Блог

Лечение после полипэктомии кишечника


операция или нет, симптомы и лечение после, нужно ли, народными средствами, сколько заживает

Наличие полипов в кишечнике является показанием к хирургическому вмешательству, ведь даже маленький единичный нарост может переродиться в онкологическое новообразование. Поэтому многих пациентов интересует вопрос, как удаляют полипы кишечника и какие осложнения могут возникнуть после операции.

Показания и противопоказания к проведению операции

Для избавления от этого заболевания применяют только хирургическое лечение. Существуют основные показания к удалению полипов.

Удаление необходимо в следующих случаях:

  • риск развития рака кишечника;
  • риск наличия рака толстой кишки;
  • аденоматозный гиперпластический полип;
  • обильное выделение слизи и кровотечение из заднего прохода;
  • постоянный болевой синдром в нижней части живота;
  • появление кишечной непроходимости;
  • нарушение перистальтики кишечника;
  • острое язвенное поражение и эрозия кишечника.

Противопоказания могут быть относительными и абсолютными.

В первом случае хирургическое вмешательство осуществляют планово и только после терапии клинических симптомов патологии. Во втором случае хирургическое лечение возможно начать раньше — в экстренных ситуациях.

Операцию по удалению полипов запрещено проводить при наличии следующих состояний:

  • хронические эндокринные болезни, например сахарный диабет;
  • эпилепсия;
  • злокачественное образование, метастазы;
  • заболевания инфекционного характера;
  • наличие кардиостимулятора;
  • острый воспалительный процесс.

На вопрос, какой врач лечит и какие сдать анализы при этом заболевании, ответит лечащий терапевт.

Подготовка

Большинство полипов из кишечника можно удалить при эндоскопическом диагностическом обследовании (при проведении колоноскопии и ректороманоскопии). При колоноскопии рекомендуется очищение кишечника, которое выполняют и перед операцией.

За сутки до хирургического вмешательства необходимо выпить 3-3,5 л воды. В этот день употребляют только легкие и кашеобразные продукты. Вечером запрещено пить и есть. Выполнять очистительные клизмы следует в стационарных условиях.

Иногда для лучшего очищения применяют специальные лекарственные средства и слабительные препараты. Например, 4 л раствора полиэтиленгликоля, который необходимо выпить вечером в течение 3 часов. В некоторых случаях назначают лактозные медикаменты (Дюфалак). После приема подобных лекарств развивается диарея, и кишечник полностью очищается.

Если больной принимает медикаменты для разжижения крови, то за 2-3 дня до операции нужно прекратить прием.

Но также нужно сообщить лечащему врачу и о других употребляемых препаратах.

Не стоит забывать, что любой полип в кишечнике, удаление которого сложное, является опасным для здоровья. Поэтому откладывать визит к специалисту не следует.

Способы удаления полипов в кишечнике

Существует несколько методов вмешательства по удалению полипов в кишечнике (операции разной сложности). Как удаляют полипы в кишечнике разными способами, расскажет специалист. Он выбирает вид операции, учитывая симптомы, степень поражения, локализацию и размеры наростов.

При хирургическом вмешательстве все новообразования удаляют. Затем материал отправляют в лабораторию на гистологическое обследование с целью исключения или подтверждения наличия раковых клеток.

Эндоскопическая полипэктомия

Данный хирургический метод используют для удаления доброкачественных наростов, которые находятся в средних отделах кишечника. Относится к малоинвазивным вмешательствам, поэтому чаще процедуру выполняют, используя местную анестезию.

Процедуру по удалению образования из полипов проводят в специальном кабинете в стационарных условиях. Больного с полипами укладывают на левый бок. Затем через анальное отверстие вводят эндоскоп. Устройство оснащено фонариком и видеокамерой, что позволяет контролировать ход операции.

Лапароскопия

Этот метод применяют для избавления от новообразований размером больше 2 см в диаметре. Доступ к полипам осуществляется через небольшие проколы в брюшной полости, в которые вводят специальный лапароскопический инструмент с оптическим оснащением. Изображение выводится на монитор компьютера, что позволяет видеть и контролировать ход операции.

К плюсам этой хирургической манипуляции относятся:

  • минимальный риск появления рубцовой ткани;
  • сокращение реабилитационного периода;
  • снижение риска возникновения осложнений после операции.

Лапаротомия

Лапаротомическая операция подразумевает вскрытие брюшной полости и иссечение новообразований через разрез в стенке кишки. Лапаротомия показана при наличии полипов на толстых ножках.

Вместе с наростами удаляют часть слизистой ткани, которая прилегает к ним. Поэтому после каждого иссечения накладываются швы. Затем зашивают стенки кишечника и брюшной полости. Восстановительный период после данного вида операции длительный.

