом трансназальной интубации является то, что можно использовать нестерильный зонд, нет опасности инфицирования рук хирурга и операционного поля, полностью дренируется желудок и двенадцатиперстная кишка, чего нельзя достичь при ретроградной интубации. Недостатки методики: высокая частота развития воспаления верхних дыхательных путей, пневмонии, затруднение дыхания и выраженный дискомфорт для пациента из-за нахождения инородного тела в носоглотке. При несоблюдении правил постановки зонда и недостаточном уходе за такими больными возможен заброс кишечного содержимого в пищевод и трахею, могут развиваться тяжелые и летальные осложнения. Пневмония развилась у 41,6% больных с острым перитонитом и наружным дренированием ЖКТ [5]. Одно из показаний, которое дольше всего остается для НИИ в зарубежных странах — внутрипросветное шинирование кишечника для профилактики рецидива спаечной кишечной непроходимости, предложенное J. Baker [15]. Однако в настоящее время нет доказательных исследований об эффективности шинирования кишечника с целью профилактики рецидивов ОКН. C. H. Wittens и соавт. [46] использовали зонд Миллера—

Эбботта, введенный трансназально либо через гастро- или энтеростому в течение 3 нед после операции. Удаление зонда выполняли под наркозом. Среднее время наблюдения пациентов без рецидива ОКН составило 11,3 года. Использование зонда Джонса для шинирования кишки при спаечной ОКН показало снижение частоты повторных операций в несколько раз [23]. В работе контролем служила частота рецидивов спаечной кишечной непроходимости у тех же пациентов до поступления, во время которого была выполнена интубация, поэтому принимать во внимание эти данные нецелесообразно. В ряде исследований не обнаружено различий в частоте поздних осложнений после шинирования кишечника и простого энтеролиза, хотя и отмечено незначимое уменьшение частоты ранних послеоперационных осложнений в группе НИИ [28]. Частота повторной спаечной ОКН в течение 3,9 года составила 9% [44]. Показанием к интубации считается обширное десерозирование кишки. Отношение к шинированию кишечника путем тотальной интубации отражает название статьи W. Al Sarakbi, P. G. Bentley [13], которое дословно переводится «Шинирование кишечника путем тотальной интубации — последнее убежище для хирургической безнадежности?».

Большинство зарубежных хирургов отрицательно относятся к интубации тонкой кишки, указывая на ее трав-матичность, частые послеоперационные осложнения, плохую переносимость больными длительного пребывания зонда в носоглотке, а также необходимость повторных операций для закрытия желудочных и кишечных свищей [4]. Морфологические исследования показали, что во время проведения зонда возникают структурные нарушения во всех слоях стенки кишки. Наиболее постоянными были дистрофические и некротические изменения покровного эпителия слизистой оболочки. Обнаружены множественные очаговые кровоизлияния в слизистом, подслизистом и мышечном слоях кишечной стенки. В серозной оболочке возникает венозная гиперемия. В связи с этими изменениями большинство авторов отказались от интубации тонкой кишки при большинстве патологических состояний и рекомендуют использовать ее только при стойком парезе кишечника, который не поддается другим методам лечения [1, 2, 5, 32]. Метод НИИ технически сложнее других способов дренирования. Частота неудачных попыток может достигать 20% [7]. Вследствие антиперистальтического движения кишечного содержимого не всегда удаётся достичь полноценной декомпрессии тонкой кишки [2]. При длительном пребывании зонда в верхних отделах ЖКТ происходит инфицирование желудка и пищевода кишечной микрофлорой, которое усиливается введением антисекреторных препаратов для профилактики острых язв. Дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюксы, гиперсекреция желудка и увеличение застойного содержимого приводят к развитию эрозивно-язвенного гастродуоденита и эзофагита. В связи с этим считается необходимым дополнительно вводить зонд в желудок или оставлять в желудке участок кишечного зонда с боковыми отверстиями, предложены многоканальные зонды [7, 11]. Инфицирование трахеобронхиального дерева и нарушения внешнего дыхания способствуют более частому возникновению легочных осложнений [5, 28]. При хронической ишемической болезни сердца длительное пребывание зонда в верхних отделах пищеварительного тракта ухудшает сердечную деятельность и способствует прогрессированию ишемии миокарда. Осложнениями НИИ могут быть носовые кровотечения, некроз крыльев носа, риниты, гаймориты, паротиты,

синуситы, ларингиты, парез голосовых связок, ларингосте-ноз, пролежни и кровотечения из стенки пищевода. Поэтому многие исследователи рекомендуют воздержаться от НИИ у пациентов пожилого и старческого возраста, при заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, при варикозном расширении вен пищевода [7, 8, 28]. Описаны инвагинации, связанные с нахождением или извлечением зонда, деформация и ретракция кишечника на зонде по типу «телескопа» [16, 32, 38]. Возможны узлообразование [18, 31, 45], интоксикация ртутью при разрыве баллона с ртутным наконечником [48], пролежни кишечной стенки или кишечная непроходимость, связанная с патологическим расширением дистального резервуара зонда [39], странгуляция толстой кишки, закончившаяся летальным исходом [45]. Главной причиной сдержанного, а иногда и негативного отношения к открытым методам интубации через кишечную стенку является опасность отхождения стомы от передней брюшной стенки, особенно при гнойном перитоните [1, 6]. Точная частота осложнений, связанных с зондом и интубацией, неизвестна. В некоторых опубликованных сериях она достигает 4-25% [40, 41, 45].

