Блог

Кишечник припаян к брюшной стенке


Спаечная болезнь брюшной полости: долгое течение, трудное лечение | Современные технологии

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников

Николай Сивец, заведующий хирургическим отделением 6-й ГКБ Минска, доктор мед. наук, профессор кафедры военно-полевой хирургии БГМУ:

— Спаечной болезнью называют патологические состояния, связанные с образованием спаек в брюшной полости при ряде заболеваний, при травматических повреждениях внутренних органов, в т. ч. при операционной травме. Относится к числу еще не решенных проблем абдоминальной хирургии. В большинстве случаев — неизбежный брак именно хирургии, а не хирурга. Врач, спасая больного от одного смертельного заболевания, вынужденно способствует возникновению нового.

Большой вклад в изучение спаечной болезни внес Н. И. Пирогов, первым в России выполнивший операцию под эфирным наркозом по поводу странгуляционной тонкокишечной непроходимости. В 1914 году немецкий хирург Эрвин Пайр опубликовал 157 случаев спаек брюшной полости после различных вмешательств и впервые поставил вопрос о необходимости профилактики развития спаек. Исследования продолжили В. А. Оппель, Ю. М. Дедерер, В. А. Блинов.

С развитием хирургии шире становился диапазон операций. Чаще возникали и болезненные состояния, обозначаемые как спайки, спаечная непроходимость, спаечная болезнь. Изучение процесса спайкообразования показало, что болезненные состояния, сопровождающие образование спаек, дают значительные варианты клинических проявлений, обозначаемых симптомокомплексом спаечной болезни. Установлено: в основе спаечного процесса лежат нарушения функции брюшины, связанные с гипоксией, развивающейся вследствие длительного воспалительного процесса, что приводит к нарушению ее фибринолитической функции (А. Н. Дубяга, 1987; Р. А. Женчевский, 1989; D. M. Scott-Combes, 1995; J. N. Thompson, 1995; S. A. Whawell, 1995).

Наличие спаек приводит к снижению качества жизни, хроническим болям в животе, бесплодию у женщин, угрожает кишечной непроходимостью. По данным ряда авторов, 1% перенесших операции на органах брюшной полости ежегодно лечатся от спаечной болезни. Внутрибрюшные сращения после манипуляций хирурга на органах брюшной полости возникают в 80–90% случаев. Частота развития рецидива острой спаечной непроходимости кишечника — 30–69%, повторные операции усугубляют состояние и приводят к летальным исходам в 13–55% случаев.

Ведущие моменты в образовании спаек:

  • заболевания органов брюшной полости в сочетании с операционной травмой;
  • ушибы и травмы живота;
  • пороки развития органов брюшной полости.
Причиной образования спаек в 98,8% случаев является операция. После аппендэктомий спайкообразование имеет место у 22,8% пациентов, что в первую очередь связано с частотой вышеупомянутого заболевания.

Существует множество классификаций спаечной болезни, однако в практической работе чаще всего применяется классификация по Д. П. Чухриенко.

Масштабы спаечного процесса — от тотального до образования отдельных тяжей, фиксированных в двух точках. Как правило, спаечный процесс сильнее выражен в зоне операции. Часто петли кишок припаиваются к послеоперационному рубцу или фиксируются к стенкам послеоперационного грыжевого мешка.

Клинические проявления — от незначительных болей в животе до тяжелых форм острой кишечной непроходимости. Одна из основных жалоб — постоянная боль по всему животу без четкой локализации. Также отмечаются тошнота, нередко рвота, вздутие живота, урчание в кишечнике, затруднение отхождения газов и стула, желудочно-кишечный дискомфорт. Имеют место функциональные расстройства со стороны других органов, вовлеченных в спаечный процесс. При спаечной болезни с преобладанием болевого синдрома характерных изменений показателей периферической крови, функций печени, органов ЖКТ обычно не наблюдается.