Резекция кишечника

Резекцию применяют при полипозе, когда необходимо удаление множественных новообразований, локализующихся в одной части (например, в верхнем или нижнем сегменте, центре тонкого кишечника). Операция проводится под общим наркозом. При полипозных очагах такие манипуляции крайне необходимы.

Если скопление полипов сосредоточено в нижнем сегменте, то их иссечение осуществляют через анальное отверстие. Резекция тонкой кишки требует особого внимания со стороны хирурга.

Пациентам, перенесшим резекцию, требуется 4-5 недель для полного восстановления. Но также необходима диета при полипах в кишечнике.

Возможные осложнения и реабилитация

Риск появления осложнений зависит не только от вида операции и квалификации хирурга, но и от характера новообразования.

К числу возможных осложнений относятся:

  • анальное кровотечение;
  • отделение слизи из анального отверстия;
  • инфицирование после операции;
  • перфорация тканей слизистой;
  • воспалительный процесс на слизистых оболочках кишечника;
  • появление нового новообразования.

Вероятность развития таких нежелательных последствий можно свести к минимуму, выполняя все рекомендации.

После оперативного вмешательства и лечения нужно в течение двух лет (1 раз в 3-4 месяца) посещать врача для исключения рецидивов и развития онкологии. Реабилитационные мероприятия подразумевают отказ от вредных привычек, соблюдение режима сна и бодрствования, исключение переохлаждения и перегрева организма. Питание при полипах также ограничивают.

Полипэктомия: хирургическая процедура и восстановление

Полипэктомия - это процедура, используемая для удаления полипов из внутренней части толстой кишки, также называемой толстой кишкой. Полип - это ненормальное скопление ткани. Процедура относительно неинвазивная и обычно проводится одновременно с колоноскопией.

Многие опухоли толстой кишки развиваются как доброкачественные (доброкачественные), прежде чем стать злокачественными (раковыми).

Сначала проводится колоноскопия, чтобы определить наличие полипов.Если они обнаруживаются, выполняется полипэктомия и удаляется ткань. Ткань будет исследована, чтобы определить, являются ли новообразования злокачественными, предраковыми или доброкачественными. Это может предотвратить рак толстой кишки.

Полипы не часто вообще связаны с какими-либо симптомами. Однако более крупные полипы могут вызвать:

  • ректальное кровотечение
  • боль в животе
  • нарушения работы кишечника

Полипэктомия также поможет облегчить эти симптомы. Эта процедура требуется каждый раз, когда полипы обнаруживаются во время колоноскопии.

Полипэктомия обычно выполняется одновременно с колоноскопией. Во время колоноскопии в прямую кишку вводится колоноскоп, чтобы врач мог увидеть все сегменты толстой кишки. Колоноскоп - это длинная, тонкая, гибкая трубка с камерой и светильником на конце.

Людям старше 50 лет обычно предлагается колоноскопия для проверки любых новообразований, которые могут указывать на рак. Если врач обнаруживает полипы во время колоноскопии, он обычно одновременно выполняет полипэктомию.

Есть несколько способов выполнения полипэктомии. Какой способ выберет ваш врач, будет зависеть от того, какие полипы находятся в толстой кишке.

Полипы могут быть маленькими, большими, сидячими или на ножке. Сидячие полипы плоские, без ножки. Полипы на ножке растут на стеблях, как грибы. Для удаления небольших полипов (менее 5 миллиметров в диаметре) можно использовать щипцы для биопсии. Более крупные полипы (до 2 сантиметров в диаметре) можно удалить с помощью петли.

При петлевой полипэктомии врач обматывает тонкую проволоку вокруг дна полипа и с помощью тепла срезает нарост. Любые оставшиеся ткани или стебель затем прижигаются.

Некоторые полипы из-за большого размера, расположения или конфигурации считаются более сложными с технической точки зрения или связаны с повышенным риском осложнений. В этих случаях могут использоваться методы эндоскопической резекции слизистой оболочки (EMR) или эндоскопической диссекции подслизистой оболочки (ESD).

При ЭМИ перед выполнением резекции полип извлекается из подлежащей ткани с помощью инъекции жидкости.Эта инъекция жидкости часто делается из физиологического раствора. Полип удаляется по частям, что называется частичной резекцией. При ESD жидкость вводится глубоко в поражение, и полип удаляется одним куском.

Для некоторых крупных полипов, которые невозможно удалить эндоскопически, может потребоваться операция на кишечнике.

После удаления полипа его отправляют в лабораторию патологии, чтобы проверить, злокачественный ли полип. Результаты обычно возвращаются через неделю, но иногда может потребоваться больше времени.

Для проведения колоноскопии вашим врачам необходимо, чтобы толстый кишечник был полностью чистым и не имел визуальных препятствий.По этой причине вас попросят полностью опорожнить кишечник за один или два дня до процедуры. Это может включать использование слабительных средств, клизму и соблюдение строгой диеты.