Следовательно, методика интубации кишечника имеет ряд серьёзных, потенциально опасных для жизни осложнений, и поэтому при её использовании должны быть учтены и минимизированы риски осложнений. Её следует выполнять по строгим показаниям.

Возникла парадоксальная ситуация: при широком распространении метода НИИ в странах постсоветского пространства в зарубежных странах эту методику почти не используют. При большом числе исследований по интубации кишечника в отечественной литературе публикации последних 30 лет в зарубежной литературе являются единичными. Большинство из них посвящено декомпрессии в предоперационном ведении. Причин этого несколько. Отечественные авторы мало известны за рубежом. Они не публикуют свои работы в международных журналах. При использовании длинных зондов хирург сталкивается с несколькими препятствиями: отсутствие их в операционной и на рынке, технические сложности в проведении зонда вдоль всего кишечника, частая закупорка этих зондов при аспирации и длительное время их нахождения в кишечнике. В пользу отказа от интубации послужило значительное развитие интенсивной терапии, позволяющее более эффективно лечить больных с эндотоксикозами и тяжелыми нарушениями гомеостаза [45]. Частично сложности отражены в одной из немногих зарубежных диссертационных работ по НИИ. В Германии (на территории бывшей ГДР) изучено применение протеино-направляемого зонда РР8 (Pгotein-Fuhгungs-Sonde) [21]. В нем вместо раздуваемого баллона использовался наконечник из желатина. Из 166 больных, которым проведено 178 операций, 95 операций произведены с протеин-направляемым зондом (ПНЗ), 83 — без ПНЗ. Длительность операции при использовании ПНЗ была незначимо (в среднем на 10 мин) дольше, однако значимо дольше был выход пациентов из наркоза. У пациентов без НИИ срок пребывания в стационаре был на 6 дней меньше (р<0,05). Примечательно, что 7 пациентов из 95 в группе с НИИ на 2-е сутки сами удалили себе зонд, и их нахождение в стационаре было на 6 сут короче, чем у оставшихся 88. Летальность и частота осложнений были сопоставимы в обеих группах. Однако в группе с ПНЗ было 11 специфических для методики осложнений, одно из них летальное: при ретракции зонда возникла инвагинация, пациенту потребовалась релапаротомия. По мнению зару-

бежных коллег, основной причиной отказа от зонда являются не его возможные осложнения, а то, что он никаким образом не вписывается в концепцию ФастТрэк-реабилитации, которая стала возможной при современной интенсивной терапии, раннем начале энтерального питания и ранней мобилизации пациентов. Также немаловажной причиной отказа от НИИ стала экономическая целесообразность. Средний срок пребывания в стационаре пациента с ОКН в зарубежных странах составляет 5-7 сут, а нахождение зонда при интубации кишечника значительно увеличивает этот срок. Важными причинами отказа от НИИ зарубежных хирургов являются выраженный дискомфорт для пациентов, технические трудности НИИ, специфические для методики тяжелые, потенциально летальные осложнения, удлинение сроков пребывания пациента в стационаре. Об отношении зарубежных хирургов к интубации кишечника свидетельствует тот факт, что за 12 лет в клинике Мейо интубированы всего 47 больных [33], а в клинике университета Томаса Джефферсона (Пенсильвания) за 20 лет — 35 [25].

Преимущество выбора декомпрессии с помощью обычного желудочного зонда обосновывается законами физики. Раздутая, не перистальтирующая кишка представляет собой полость с газами и жидкостью, и если вставить в неё трубку малого диаметра с давлением на выходе меньшим, чем в полости, содержимое потечёт в сторону выхода из этой тонкой трубки и таким образом продренирует всю полость. Желудочный зонд в состоянии раздренировать всю кишку, сбросить избыточное внутрикишечное давление и застой до восстановления перистальтики.