Для установления диагноза «спаечная болезнь» необходимо провести рентгенологическое обследование ЖКТ, т. к. наличие лапаротомий в анамнезе еще не говорит о присутствии спаек в брюшной полости. Рентгенодиагностика основывается на обнаружении деформаций, необычной фиксации, сращений с брюшной стенкой в полипозиционном исследовании.

Лапароскопия до недавнего времени была противопоказана из-за высокого риска повреждения внутренних органов. Сейчас ее применяют при спаечной болезни как с диагностической, так и с лечебной целью.

Нередко эффективной в плане диагностики оказывается фиброколоноскопия.

Лабораторные данные не дают ничего патогномоничного.

Лечение трудное: никогда нельзя быть уверенным, что лапаротомия, произведенная при спаечной болезни, ликвидирует причины, вызвавшие спаечный процесс.

Вмешательства чаще выполняются по экстренным показаниям. В плановом порядке оперируются пациенты с хронической обтурационной и рецидивирующей спаечной непроходимостью.

В сложной ситуации оказывается хирург при наличии плотного конгломерата кишечных петель. Рациональным будет наложение выключающего обходного анастомоза; радикальным, оптимальным для больного — резекция всего конгломерата.

Самая серьезная проблема — рецидивирующая спаечная непроходимость кишечника, собственно спаечная болезнь.

Операции различны — в зависимости от характера сращений и вида кишечной непроходимости. Наиболее частая — разделение спаек. Плоскостные спайки, вызывающие перегибы, перетяжки, образование двустволок, рассекают. Соединительнотканные тяжи иссекают у места их прикрепления. Десерозированные поверхности на кишке перитонизируют путем наложения узловых швов на стенку кишки. При рубцовых спайках, деформирующих петли кишок без нарушения питания стенки, обычно накладывают обходные анастомозы между петлями тонких кишок, между тонкой и толстой кишкой, реже — между отделами толстой.

Важен выбор доступа. Многих оперируют не по разу — передняя брюшная стенка у них с рубцами. Поэтому лучшим доступом большинство хирургов считает нижнесрединную лапаротомию, которая при необходимости может быть расширена кверху. Доступ через старый операционный рубец чреват вскрытием просвета кишки.

Разрезы передней брюшной стенки должны быть достаточными. Брюшину не следует грубо захватывать и вытягивать на края раны; салфетки, введенные в брюшную полость, не фиксировать к брюшине. Необходимо избегать обширной эвентрации кишечных петель и высыхания висцеральной брюшины, их покрывающей. Кишечные петли укрывать влажными салфетками, смоченными изотоническим раствором хлорида натрия. Во время операции нужен тщательный гемостаз, а излившаяся кровь должна быть своевременно эвакуирована. Важно предупреждать попадание на париетальную и висцеральную брюшину растворов йода, спирта, масел, мелких инородных тел, сухих антибиотиков.

Случай из практики

Больной К., 55 лет. Врач по специальности. Обратился в хирургическое отделение 6-й ГКБ Минска в плановом порядке для консультации с направительным диагнозом «спаечная болезнь брюшной полости с эпизодами кишечной непроходимости». Жалуется на периодическое вздутие живота, приступы болей последние 3 месяца, тошноту, задержку отхождения газов и стула.

В 1971 году в возрасте 10 лет оперирован по поводу острого деструктивного аппендицита с разлитым перитонитом. Проведена аппендэктомия, брюшная полость дренирована. Через 2 недели повторно оперирован в связи с развившейся ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимостью. Выполнена лапаротомия, спайки разделены.

Спустя 10 лет оперирован в одной из клиник Минска по поводу острой спаечной кишечной непроходимости: лапаротомия, спайки рассечены, кишечная непроходимость ликвидирована. Через год в другой клинике снова оперирован по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Имел место массивный спаечный процесс в брюшной полости. Войти в полость удалось только путем иссечения внутренних листков влагалищ прямых мышц живота в мезогастрии.