Непосредственно перед полипэктомией вас осмотрит анестезиолог, который введет анестетик для процедуры. Вас спросят, не было ли у вас раньше плохой реакции на анестетик. Когда вы будете готовы и наденете больничный халат, вас попросят лечь на бок, подтянув колени к груди.

Процедура выполняется относительно быстро. Обычно это занимает от 20 минут до 1 часа, в зависимости от необходимых вмешательств.

После полипэктомии нельзя садиться за руль в течение 24 часов.

Восстановление в целом быстрое. Незначительные побочные эффекты, такие как газообразование, вздутие живота и судороги, обычно проходят в течение 24 часов. При более сложной процедуре полное выздоровление может занять до двух недель.

Ваш врач даст вам несколько инструкций по уходу за собой.Они могут попросить вас избегать определенных напитков и продуктов, которые могут раздражать пищеварительную систему в течение двух-трех дней после процедуры. Сюда могут входить:

  • чай
  • кофе
  • газировка
  • алкоголь
  • острая пища

Ваш врач также назначит вам контрольную колоноскопию. Важно убедиться, что полипэктомия прошла успешно и полипы не образовались.

Риск полипэктомии может включать перфорацию кишечника или ректальное кровотечение.Эти риски такие же, как и при колоноскопии. Осложнения возникают редко, но немедленно обратитесь к врачу, если у вас есть какие-либо из следующих симптомов:

  • лихорадка или озноб, поскольку они могут указывать на инфекцию
  • сильное кровотечение
  • сильная боль или вздутие живота
  • рвота
  • нерегулярная сердцебиение

Ваш прогноз после самой полипэктомии хороший. Процедура неинвазивная, вызывает только легкий дискомфорт, и вы полностью выздоровеете через две недели.

Однако ваш общий вид будет определяться тем, что будет обнаружено в результате полипэктомии. Курс любого дальнейшего лечения будет зависеть от того, являются ли полипы доброкачественными, предраковыми или злокачественными.

  • Если они доброкачественные, то вполне вероятно, что в дальнейшем лечении не потребуется.
  • Если они предраковые, то рак толстой кишки с большой вероятностью можно предотвратить.
  • Если они злокачественные, рак толстой кишки поддается лечению.

Лечение рака и его успех будут зависеть от многих факторов, включая стадию рака. Ваш врач вместе с вами составит план лечения.

.

Кишечная непроходимость - Диагностика и лечение

Диагноз

Тесты и процедуры, используемые для диагностики кишечной непроходимости, включают:

  • Физический осмотр. Ваш врач спросит о вашей истории болезни и симптомах. Он или она также проведет медицинский осмотр, чтобы оценить вашу ситуацию. Врач может заподозрить кишечную непроходимость, если ваш живот опух или болезненен, или если в нем есть уплотнение.Он или она может прослушивать звуки кишечника с помощью стетоскопа.
  • Рентген. Для подтверждения диагноза кишечной непроходимости врач может порекомендовать рентген брюшной полости. Однако некоторые кишечные непроходимости невозможно увидеть с помощью стандартных рентгеновских лучей.
  • Компьютерная томография (КТ). Компьютерная томография объединяет серию рентгеновских изображений, сделанных под разными углами, для получения изображений поперечного сечения. Эти изображения более детализированы, чем стандартный рентгеновский снимок, и с большей вероятностью покажут кишечную непроходимость.
  • Ультразвук. Когда кишечная непроходимость возникает у детей, ультразвуковое исследование часто является предпочтительным методом визуализации. У молодых людей с инвагинацией ультразвуковое исследование обычно показывает «яблочко», представляя кишечник, свернутый спиралью внутри кишечника.
  • Воздух или бариевая клизма. Воздушная или бариевая клизма - это, по сути, улучшенное изображение толстой кишки, которое может быть выполнено при определенных предполагаемых причинах непроходимости. Во время процедуры врач вводит воздух или жидкий барий в толстую кишку через прямую кишку.При инвагинации у детей воздушная или бариевая клизма может решить проблему в большинстве случаев, и дальнейшее лечение не требуется.

Дополнительная информация

Показать дополнительную информацию

Лечение

Лечение кишечной непроходимости зависит от причины вашего состояния, но обычно требует госпитализации.

Госпитализация для стабилизации вашего состояния

Когда вы прибудете в больницу, врачи сначала постараются стабилизировать вас, чтобы вы могли пройти лечение.Этот процесс может включать:

  • Установка внутривенного (IV) трубопровода в вену на руке для введения жидкости
  • Введение назогастрального зонда через нос и в желудок для высасывания воздуха и жидкости и снятия вздутия живота
  • Помещение тонкой гибкой трубки (катетера) в мочевой пузырь для слива мочи и ее сбора для анализа

Лечение инвагинации

Бариевая или воздушная клизма используется как для диагностики, так и для лечения детей с инвагинацией.Если клизма подействует, дальнейшего лечения обычно не требуется.