Большинство исследований отечественных авторов по НИИ написаны в эпоху до доказательной медицины, которая в настоящее время определяет показания к использованию методов лечения в зарубежных странах. Проспективные рандомизированные исследования не обнаружили значимой разницы в степени достижения декомпрессии, частоте осложнений после хирургического лечения при применении простого желудочного зонда и длинных кишечных зондов. Более того, использование интубационных зондов сопровождалось статистически значимым увеличением длительности пребывания пациента в стационаре, длительностью послеоперационного пареза кишечника и в отдельных исследованиях увеличением количества осложнений. Поэтому зарубежные авторы согласительных документов и стандартов считают, что на данный момент отсутствуют доказанные преимущества в использовании интубационных кишечных зондов перед декомпрессией обычными желудочными зондами [19, 33]. Кокрейновский обзор по рутинному использованию желудочных зондов после плановых и неотложных хирургических операций [30] основан на анализе 5240 больных. У пациентов без кишечного зонда было выявлено более раннее восстановление функции кишечника (р<0,00001), снижение частоты легочных осложнений (р=0,01), раневой инфекции (р=0,22) и вентральных грыж (р=0,09). Значимой разницы в несостоятельности анастомозов и других осложнений не было. Авторы сделали вывод, что рутинная декомпрессия желудочным зондом должна быть оставлена для селективного использования. Следовательно, в настоящее время вопрос НИИ, с точки зрения доказательной медицины, далёк от окончательного решения. Выбор способа интраоперационной и послеоперационной декомпрессии пищеварительного тракта должен решаться индивидуально для каждого пациента, основываться на особенностях его заболевания, опыта клиники и оперирующего хирурга, данных современных научных

исследований. Следует относиться к НИИ тонкой кишки с осторожностью, так как данные литературы указывают на то, что строгих показаний к её выполнению нет, и эта методика должна быть оставлена в прошлом.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Алиев М. Л., Шальков Ю. П. Хирургия острой кишечной непроходимости. Алма-Ата, 1996. 256 с.

2. Горский А. В., Кригер А. Г., Мельник И. П. Технические аспекты назогастроинтестинальной интубации // Вестн. хир. 1993. № 1-2. С. 111-112.

3. Дедерер Ю. М., Куновский А. В. Наружное дренирование желудочно-кишечного тракта при послеоперационной паралитической непроходимости // Хирургия. 1977. № 11. С. 56-61.

4. Ерюхин И. А., Петров В. П., Ханевич М. Д. Кишечная непроходимость: Руководство для врачей. СПб.: Питер, 1999. 448 с.

5. Жданов С. М. Комплексне лкування гостро! тонкокишково''' непрохщност з використанням ранньо!' ентерально!' терапм (клУко-експериментальне дослщження): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Киев, 2008. 20 с.

6. Мойсеенко А.1. Дiагностика та хiрургiчне лкування гостро'! непрохщност кишечника: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Киев, 2008. 16 с.

7. Нечаев Э. А., Курыгин А. А., Ханевич М. Д. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости. СПб., 1993. 238 с.

8. Петров В. П., Ерюхин И. А. Кишечная непроходимость. М.: Медицина, 1989. 286 с.

9. Протоколы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости /Ассоциация хирургов Санкт-Петербурга, СПбНИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. СПб., 2007. 59 с.

10. Стандарти оргашзацм та профешно орiентованi протоколи надання невщкладно''' допомоги хворим з невщкладною хiрур-пчною патолопею оргашв живота: Науково-медичне видання / За редакцею Я. С. Березницького, П. Д.Фомша. Киев: ТОВ «Доктор-Медиа», 2010. 470 с.

11. Шуркалин Б. К., Кригер А. Г., Горский В. А. и др. Технические аспекты назоинтестинальной интубации // Хирургия. 1999. № 1. С. 50-52.

12. Abbott W. O. Indications for the use of the Miller-Abbott tube // New Engl. J. Med. 1941. Vol. 225, № 17. P. 641-645.

13. Al Sarakbi W., Bentley P. G. Whole gut intubation splinting - last refuge for the surgically desperate? // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2010. Vol. 92, № 6. P. 529-530.

14. Aysan E., Demir M., Kinaci E., Basak F. Complications of intestinal milking: experimental model // A. N.Z. J. Surg. 2005. Vol. 75, № 5. P. 322-325.

15. Baker J. W. Stitchless plication for recurring obstruction of the small bowel // Am. J. Surg. 1968. Vol. 116, № 2. P. 316-324.

16. Brown E. O., Miller J. M. Retrograde jejunal intussusception following the use of a Cantor intestinal tube // Am. J. Proctol. Gastroenterol. Colon Rectal Surg. 1981. Vol. 32, № 6. P. 28-33.

17. Cantor M. O. Evolution of the silicone rubber intestinal decompression tube // J. Mich. State Med. Soc. 1962. Vol. 61. P. 703-707.

18. Diaz J. J. Jr., Bokhari F., Mowery N. T. et al. Guidelines for management of small bowel obstruction // J. Trauma. 2008. Vol. 64, № 6. P. 1651-1664.

19. Dyster M. B., Krass M., Adams L. M. The kinked Cantor tube syndrome // J. Fam. Pract. 1981. Vol. 13, № 7. P. 1059-1062.

20. Eguchi T., Takahashi Y, Asai S. et al. Study of long intestinal tube for decompression of obstructive left colon cancer // Hepatogastroenterology. 1999. Vol. 45, № 29. P. 2835-2838.

21. Ermisch L. Ergebnisse bei der anwendung einer neuen dünndarmsonde: indikationsstellung, effizienz, handhabung und verfahrensspezifische komplikationen. Dissertation zur erlangung des doctor medicinae. Leipzig, 2004. 88 s.