При ревизии органов брюшной полости выявлено массивное распространение спаек по петлям тонкого и толстого кишечника с вовлечением в процесс большого сальника, париетальной и висцеральной брюшины. В правой половине брюшной полости обнаружен конгломерат из петель тонкого кишечника, слепой, восходящей и правой половины поперечно-ободочной кишки. Попытка выделить петли кишечника из конгломерата безуспешна. Операция завершена наложением обходного илеотрансверзоанастомоза «бок в бок».

Пациент выписан по выздоровлению. Около 20 лет выраженных симптомов нарушения пассажа по кишечнику не было.

Медленное ухудшение началось приблизительно 3 года назад, в течение последних 6 месяцев — интенсивное. Задержка стула и газов на 2–3 дня стала постоянным явлением. Пациент отказался от твердой и грубой пищи, стал есть мало. За 2 месяца до обращения в 6-ю ГКБ Минска принимал только жидкую пищу — часто, небольшими порциями. Для обеспечения пассажа по кишечнику менял положение тела и массировал переднюю брюшную стенку. Началось похудание, снижение работоспособности. В последние 3 недели рацион включал жидкие супы, детские гомогенизированные смеси и жидкий шоколад.

При первичном осмотре — пациент c пониженным питанием, однако без признаков истощения. Кожа обычной окраски, суховатая. Легкие, сердце — без особенностей. Живот не вздут. Имеются рубцы после аппендэктомии и верхнесреднесрединной лапаротомии. При пальпации живот мягкий, слабо болезненный в мезогастрии. По правому боковому каналу определяется инфильтрат без четких границ. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Клинический диагноз при поступлении: «спаечная болезнь брюшной полости с хроническим нарушением пассажа по кишечнику».

Общеклинические анализы пациента без существенных отклонений.

На рентгенограмме легочные поля без видимых инфильтративных изменений. Усилен, обогащен легочной рисунок в прикорневых отделах, корни малоструктурные, несколько расширены. Сердце не расширено. Аорта уплотнена, развернута.

Выполнена фиброколоноскопия, к которой пациент во избежание острой спаечной кишечной непроходимости готовился сам в течение 2 дней (отказ от питания и питья; ни фортранс, ни очистительные клизмы не применялись). Проблем для осмотра кишечника при колоноскопии не возникло. Эндоскоп введен в купол слепой кишки. Просвет кишки обычный. В нем до печеночного угла незначительное количество промывных вод. Стенки кишки эластичны. Перистальтика, складки не изменены. Слизистая оболочка блестящая, розовая. Сосудистый рисунок в норме. Баугиниева заслонка хорошо выражена. Интубирован терминальный отдел подвздошной кишки. Просвет обычный, на слизистой уплощенные эрозии под фибрином. В просвете восходящей кишки большое количество сформированных каловых масс. В поперечно-ободочной кишке широкое устье илеотрансверзоанастомоза. Эндоскоп проведен в отводящую кишку на глубину 40–50 см. Просвет обычный. На слизистой множественные плоские эрозии на грани изъязвлений, под фибрином. Биопсия (3 фрагмента). Интубирована приводящая кишка на глубину до 35 см (без особенностей).

Заключение: состояние после наложения илеотрансверзоанастомоза (функционирует). Диффузный эрозивный илеит отводящей кишки (болезнь Крона?).

Рентгенологическое исследование кишечника с пассажем сернокислого бария решено не выполнять, дабы не спровоцировать острую спаечную кишечную непроходимость. Клиническая картина и данные колоноскопии достаточные для принятия обоснованного решения о выполнении хирургического вмешательства в плановом порядке.