Лечение частичной непроходимости

Если у вас есть непроходимость, через которую все еще может проходить некоторое количество пищи и жидкости (частичная непроходимость), после стабилизации состояния вам может не потребоваться дальнейшее лечение. Ваш врач может порекомендовать специальную диету с низким содержанием клетчатки, которая легче обрабатывается вашим частично закупоренным кишечником. Если препятствие не проходит само по себе, вам может потребоваться операция для его устранения.

Лечение полной непроходимости

Если через кишечник ничего не проходит, обычно требуется операция для снятия закупорки. Процедура, которая у вас будет, будет зависеть от того, что вызывает непроходимость и какая часть вашего кишечника затронута. Хирургия обычно включает удаление непроходимости, а также любого отмершего или поврежденного участка кишечника.

В качестве альтернативы ваш врач может порекомендовать лечить непроходимость саморасширяющимся металлическим стентом.Трубка из проволочной сетки вводится в толстую кишку через эндоскоп, который проходит через рот или толстую кишку. Он заставляет открыть толстую кишку, чтобы можно было устранить препятствие.

Стенты обычно используются для лечения людей с раком толстой кишки или для временного облегчения состояния людей, для которых неотложная операция слишком рискованна. Если ваше состояние стабилизируется, вам может потребоваться операция.

Лечение псевдообструкции

Если ваш врач определит, что ваши признаки и симптомы вызваны псевдообструкцией (паралитической непроходимостью), он или она может контролировать ваше состояние в течение дня или двух в больнице и устранять причину, если она известный.Паралитическая кишечная непроходимость может исчезнуть сама по себе. Тем временем вам, скорее всего, будут вводить еду через носовую трубку или капельницу, чтобы предотвратить недоедание.

Если паралитическая кишечная непроходимость не проходит сама по себе, ваш врач может прописать лекарство, вызывающее мышечные сокращения, которые могут помочь перемещению пищи и жидкостей через кишечник. Если паралитическая кишечная непроходимость вызвана болезнью или приемом лекарств, врач вылечит основное заболевание или прекратит прием лекарства. В редких случаях для удаления части кишечника может потребоваться операция.

В случаях, когда толстая кишка увеличена, лечение, называемое декомпрессией, может принести облегчение. Декомпрессию можно выполнить с помощью колоноскопии - процедуры, при которой тонкая трубка вводится в задний проход и направляется в толстую кишку. Декомпрессия также может быть выполнена хирургическим путем.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или управления этим заболеванием.

Подготовка к приему

Кишечная непроходимость обычно требует неотложной медицинской помощи. В результате у вас может не хватить времени на подготовку к встрече. Если у вас есть время до приема, составьте список своих признаков и симптомов, чтобы лучше ответить на вопросы врача.

Чего ожидать от врача

Ваш врач может задать вам ряд вопросов, в том числе:

  • Когда вы начали испытывать боль в животе или другие симптомы?
  • Ваши симптомы появились внезапно или у вас уже были подобные симптомы раньше?
  • Ваша боль непрерывна?
  • Были ли у вас тошнота, рвота, лихорадка, кровь в стуле, диарея или запор?
  • У вас была операция или облучение брюшной полости?

Ноябрь06, 2018

.

Злокачественные колоректальные полипы: диагностика, лечение и прогноз

1. Введение

Аденоматозные полипы - это неинвазивные опухоли эпителиальных клеток, возникающие из слизистой оболочки, которые потенциально могут стать злокачественными. Последовательность аденома-карцинома хорошо известна, и считается, что более 95% аденокарцином толстой кишки возникают из аденомы [1]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) классифицирует аденомы на тубулярные (<20% ворсинчатой ​​архитектуры), трубчато-ворсинчатые (80% ворсинчатой), причем примерно 87% аденом являются трубчатыми, 8% тубуловиллярными и 5% ворсинчатыми [2].

Только 5% аденом могут стать злокачественными. Вероятность дисплазии высокой степени и карциноматозной трансформации увеличивается с увеличением размера полипа, ворсинчатого компонента, когда полипов много или возраст постановки диагноза превышает 60 лет [2]. Неоплазия считается продвинутой, если размер полипа составляет 1 см и более, имеется ворсинчатый компонент или дисплазия высокой степени. Смешанные полипы также могут стать злокачественными, как и синдром гиперпластического полипоза.Более 25% запущенных полипов расположены в области проксимальнее селезеночного изгиба [3].

Рисунок 1.