22. Esser G. Decompression technique for ileus; emptying of the intestine with the fingers // Langenbecks Arch. Chir. 1978. Bd. 347. S. 387-392.

23. Fazel M. Z., Jamieson R. W., Watson C. J. Long-term follow-up of the use of the Jones' intestinal tube in adhesive small bowel obstruction // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2009. Vol. 91, № 1. P. 50-54.

24. Fleshner P. R., Siegman M. G., Slater G. I. et al. A prospective, randomized trial of short versus long tubes in adhesive small-bowel obstruction // Am. J. Surg. 1995. Vol. 170, № 4. P. 366-370.

25. Gowen G. F. Long tube decompression is successful in 90% of patients with adhesive small bowel obstruction // Am. J. Surg. 2003. Vol. 185, № 6. P. 512-515.

26. Helmkamp B. F., Kimmel J. Conservative management of small bowel obstruction // Am. J. Obstet. Gynecol. 1985. Vol. 152, № 6, Pt. 1. P. 677-679.

27. Mais J., Eigler F. W. Can «internal intestinal splinting» prevent ileus recurrence? Results of a retrospective comparative study // Chirurg. 1998. Vol. 69, № 2. P. 168-173.

28. Meissner K. Effectiveness of intestinal tube splinting: a prospective observational study // Dig. Surg. 2000. Vol. 17, № 1. P. 49-56.

29. Merrett N. D., Jorgenson J., Schwartsz P. Bacteremia associated with operative decompression of a small bowel obstruction // J. Am. Coll. Surg. 1994. Vol. 179, № 1. P. 33-37.

30. Nelson R., Edwards S., Tse B. Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. Vol. 18, № 3. CD004929.

31. Otsuji E., Yamaguchi T., Sawai K. et al. Knot formation in a long tube used in the treatment of a post-operative adhesive small bowel obstruction // Hepatogastroenterology. 1999. Vol. 45, № 30. P. 3172-3174.

32. Post S., Schuster K. L. Verlassenes, Bewahrtes und Aktuelles zur operativen Dunndarmileus-Therapie // Chirurg. 2000. Vol. 71, № 5. P. 524-531.

33. Renell C. L. Intubation with telescoping of small bowel // Radiology. 1970. Vol. 97. P. 89-90.

34. Rodriguez-Ruesga R., Meagher A. P., Wolff B. G. Twelve-year experience with the long intestinal tube // World. J. Surg. 1995. Vol. 19, № 4. P. 627-630.

35. Sakakibara T., Harada A., Yaguchi T. et al. The indicator for surgery in adhesive small bowel obstruction patient managed with long tube // Hepatogastroenterology. 2007. Vol. 54, № 75. P. 787-790.

36. Scheibe G. Der Wert der entlastenden Zokostomie in der Darmchirurgie // Zbl. Chir. 1965. Bd. 90, № 38. S. 2025-2029.

37. Scheltema G. Permeation in the Examination and Treatment of the Stomach and Intestines // Arch. Roentg. Ray, London. 1908. Vol. 13. P. 144.

38. Shub H. A., Rubin R. J., Savati E. P. Intussusception complicating intestinal intubation with a long Cantor tube: report of four cases // Dis. Colon Rectum. 1978. Vol. 21, № 2. P. 130-134.

39. Smoger B. R., Rosen R. J., Teplick S. K. et al. Small bowel obstruction caused by gaseous distension of the Cantor tube balloon // Am. J. Roentgenol. 1980. Vol. 135, № 3. P. 612-613.

40. Snyder C. L., Ferrell K. L., Goodale R. L., Leonard A. S. Nonoperative management of small-bowel obstruction with endoscopic long intestinal tube placement // Am. Surg. 1990. Vol. 56, № 10. P. 587-592.

41. Sprouse L. R., Arnold C. I., Thow G. B., Burns R. P. Twelve-year experience with the Thow long intestinal tube: a means of preventing postoperative bowel obstruction // Am. Surg. 2001. Vol. 67, № 4. P. 357-360.

42. Terasaka R., Itoh H., Nakafusa Y, Matsuo K. Effectiveness of a long intestinal tube in a one-stage operation for obstructing carcinoma of the left colon // Dis. Colon Rectum. 1990. Vol. 33, № 3. P. 245-248.

43. Torer N., Nursal T. Z., Tufan H. et al. Effect of manual bowel decompression (milking) in the obstructed small bowel // Am. J. Surg. 2008. Vol. 195, № 6. P. 807-813.

44. Weigelt J. A., Snyder W. H., Norman J. L. Complications and results of 160 Baker tube plications // Am. J. Surg. 1980. Vol. 140, № 6. P. 810-815.

45. Wien F. E., Cooperman J. Complication of Cantor-tube insertion // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 344, № 13. P. 974.

46. Wittens C. H., Munting J. D., Lens J. Intraluminal Miller-Abbott tube stenting as treatment and prophylaxis of recurrent intestinal obstruction // Neth. J. Surg. 1990. Vol. 42, № 5. P. 123-127.