Пациент оперирован под эндотрахеальным наркозом. Иссечен старый операционный рубец. Верхнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. Свободная брюшная полость как таковая отсутствует. Массивный спаечный процесс после предыдущих операций. К передней брюшной стенке на всем протяжении операционного рубца «вмурованы» петли тонкого кишечника, поскольку брюшина передней брюшной стенки была удалена на предыдущей операции. С техническими трудностями выполнена мобилизация проксимального отдела тонкой кишки. Кишка имеет ригидную стенку, диаметр около 6 см. Выявлено, что в 150 см от трейцевой связки имеется илеотрансверзоанастомоз. Дальнейшая мобилизация позволила установить в области илеотрансверзоанастомоза конгломерат петель тонкого кишечника. Конгломерат разделен, однако сами петли тонкого кишечника со стороны слепой кишки рубцово изменены и признаны функционально несостоятельными. Пальпаторно определяется стриктура отводящего сегмента илеотрансверзоанастомоза. Прослежен ход тонкой кишки от трейцевой связки до илеотрансверзоанастомоза. Последний наложен антиперистальтически.

По правому боковому каналу имеется конгломерат петель тонкого кишечника, не разделенный на предыдущей операции. Попытка его разделения оказалась безуспешной. В результате тщательной ревизии установлено, что причиной нарушения пассажа по тонкой кишке являются множественные ее спайки и перегибы, конгломерат кишечных петель по правому боковому каналу, а также стриктура илеотрансверзоанастомоза. Спайки, насколько это возможно, разъединены. Петли кишечника расправлены по левой половине брюшной полости. Справа разделить петли тонкого кишечника без их повреждения нереально. Показана правосторонняя гемиколэктомия. Единым блоком мобилизован конгломерат кишечных петель, включающий около 80 см рубцово-измененной, со спайками подвздошной кишки, слепую, восходящую и правую половину поперечно-ободочной кишки с илеотрансверзоанастомозом. Правосторонняя гемиколэктомия выполнена. Сформирован изоперистальтический илеотрансверзоанастомоз «конец в конец» двухрядным швом. Анастомоз проходим, наложен без натяжения. Ушито «окно» в брыжейке кишечника. Частично восстановлена целостность брюшины правого бокового канала. Дренажная трубка по правому боковому каналу и в малый таз, а также по левому боковому каналу. Брюшная полость осушена. Рана передней брюшной стенки послойно ушита с наложением механического кожного шва. Повязка. Длительность операции — 9 часов 15 минут.

Макропрепарат: рубцово-измененные петли тонкого кишечника (около 80 см подвздошной кишки), слепая, восходящая и половина поперечно-ободочной с илеотрансверзоанастомозом общей длиной около 140 см.

Гистологическое заключение: фрагменты тонкой и толстой кишок с десквамацией эпителия в просвете, геморрагиями, очаговыми некробиотическими изменениями слизистого слоя толстой кишки, скудной лимфолейкоцитарной инфильтрацией в слизистом и подслизистом слоях. Со стороны серозы — разрастание фиброзной ткани с неоангиогенезом, лейкоцитарной инфильтрацией. В краях резекции — аналогичные изменения. Брыжейка с полнокровными сосудами, лимфатическими узелками с синусовым гистиоцитозом, участками фиброзной ткани.

Заключительный клинический диагноз: хроническая спаечная болезнь брюшной полости с тотальным спаечным процессом и нарушением пассажа по кишечнику. Рубцовая стриктура илеотрансверзоанастомоза.

Операция: лапаротомия, ликвидация спаечного процесса, правосторонняя гемиколэктомия с резекцией илеотрансверзоанастомоза и формированием нового илеотрансверзоанастомоза «конец в конец».

Послеоперационный период протекал гладко, дренажи удалены на 3-и–4-е сутки, рана зажила первичным натяжением. Пациент выписан с выздоровлением. Стул на день выписки и позже — 3 раза в сутки. Признаков нарушения пассажа по кишечнику в ближайшем послеоперационном периоде не отмечается.