Полип в толстой кишке

2. Эпидемиология

Распространенность злокачественных полипов в серии полипов, удаленных эндоскопически, составляет от 0,2% до 11% [4-6]. В настоящее время программы скрининга позволяют обнаруживать и лечить большого количества аденом и злокачественных полипов, что способствует снижению смертности от колоректального рака (CRC) [1,7]. В бессимптомной популяции людей старше 50 лет, подвергшихся прямой колоноскопии, было 0.Распространенность аденокарциномы - 8%, из которых 50% - карцинома in situ или на стадии I [8,9]. Во время программ скрининга аденокарциномы были обнаружены у 3–4,6% тех, кто подвергается колоноскопии после положительного иммунологического результата анализа кала на скрытую кровь [10,11].

3. Гистология

Карцинома «in situ», внутрислизистая карцинома, высокая дисплазия или интраэпителиальная карцинома - это стадия, на которой мышечная слизистая оболочка не поражается. Обычно эта стадия опухоли не вызывает метастазов.Он классифицируется как pTis или стадия 0 в системе стадирования TNM. Эти термины определены как неинвазивная неоплазия высокой степени злокачественности в Венской классификации [12]. Карцинома in situ или тяжелая дисплазия или интраэпителиальная карцинома соответствует карциноме, которая ограничена эпителиальный слой без инвазии в собственную пластинку. Внутримукозная карцинома - это карцинома, характеризующаяся инвазией в собственную пластинку.

Когда карцинома распространяется на подслизистую основу, полип считается злокачественным и может распространяться на лимфатические узлы или удаленные участки.Опухоли, поражающие подслизистую основу, классифицируются как T1 и соответствуют I стадии системы стадирования TNM. Этот термин определяется как подслизистый рак в классификации Вены [12].

Термин псевдоинвазия относится к присутствию железистого эпителия слизистой оболочки под мышечной оболочкой в ​​полипах толстой кишки. Эти поражения не имеют злокачественного потенциала и требуют лечения так же, как и аденомы [13]. Однако неопытный патолог может принять это явление за инвазивную карциному.Псевдоинвазия обычно возникает в больших полипах (> 1 см), особенно с длинными ножками, и чаще всего встречается в полипах сигмовидной кишки. Острова аденоматозного эпителия смещаются через мышечную слизистую оболочку и находятся в подслизистой оболочке ножки. Смещенная железистая ткань обычно имеет округлые не инфильтративные контуры, несет с собой небольшое количество собственной пластинки и цитологически идентична вышележащему аденоматозному компоненту. Кровоизлияния и отложения гемосидерина часто наблюдаются и являются ключом к диагностике.Кроме того, могут быть обнаружены воспаление и грануляция ткани. Кистозная дилатация смещенных желез с растяжением муцина также не редкость при псевдоинвазии, потому что муцин, продуцируемый захваченными железами, не имеет возможности достичь просвета. Иногда разрыв расширенных желез происходит при экстравазации бесклеточного слизистой оболочки, что вызывает последующую воспалительную реакцию. Отличие от муцинозной (коллоидной) карциномы важно и может быть трудным. В частности, при муцинозной карциноме пулы муцина содержат злокачественные клетки, что является признаком псевдоинвазии.

По этим причинам настоятельно рекомендуется получить срезы на уровне и второе мнение в случаях полипов с потенциальным псевдоинвазией [14].

Все аденомы в той или иной степени имеют дисплазию. Однако дисплазии низкой и высокой степени являются искусственными подразделениями спектра. Определения «полноценный» нет. Действительно, книга ВОЗ по опухолям пищеварительной системы не содержит списка критериев дисплазии высокой степени при аденомах [15,16]. Однако в целом дисплазия высокой степени влечет за собой более существенные изменения и включает карциному "in situ".Среди этих изменений мы рассматриваем архитектурные изменения, часто напоминающие железистое расположение аденом и цитологические аномалии, в основном клеточный и ядерный плеоморфизм, ядерный гиперхроматизм, потерю ядерной полярности и заметную стратификацию ядер. Другие авторы считали признаками дисплазии высокой степени: потерю нормальной архитектуры желез, гиперхроматические клетки с многослойными нерегулярными ядрами и потерю муцина, высокое ядерное / цитоплазматическое соотношение, выраженную ядерную атипию с выступающими ядрами и очаговыми крибриформными узорами.Не все эти особенности обязательно присутствуют в одинаковой степени во всех диспластических эпителиях, в то время как дисплазия легкой степени проявляет те же изменения, но в меньшей степени [15,16].

4. Факторы прогноза

Многие факторы были связаны с более высокой вероятностью остаточного заболевания или рецидива карциномы.