47. Yoshino M. T., Boyle R. R. Jr. Strangulation of the colon caused by an intestinal decompression tube: radiographic findings // Am. J. Roentgenol. 1987. Vol. 149, № 4. P. 735-736.

48. Zimmerman J. E. Fatality following metallic mercury aspiration during removal of a long intestinal tube // J. A.M. A. 1969. Vol. 208, № 11. P. 2158-2160.

Поступила в редакцию 25.05.2013 г.

процедур тонкой кишки - скачать видео на ppt онлайн

Презентация на тему: «Процедуры тонкой кишки» - стенограмма презентации:

1 Процедуры тонкой кишки
MEAAD AL-MUSINED

2 Операции на тонком кишечнике
Бариевый прием пищи.Барий до конца (серия только для тонкого кишечника). Интубация энтероклиза (клизма тонкой кишки). 1 2 3 4

3 анатомия

4 Анатомические части S.I: Двенадцатиперстная кишка: 1-я, самая короткая, самая широкая и фиксированная.
Тощая кишка: 2/5, на вид перистая. Подвздошная кишка: 3/5, самая длинная, гладкая, без перистых перьев, соединяется с толстой кишкой через илеоцекальный клапан.

5

6 E: область илеоцекального клапана
A: двенадцатиперстная кишка C: тощая кишка D: подвздошная кишка E: область илеоцекального клапана PA 30 мин.

7 1. Ба-прием пищи Следуйте обычным процедурам вначале UGI
Пациент принимает чашку Ба, когда серия UGI завершена (запишите время) 30-минутная рентгенограмма PA (30 минут после первого приема Ba, обычно 15 минут после завершения UGI-серии) Половина - рентгенограммы с часовым интервалом, пока Ba не достигнет толстой кишки (обычно 2 часа). Если требуется больше времени (<2 часов), получаются рентгенограммы с 1-часовым интервалом.Дополнительно: точечные снимки илеоцекального клапана с использованием компрессионного конуса ?? Чтобы отделить петли кишечника, которые могут закрывать подвздошную кишку.

10 Илеоцекальный клапан Точечная пленка с компрессионным конусом?
Для отделения петель кишечника, которые могут закрывать терминальный отдел подвздошной кишки

11 2. Ba Сквозное просвечивание (только S.B)
Обычная рентгенограмма (разведка).2 чашки Ba проглочены (отметьте время.) 15 или 30-минутная рентгенограмма (центр подвздошного гребня «высокий», включая желудок, потому что большая часть Ba находится в желудке и проксимальном отделе SB) Рентгенограммы с получасовым интервалом до Ba достигает толстой кишки (обычно через 2 часа). Если требуется больше времени (<2 часов), делаются рентгенограммы с 1-часовым интервалом.

.

DrugBank

  • Обзор категорий лекарств Пути взаимодействия с лекарствами Реакции на лекарства Классификация лекарств Цели лекарств Фармакогеномика Фармако-метаболомика Фармакотранскриптомика Фармакопротеомика
  • COVID-19
  • Поиск Химическая структура Молекулярный вес Взаимодействия лекарств и продуктов питания Целевые последовательности Фармако-омика Расширенный поиск MS Search MS / MS Search Поиск GC / MS 1D ЯМР Поиск 2D ЯМР
  • Загрузки
  • Коммерческие данные

    Продукты

    Клинические данные по лекарствам Научные данные о лекарствах

    Industries

    Drug Discovery

    Быстрые ссылки

    Ссылается на DrugBank DrugBank.ca Часто задаваемые вопросы Поиск DrugBank Другие базы данных Источники данных
  • О сайте О DrugBank.ca Статистический блог Wishart Research Group Свяжитесь с нами
Присоединяйтесь к нам, 14 августа, , на Powered by DrugBank, живую демонстрацию из CSI Система управления пациентами с синдромом сухого глаза! Зарегистрируйтесь здесь.

Непроходимость тонкого кишечника

Обновление автора 2019: Табита Форд, доктор медицины, Университет Юты; Меган Фикс, Университет Юты,

Редактор обновлений: Пратикша Найк, Мэриленд

Автор оригинала: Меган Фикс, доктор медицины; Университет Юты, Солт-Лейк-Сити, штат Юта

Оригинальные редакции: Дэвид Гордон, доктор медицины; Университет Дьюка, Дарем, Северная Каролина


Пример из практики

43-летняя женщина, в анамнезе которой была проведена диагностическая лапаротомия с резекцией селезенки за 10 лет до этого, в течение двух дней жалуется на боли в животе с рвотой.Три дня назад у нее было два эпизода некровавой диареи, и последние два дня у нее не было дефекации. Она сообщает, что в это время не было никаких газов. Вчера у нее началась некровавая рвота, а сегодня она не может принимать внутрь. При осмотре вы обнаруживаете неудобную женщину с тахикардией и вздутым животом, диффузно болезненным при пальпации, без ощущения отскока или осторожности.