Выводы:

 
1.    Операции при длительно протекающей спаечной болезни органов брюшной полости с хроническим нарушением пассажа по кишечнику предпочтительнее проводить в плановом порядке, в дневное время, подготовленной хирургической бригадой.
2.    Во избежание повреждения петель тонкого кишечника лучшим доступом следует считать нижнесрединную лапаротомию, которая при необходимости может быть расширена кверху.
3.    Рационально накладывать выключающий обходной анастомоз; радикальный, оптимальный для больного вариант — резекция всего конгломерата.
4.    Оперируя пациента со спаечной болезнью, необходимо соблюдать ряд известных мер, предупреждающих рецидив спайкообразования. 

Кровоснабжение кишечника

Проводить исследования
  • Анатомические системы
  • Анатомический дом
  • Скелетная система
  • Мышечная система
  • Сердечно-сосудистая система
  • Пищеварительная система
  • Нервная система
  • Дыхательная система
  • Эндокринная система
  • Лимфатическая система
  • Мочевыделительная система
  • Репродуктивная система (женщина)
  • Репродуктивная система (самец)
  • Покровная система
  • Популярные страницы
  • Сердце
  • Мозг
  • Череп
  • Легкие
  • Печень
  • Желудок
  • Кишечник
  • Поджелудочная железа
  • Медицинское образование и карьера
Тестирование здоровья
  • Лучшее из
  • Тест на коронавирус дома
  • Тест STD Best At Home
  • Лучший тест на здоровье ДНК
  • Лучший тест на здоровье и благополучие
  • Лучший тест на пищевую чувствительность
  • Лучший набор для тестирования микробиома
  • Лучший набор для тестирования тяжелых металлов
  • Тест щитовидной железы Best at Home
  • Тест на лучший метаболизм
  • Лучший тест на ВПЧ
  • Лучший тест на сифилис
  • Лучший онлайн-тест на слух
  • Обзоры
  • Everlywell Обзоры
  • myLAB Box Обзоры
  • Давайте проверим Отзывы
  • Vitagene Обзоры
.

Брюшная полость - Папка для сонографии

  • Дом
    • Обо мне
  • Анатомия поперечного сечения 121
    • Полость живота

    • Мышцы живота
    • Плоскости тела
    • Репродуктивные системы женщин и мужчин
    • Почки
    • 000
    • Желчный пузырь
    • 0009 Поджелудочная железа 9000
    • Тазовая полость, мышцы и кости
    • Желудок, тонкий и толстый кишечник
    • Сосудистая сеть брюшной стенки
  • Общая сонография
    • Патология желчного пузыря
    • Почки
    • Патология печени
    • OB 1-го триместра
    • OB 1-го триместра
    • акушерство / гинекология
    • патология поджелудочной железы
    • превертебральные сосуды
  • ультразвуковая физика
    • матричные преобразователи
    • артефакты
    • автоматические датчики
    75
75 75 Основные принципы физики 0000009 ,

Пищеварительная система человека | Britannica

Пищеварительный тракт начинается у губ и заканчивается у заднего прохода. Он состоит из рта или ротовой полости с зубами для измельчения пищи и языка, который служит для замешивания пищи и смешивания ее со слюной; горло или глотка; пищевод; желудок; тонкий кишечник, состоящий из двенадцатиперстной кишки, тощей кишки и подвздошной кишки; и толстая кишка, состоящая из слепой кишки, мешочка с закрытым концом, соединяющегося с подвздошной кишкой, восходящей ободочной кишкой, поперечной ободочной кишкой, нисходящей ободочной кишкой и сигмовидной кишкой, которая заканчивается прямой кишкой.Железы, обеспечивающие пищеварительный сок, включают слюнные железы, желудочные железы в слизистой оболочке желудка, поджелудочную железу, печень и ее придатки - желчный пузырь и желчные протоки. Все эти органы и железы способствуют физическому и химическому разрушению съеденной пищи и, в конечном итоге, устранению неперевариваемых отходов. Их структура и функции подробно описаны в этом разделе.