4.1. Морфология

Морфология описывается как полиповидный (на ножке или сидячем) и неполипоидный (плоский или изъязвленный) подтипы согласно Парижской классификации [17].Тип полипа и его морфология могут помочь эндоскописту определить его потенциальное злокачественное новообразование [2,18,19]. Эти особенности включают размер, наличие вдавленной язвы, неправильные контуры, деформацию, короткую и неподвижную ножку и неспособность приподнять полип на сидячем месте при образовании подслизистого пузыря. При таких подозрительных поражениях, а также при плоских или вдавленных поражениях диагностика может быть проведена с использованием методов хромоэндоскопии и увеличения, которые могут выявить аномалии цитоархитектуры желез и выявить информацию о степени инвазии подслизистой оболочки [20,21].

Таблица 1.

Парижская эндоскопическая классификация поверхностных неопластических поражений [17]

Рисунок 2.

Полипы в толстой кишке: полип на ножке 0-Ip (A), полип на ножке 0-Is (B y C), плоский полип 0-IIb (D y F), поверхностный приподнятый с центральным углублением 0-IIa + IIc (E) и извлеченный полип 0-IIc (G y H).

Кудо и др. [22] разработали классификацию рисунка ямок для полипов толстой кишки с шестью классами рисунка поверхности, отображаемого при увеличительной эндоскопии после окрашивания индигокармином.Было показано, что класс 5 этой классификации ямок или неструктурированная поверхность хорошо коррелирует с диагнозом злокачественного новообразования и может предоставить важную дополнительную информацию перед эндоскопическим лечением. Тем не менее, эндоскопическое ультразвуковое исследование с использованием высокочастотных трансэндоскопических мини-зондов в настоящее время представляется наиболее точным методом для определения подслизистой или дальнейшей инвазии стенки кишечника, позволяя напрямую направлять к хирургическому вмешательству в тех случаях с более глубокой инфильтрацией, которые подвержены наибольшему риску лимфатического распространения [23].

4.2. Тип резекции

Успех лечения злокачественного полипа зависит от полной резекции путем полипэктомии или хирургического вмешательства. Когда выполняется блочное удаление полипа, можно оценить глубину инфильтрации опухолевых клеток и поражен ли край. Злокачественные полипы на ножке легко удаляются петлевой петлей. Однако этот метод часто приводит к частичному удалению при лечении злокачественных полипов на сидячей или плоской поверхности.Тем не менее, таким образом удаляется около трети злокачественных полипов [24]. Удаление единым блоком является преимуществом, поскольку оно позволяет провести полную гистологическую оценку полной резекции и связано с более низкой частотой рецидивов, чем частичное удаление [25]. Было обнаружено, что эндоскопическая диссекция подслизистой оболочки (ESD) особенно полезна для удаления сидячих или плоских аденоматозных поражений. Его преимущество перед другими эндоскопическими методами состоит в том, что он позволяет удалять единым блоком большие (> 2 см) поражения толстой кишки.При ESD используется электрохирургическое режущее устройство для тщательного рассечения более глубоких слоев подслизистой оболочки с целью удаления неопластических поражений на слизистой оболочке. В метаанализе было обнаружено, что резекция ESD en-bloc достигается в 84,9% поражений, а четкие вертикальные и боковые края достигаются в 75,3% случаев [26].

4.3. Уровень инвазии аденокарциномы в полип и край резекции полипэктомии

Haggitt et al. [27] назначили уровни инвазии для каждого злокачественного полипа.В этом исследовании уровень 1 описал инвазивную аденокарциному, ограниченную головкой полипа, уровень 2 включал поражение шеи, уровень 3 соответствовал клеткам аденокарциномы в стебле, а уровень 4 - инвазии, клетки аденокарциномы инфильтрировали подслизистую основу на уровне соседних стенка кишечника. В этой системе инвазивная аденокарцинома в полипе сидячей кости по определению имела инвазию 4 уровня. Однако точная гистологическая оценка уровня Хаггитта может быть затруднена. Правильно маркированные и ориентированные образцы очень важны.

Совсем недавно некоторые авторы предложили дополнительную систему гистологической классификации, основанную на степени дифференцировки клеток на краях поражения, а также на размере и глубине инвазии подслизистой оболочки. Подслизистая инвазия подразделяется на три типа в зависимости от глубины инвазии. Когда поражено менее одной трети подслизистой оболочки, наступает стадия sm1, а если поражено более двух третей - стадия sm3, а стадия sm2 - промежуточная с инвазией рака в среднюю треть.Было показано, что проникновение раковых клеток связано с риском лимфатического распространения [29–32]. Исследования, основанные на большом количестве пациентов, показали риск метастазов в лимфатические узлы при раке sm1, 8% при раке sm2 и 23% при раке sm3 [29].

Рис. 3.

Резекция полипа на ножке эндоскопической петлей (A-D).

При полипах на сидячих местах важно, чтобы патолог определил ножку или глубину ожога диатермии. Риск рецидива составляет от 0% до 2% при злокачественных полипах с границей резекции более 1 мм.Если край резекции поражен или составляет менее 1 мм, процент рецидивов колеблется от 21% до 33% [30]. Большинство авторов считают, что край резекции более 1 мм является безопасным и что в таких случаях вероятность остаточного заболевания или рецидива карциномы низка [4,5,30,31].