Цели

По завершении этого модуля самообучения вы должны уметь:

  1. Составить список распространенных причин непроходимости тонкой кишки.
  2. Опишите классический вид и результаты физикального обследования непроходимости тонкой кишки.
  3. Обсудите доступные методы диагностики для диагностики непроходимости тонкой кишки.
  4. Опишите приоритеты лечения непроходимости кишечника.
  5. Определите, какие пациенты нуждаются в экстренном хирургическом вмешательстве или хирургической консультации.

Введение

Непроходимость кишечника следует рассматривать как потенциальную неотложную хирургическую помощь, если у пациента возникает острая боль в животе.Это происходит, когда нормальный поток кишечного содержимого прерывается. Наиболее частыми причинами являются спайки, за которыми следуют опухоли и грыжи. Другие причины включают стриктуры, инвагинацию, заворот кишечника, болезнь Крона, инородные тела и камни в желчном пузыре. Обструкция классифицируется как непроходимость тонкой кишки (SBO) или непроходимость толстой кишки (LBO) в зависимости от уровня непроходимости. LBO чаще вызывается злокачественными новообразованиями и не будет подробно обсуждаться в этом модуле.

SBO начинается, когда нормальный просвет кишечного содержимого прерывается и тонкий кишечник проксимальнее непроходимости расширяется.Секреции не могут проходить дистально при полном SBO. Со временем вздутие живота приводит к тошноте, рвоте и непереносимости приема внутрь. Бактерии могут ферментировать в проксимальном отделе кишечника и вызывать рвоту. По мере продолжения процесса стенка кишечника становится все более и более отечной, что приводит к транссудативной потере жидкости в брюшную полость. Это увеличивает степень дегидратации и электролитных нарушений, которые присутствуют у этих пациентов. Также могут наблюдаться снижение диуреза, тахикардия, азотемия и гипотензия.

Непроходимость кишечника можно определить как частичную или полную, простую или задушенную. Частичная закупорка - это когда газы или жидкий стул могут пройти через точку сужения, а полная закупорка - это когда никакие вещества не могут пройти. Частичная непроходимость дополнительно характеризуется как высокая или низкая степень в зависимости от степени сужения, и часто лечится консервативно. Полная непроходимость кишечника чаще приводит к неэффективности консервативной терапии и обычно требует оперативного вмешательства.Удушение является наиболее серьезным осложнением непроходимости тонкой кишки и требует неотложной хирургической помощи. Это происходит, когда отек стенки кишечника нарушает перфузию кишечника и возникает некроз. Если не вмешаться, это в конечном итоге приведет к перфорации, перитониту и смерти.


Первоначальные действия и первичное обследование

Как и в случае со всеми пациентами, в первую очередь беспокоят непосредственные угрозы жизни. Осмотрите дыхательные пути, определив, не вызывает ли обильная рвота возможность аспирации.Пациенту с рвотой, который плохо себя чувствует, может потребоваться интубация для защиты дыхательных путей. Рвоту можно контролировать с помощью противорвотных средств и / или введения назогастрального зонда. Затем оцените дыхание пациента, при необходимости применив дополнительный кислород. У пациента, который выглядит остро больным с такими изменениями гемодинамики, как тахикардия или гипотензия, необходимо получить двусторонний внутривенный доступ и ввести болюс кристаллоидных жидкостей по завершении обследования.


Презентация

История болезни

Пациент с непроходимостью тонкой кишки обычно будет иметь боль в животе, вздутие живота, рвоту и неспособность отводить газы.При проксимальной обструкции более распространены тошнота и рвота. Боль часто описывается как спастическая и перемежающаяся с простой обструкцией. Если боль становится более сильной, это может указывать на развитие удушения или ишемии. Пациенты также могут жаловаться на диарею в начале непроходимости кишечника, с невозможностью отхождения газов и непроходимостью, возникающей после опорожнения дистальной части кишечника (до 12-24 часов).

Важно выяснить предшествующие операции на брюшной полости, поскольку спайки являются наиболее частой причиной непроходимости тонкой кишки.Также важно иметь в анамнезе желудочно-кишечные расстройства, такие как болезнь Крона. Пациенту с непроходимостью тонкого кишечника без хирургического вмешательства в анамнезе следует поискать первопричины, такие как опухоль или грыжа.

Медицинский осмотр

Результаты физикального обследования включают вздутие живота (чаще встречается при дистальных обструкциях), гиперактивные кишечные звуки (ранние) или гипоактивные кишечные звуки (поздно). Лихорадка, тахикардия и перитонеальные признаки могут быть связаны с удушением.Также важно искать возможные причины непроходимости, такие как паховые грыжи, поэтому всегда проводите обследование мочеполовой системы. Ректальное обследование также важно, поскольку макроскопический анализ крови или стул с гемоккультом могут указывать на удушение или злокачественное новообразование.