Рот и полости рта

Пища переваривается во рту очень мало.Однако в процессе жевания или жевания пища готовится во рту для транспортировки через верхний пищеварительный тракт в желудок и тонкий кишечник, где происходят основные пищеварительные процессы. Жевание - это первый механический процесс, которому подвергается пища. Движения нижней челюсти при жевании вызываются жевательными мышцами (жевательными, височными, медиальным и латеральным крыловидными мышцами, а также букцинатором). Чувствительность периодонтальной перепонки, которая окружает и поддерживает зубы, а не сила жевательных мышц, определяет силу укуса.

человеческий рот Вид ротовой полости спереди. Encyclopdia Britannica, Inc.

Пережевывание не является необходимым для полноценного пищеварения. Однако жевание действительно помогает пищеварению за счет измельчения пищи до мелких частиц и смешивания ее со слюной, выделяемой слюнными железами. Слюна смазывает и увлажняет сухой корм, при жевании слюна распределяется по всей пищевой массе. Движение языка к твердому нёбу и щекам помогает сформировать округлую массу или комок пищи.

Получите эксклюзивный доступ к контенту нашего 1768 First Edition с подпиской. Подпишитесь сегодня

Губы и щеки

Губы, две мясистые складки, окружающие рот, снаружи состоят из кожи, а изнутри - из слизистой оболочки или слизистой оболочки. Слизистая оболочка богата слизистыми железами, которые вместе со слюной обеспечивают достаточную смазку для речи и жевания.

Щеки, стороны рта, переходят в губы и имеют похожее строение.Отчетливая жировая прослойка находится в подкожной клетчатке (ткани под кожей) щеки; эта подушечка особенно велика у младенцев и известна как присоска. На внутренней поверхности каждой щеки, напротив второго верхнего коренного зуба, есть небольшое возвышение, которое отмечает отверстие околоушного протока, ведущего от околоушной слюнной железы, расположенной перед ухом. Сразу за этой железой находятся четыре-пять слизистых желез, протоки которых открываются напротив последнего коренного зуба.

Нёбо

Нёбо вогнутое, образовано твердым и мягким небом. Твердое небо образовано горизонтальными частями двух небных костей и небными частями верхних челюстей или верхней челюсти. Твердое небо покрыто толстой, несколько бледной слизистой оболочкой, которая является продолжением слизистой оболочки десен и связана с верхней челюстью и костями неба твердой волокнистой тканью. Мягкое небо переходит в твердое небо впереди.Кзади он переходит в слизистую оболочку, покрывающую дно носовой полости. Мягкое небо состоит из прочного тонкого фиброзного листа, небного апоневроза, а также глоссо-небных и глоточно-небных мышц. Небольшой выступ, называемый язычком, свободно свисает с задней части мягкого неба.

Пол устья

Дно рта можно увидеть, только когда поднят язык. По средней линии находится выступающая приподнятая складка слизистой оболочки (frenulum linguae), которая связывает каждую губу с деснами, а с каждой стороны от нее есть небольшая складка, называемая подъязычным сосочком, от которой открываются протоки поднижнечелюстных слюнных желез.От каждого подъязычного сосочка кнаружи и назад идет гребень (plica sublingualis), который отмечает верхний край подъязычной (под языком) слюнной железы и на который открывается большая часть протоков этой железы.

Десна состоит из слизистой оболочки, соединенной толстой фиброзной тканью с оболочкой, окружающей кости челюсти. Оболочка десны поднимается вверх, образуя воротник вокруг основания коронки (открытой части) каждого зуба. Ткани десен, богатые кровеносными сосудами, получают ответвления от альвеолярных артерий; эти сосуды, называемые альвеолярными из-за их связи с зубными альвеолами, или зубными впадинами, также снабжают зубы и губчатую кость верхней и нижней челюстей, в которых они находятся.

.

Смотрите также

MAXCACHE: 0.84MB/0.00054 sec