Рис. 4.

Элевация поверхностного приподнятого полипа (0-IIb) с помощью индигокармина

4.4. Стадия дифференцировки

Было рассмотрено четыре степени [32]:

Степень 1: Соответствовала хорошо дифференцированной аденокарциноме кишечного типа с хорошо сформированными железами и открытым просветом или с железистой дифференцировкой более 95%.

Степень 2: Умеренно дифференцированная аденокарцинома кишечного типа, содержащая сплошные гнезда, показывающие только фокальные железы или с железистой дифференцировкой 50-95%.

Степень 3: карцинома кишечного типа с низкой дифференцировкой. Клетка с печатным кольцом или муцинозная аденокарцинома, состоящая из гиперхроматических клеток, расположенных в сплошные пласты и образующих абсорбирующие железы, с железистой дифференцировкой от 5% до 50%.

Степень 4: недифференцированные опухоли с железистой дифференцировкой менее 5%.

Недифференцированная карцинома: Медуллярная карцинома с высокой микросателлитной нестабильностью.

Прогноз коррелирует с гистологической оценкой [32]. Например, степень дифференцировки 3 наблюдается у 5,7–9,2% пациентов, а риск остаточных поражений или рецидива в этих случаях составляет порядка 36–38% [30].

4.5. Лимфатическая инвазия

Лимфатическая инвазия определяется как опухолевые клетки в пределах истинного эндотелиального канала в отсутствие красных кровяных телец [33].Риск лимфатического распространения оценивался гистологическим исследованием резецированных образцов. Поскольку лимфатические сосуды не проникают далеко за пределы мышечной оболочки слизистой оболочки, очаговый рак, который не проникает через этот слой, по-видимому, представляет небольшой или нулевой риск распространения лимфатических узлов [34]. Практически полное отсутствие лимфатических сосудов в слизистой оболочке было предложено в качестве причины наблюдаемого отсутствия злокачественного потенциала (метастазирование в лимфатические узлы), наблюдаемого в полипах, показывающих только внутрислизистую карциному. Однако эта теория была поставлена ​​под сомнение в ходе исследований с использованием более чувствительных методов обнаружения лимфатических сосудов.Исследования с использованием относительно нового антитела D2-40, которое окрашивает эндотелий лимфатических, но не кровеносных сосудов, показали, что лимфатические элементы, присутствующие в стебле и слизистой оболочке аденом и подвергающиеся пролиферации, являются ранними инвазивными формами рака. Лимфатические каналы часто находятся рядом с гнездами инфильтрирующих опухолей злокачественных полипов [35,36].

Обнаружить лимфатическую инвазию опытными патологами с помощью световой микроскопии сложно. Не существует признанных руководящих принципов для установления наличия лимфатической инвазии (например, количество срезов или иммуноокрашивание, необходимое для идентификации лимфатических сосудов).Например, в исследовании, в котором пять патологов оценивали лимфатическую инвазию 140 злокачественных полипов, они согласились (4 из 5 наблюдателей) только по 17 случаям [37]. Вариативность интерпретации образцов, полученных среди разных наблюдателей, как у одного, так и у другого наблюдателя. даже самые опытные гистопатологи могут иметь высокие показатели и часто приводят к диагностической неопределенности [37]. Использование иммуногистохимии для D2-40 может помочь идентифицировать лимфатические каналы. Однако его использование еще не является обычным делом, и технические проблемы, такие как потеря подозрительного фокуса на участках уровня, ограничивают полезность специальных красителей в этой настройке.Наличие лимфатической инвазии было предложено некоторыми исследователями как показание для колэктомии. Однако сообщалось о нескольких злокачественных полипах с лимфатической инвазией, и у большинства из них были положительные границы, инвазивная аденокарцинома 3 степени (как определено выше) или и то, и другое [5].

4.6. Сосудистая инвазия

Наличие сосудистой инвазии определяется как рак в эндотелиальном канале, окруженном гладкой мышечной стенкой [35]. Однако распознать его сложно.Могут помочь сосудистые маркеры (CD31, CD34 и фактор VIII). Эти маркеры сильно окрашивают эндотелий кровеносных сосудов и, в меньшей степени, лимфатический эндотелий [14]. Распространенность венозной инвазии при злокачественных полипах сильно варьируется, от 3,5% до 39% [37]. Часто венозная инвазия связана с лимфатической инвазией и / или опухоли с краем резекции менее 2 мм и / или плохо дифференцированные. Напротив, Talbot et al. [38] отметили, что венозная инвазия не была связана с худшим прогнозом.