Диагностическое тестирование

Обычная рентгенография

Простая рентгенограмма представляет собой удобный диагностический метод благодаря низкой стоимости и доступности. Однако эти исследования ограничены низкой чувствительностью (всего 66–85%).У пациента с подозрительным обследованием брюшной полости целесообразно получить снимок грудной клетки в вертикальном положении для выявления признаков перфорации, предполагаемой свободным воздухом (требующей немедленной хирургической консультации), с последующей рентгенограммой брюшной полости в вертикальном положении / на спине.

Результаты на простой пленке, которые позволяют предположить, что SBO включают уровни жидкости и воздуха в тонкой кишке или расширенных петлях тонкой кишки. Отсутствие воздуха в толстой или прямой кишке предполагает полную непроходимость, а наличие воздуха в толстой кишке предполагает частичную непроходимость.Обычные рентгенограммы могут ввести в заблуждение в сложных случаях, а обычная простая пленка не исключает SBO.

Тонкая кишка Серия

Диагноз и степень непроходимости тонкой кишки могут быть подтверждены контрольным обследованием тонкой кишки или энтероклином (в двенадцатиперстную кишку вводят воздух и контрастируют). Эти исследования раньше считались золотым стандартом для определения того, была ли обструкция частичной или полной. В последнее время КТ заменяет последующее наблюдение за тонкой кишкой для окончательного диагноза.

Компьютерная томография

Компьютерная томография заменила серию исследований тонкой кишки в качестве исследования выбора для дифференциации частичной и полной непроходимости, определения места и причины непроходимости, а также раннего выявления удушения. КТ одновременно чувствительна (более 96%) и специфична (до 100%) при диагностике СБО.

Обструкция присутствует, если петля тонкой кишки расширена более чем на 2,5 см в диаметре проксимальнее отчетливой переходной зоны спавшейся кишки диаметром менее 1 см.Гладкий клюв указывает на простую обструкцию без нарушения сосудистой системы; зазубренный клюв может указывать на удушение. Утолщение стенки кишечника, пневматоз и газ в воротной вене предполагают удушение.

CT может также различать этиологии SBO; то есть внешние причины, такие как спайки и грыжи, вызванные внутренними причинами, такими как новообразования или болезнь Крона. Кроме того, он может определять множество других причин острой боли в животе, таких как абсцесс, грыжа, опухоль или воспаление.

При подозрении на полную непроходимость кишечника пероральный контраст часто не требуется, и введение может вызвать у пациента дополнительный дискомфорт в дополнение к задержке постановки диагноза. Для пациентов, у которых есть опасения по поводу частичного SBO, пероральный контраст может помочь в диагностике, а также может иметь терапевтическое действие. Изображения с внутривенным контрастом могут быть добавлены к неулучшенной КТ, чтобы помочь очертить альтернативный диагноз и лучше продемонстрировать ишемию кишечника, если таковая имеется.

Рис.1.Обструкция тонкой кишки продемонстрирована расширением тонкой кишки на 2,97 см. Исходное изображение создано доктором Дженнифер Коттон, доктором медицины. Используется с разрешения. Контент предоставлен CC BY-NC-SA. Никаких изменений не было. 2019

Ультразвук в месте оказания помощи

В руках квалифицированного оператора УЗИ в месте оказания медицинской помощи (POCUS) можно использовать у постели больного для быстрой диагностики SBO, избегая радиационного воздействия. Чувствительность составляет 84–97,7% при специфичности 84–100%.

Результаты, указывающие на SBO, включают расширенные петли тонкой кишки (> 2.5 см) и вращательное или возвратно-поступательное движение внутрипросветного содержимого в тонкой кишке. Визуализация свободной жидкости между расширенными петлями кишечника, отсутствие перистальтики и утолщение стенки кишечника> 3 мм предполагает наличие SBO, осложненного ишемией кишечника. Как и в случае обычных рентгенограмм, нормальные результаты POCUS не исключают SBO, и могут потребоваться дальнейшие исследования.

FOAMed ресурсы для получения дополнительной информации о POCUS для SBO:

http://www.emdocs.net/us-probe-ultrasound-for-small-bowel-obstruction/

http: // www.ultrasoundpodcast.com/2012/10/episode-36-small-bowel-obstruction/


Лечение

Первоначальное лечение непроходимости тонкой кишки преследует следующие цели:

  • Реанимация и восполнение электролитов
  • Выявление тяжесть и причина обструкции
  • Декомпрессия желудочно-кишечного тракта
  • Симптоматическое лечение
  • Определение того, показано ли хирургическое вмешательство

Если пациент остро болен и / или имеет перитонеальные признаки, следует обратиться за неотложной хирургической консультацией и провести агрессивную реанимацию.Замена кристаллоида должна начинаться с 2 литров широко открытого кристаллоида со стандартным кислородом и мониторингом согласно протоколу. Если срочно необходимо хирургическое вмешательство, могут быть назначены профилактические антибиотики.

У стабильного пациента, которому поставлен диагноз SBO, важно проконсультироваться с хирургом, чтобы определить, оправдано ли оперативное лечение. Если обследование пациента или компьютерная томография предполагают удушение (перитонит, утолщение стенки кишечника и т. Д.), Необходимо оперативное вмешательство.Если нет никаких признаков надвигающегося удушения, тогда может быть целесообразным попытка неоперативного лечения.

Безоперационное лечение включает декомпрессию желудочно-кишечного тракта с помощью назогастрального зонда, внутривенную гидратацию жидкости, покой кишечника, энтеральное введение водорастворимого контрастного вещества и симптоматическое лечение. Частая переоценка важна, чтобы убедиться, что у пациента нет признаков удушения. При необходимости следует вводить внутривенные лекарства для снятия боли и тошноты.Пациент должен быть госпитализирован для наблюдения и проведения серийных обследований брюшной полости. Если улучшения не наблюдается, следует приступить к оперативному лечению.

Распоряжение

  • ИЛИ: Пациентам с признаками удушения, перфорации, ишемии кишечника, непроходимости инородным телом или неэффективности консервативной терапии следует своевременно проводить оперативное обследование и вмешательство.
  • ОИТ: Пациенты с тяжелыми электролитными нарушениями или нуждающиеся в интубации для защиты дыхательных путей должны быть госпитализированы в ОИТ.Иногда очень больным пациентам требуется реанимация и оптимизация в отделении интенсивной терапии, прежде чем можно будет безопасно выполнить оперативное вмешательство.
  • Этаж: Пациенты, которые клинически стабильны и без осложнений, могут находиться под наблюдением в стационаре с пробной консервативной терапией. Исследования показали более низкую заболеваемость и смертность у пациентов, поступивших в хирургические службы, а не в медицинские учреждения. Больных НЕ следует выписывать домой с частичной или полной непроходимостью кишечника.

Жемчуг и ловушки

  • Спайки, перенесенные ранее хирургическим вмешательством, являются наиболее частой причиной непроходимости тонкой кишки.
  • На рентгенограммах брюшной полости может быть не обнаружена непроходимость тонкой кишки в 25% случаев, после чего следует выполнить КТ, если диагноз не ясен.
  • Если возможно, ультразвуковое исследование может использоваться для диагностики SBO без радиационного воздействия. Если подозрение остается, после отрицательного ультразвукового исследования следует выполнить КТ.
  • Удушение является наиболее смертельным осложнением непроходимости тонкой кишки и может проявляться без перитонеальных признаков при осмотре.
  • Адекватная реанимация, ранняя консультация хирурга по поводу надвигающегося ущемления, декомпрессия желудочно-кишечного тракта и симптоматический контроль - это основа терапии.

Пример из практики

Пациенту из начала главы был обеспечен двусторонний внутривенный доступ и введен болюс жидкости с улучшением тахикардии. Лаборатории были важны для гипокалиемического, гипохлоремического метаболического алкалоза, и уровень калия был восполнен. Прикроватное ультразвуковое исследование показало заполненные жидкостью петли тонкой кишки, расширенные до 2.9 см, внутрипросветный гиперэхогенный материал многократно перемещается вперед и назад. Был установлен назогастральный зонд, и пациенту внутривенно вводили поддерживающую жидкость и анальгетики. В анамнезе у нее не было SBO, и точка перехода была неясна на УЗИ, поэтому была проведена компьютерная томография, которая продемонстрировала дистальную точку перехода тонкой кишки с признаками спаек. Ее поместили в общую хирургическую службу, консервативное лечение не удалось, и в конечном итоге ее доставили в операционную, где были ликвидированы спайки.У нее не было признаков ущемления или ишемии кишечника, и ее послеоперационное течение в больнице было ничем не примечательным.


Ссылки

Диаз Дж. Дж., Бохари Ф., Мауэри Н. Т., Акоста Дж. А., Блок Е. Ф., Бромберг В. Дж. И др. Рекомендации по лечению непроходимости тонкой кишки. J Trauma. Июнь 2008 г .; 64 (6): 1651-64.

Каппелл М.С., Батке М. Механическая непроходимость тонкой и толстой кишки. Med Clin North Am. Май 2008 г .; 92 (3): 575-97, viii.

Басс К.Н., Джонс Б., Балкли ГБ.Текущее лечение непроходимости тонкой кишки. Adv Surg. 1997; 31: 1-34.

Horton KM. Непроходимость тонкой кишки. Crit Rev Comput Tomogr. 2003; 44 (3): 119-28.

Кахи CJ, Rex DK. Непроходимость кишечника и псевдообструкция. Гастроэнтерол Clin North Am. Декабрь 2003 г.; 32 (4): 1229-47.

Tintinalli J, Kelen GD, Stapczynski JS. Кишечная непроходимость. В: Tintinalli J, ed. Медицина неотложной медицинской помощи: комплексное учебное пособие. 6-е изд. McGraw-Hill; 2004: 523-26.

Лонг Б., Робертсон Дж., Койфман А.Оценка неотложной медицины и лечение непроходимости тонкого кишечника: рекомендации, основанные на фактах. J. Emerg. Med. 2019; 56: 2: 166-176.

.

Смотрите также

MAXCACHE: 0.84MB/0.00054 sec