4.7. Риск остаточного заболевания или рецидива карциномы при благоприятной и неблагоприятной гистологии

Благоприятная гистология определяется как дифференцированная аденокарцинома 1 или 2 степени, при которой клетки карциномы находятся на расстоянии не менее 1 мм от четко визуализированного края, резекция выполняется единым блоком и имеется отсутствие сосудистой или лимфатической инвазии.

Неблагоприятная гистология определяется как полипы с краем биопсии ≤1 мм, опухоль в прижигаемой области представляет собой положительный край, частичное удаление, низкодифференцированную опухоль (степень 3) или лимфатическую или сосудистую инвазию.В этих случаях показана хирургическая резекция из-за повышенного риска метастазов в лимфатические узлы или остаточного поражения [14]. С другой стороны, при отсутствии неблагоприятных особенностей полипэктомия считается лечебной. Иногда образцы не поддаются надлежащему анализу по какой-либо причине (частичное удаление или неправильная ориентация), в результате чего по умолчанию принимается решение о резекции.

В 1995 г. Volk et al [5] проанализировали 20 исследований, в которых было проанализировано 858 злокачественных полипов. Они наблюдали остаточную болезнь или рецидивную карциному у 89 пациентов (10%).Однако только у 8 (1%) пациентов с благоприятными гистологическими критериями были рецидивы или опухоли в области резекции. Последующие исследования также сообщили о частоте менее 1% [37,39]. Только в одном исследовании описана частота более 5% злокачественных полипов с благоприятной гистологией [40], а само исследование подверглось широкой критике в последующих обзорах [5]. Напротив, при злокачественных полипах с неблагоприятной гистологией риск рецидива или остаточных поражений составляет от 10% до 39% [5,14,29,39].

4.8. Маркировка индийскими чернилами

В 1975 году Понски и Кинг [41] опубликовали первый случай, когда маркировка индийскими чернилами использовалась с целью локализации полипа во время хирургической процедуры. Иногда найти основание полипа после полипэктомии или во время операции бывает крайне сложно.

Все эндоскопически неоперабельные полипы у пациентов, которым будет рассматриваться операция, должны быть татуированы. Эндоскопически резектабельные полипы, которые могли стать злокачественными, также должны быть татуированы.Среди критериев, которые должны намекать эндоскописту о наличии злокачественных новообразований в полипах, являются размер, неровная поверхность, плоская или выемчатая морфология [2,18,42,43].

Размер полипа является важным фактором, указывающим на злокачественность [42,44-46]. Вероятность дисплазии может достигать 38,5% у пациентов размером более 1 см [47]. Плоские или изъязвленные поражения имеют более высокий риск дисплазии высокой степени или карциномы [22,48-50]. Вероятность рака или тяжелой дисплазии увеличивается с 4% при небольших плоских поражениях, до 6% при малых полипах, 16% при больших полипах и 29% при длинных плоских поражениях и до 75% при депрессивных поражениях [51].

Однако, нанесение татуировок при подозрительных полипах при первой колоноскопии, по нашему опыту, все еще невелико, 17,6%. Мы изучаем ретроспективную серию, включающую 74 пациента. Наши эндоскописты обычно отмечают большие полипы, полипы резецированы фрагментарно и полипы проксимально. Однако в многофакторном анализе только проксимальное расположение было значимым, связанным с маркировкой. Известно, что плоские полипы с большей вероятностью злокачественности чаще всего располагаются в правой ободочной кишке [37,39].В нашей серии 16,2% полипов были проксимальными; из них отмечены 58,3%; с другой стороны, было отмечено только 9,7% дистальных полипов. Факторами, которые могли иметь большее влияние, когда дело доходит до более частой маркировки проксимальных полипов, были их способность стать злокачественными в этом месте и сложность обнаружения рубца после полипэктомии в последующем контроле или во время операции.

Мы согласны с другими авторами [52-57], что татуировка является одним из лучших методов локализации опухоли, если пациент проходит колоноскопию или подвергается хирургической резекции [42,58].

5. Лечение

Перед удалением полипа трудно определить, злокачественный полип полип или нет. Некоторые особенности, как мы упоминали ранее, могут указывать на степень злокачественности. Независимо от морфологических характеристик полип при обнаружении обычно удаляется.

Полипэктомию следует выполнять единым блоком, поскольку это важно для установления и определения благоприятных или неблагоприятных гистологических критериев. Лишь в некоторых случаях выполняется только биопсия полипа, например, отсутствие данных о коагуляции, полип может быть трудно удалить в этот момент или пациент принимает антитромбоцитарные препараты или антикоагулянты.

Показанием для злокачественного полипа с морфологией сидячей точки, независимо от благоприятных гистологических критериев, является хирургическое вмешательство [10], особенно у пациентов моложе 50 лет, у которых обычно меньше хирургических осложнений [59]. Хирургическое лечение рекомендуется для злокачественных полипов с морфологией на ножке, которые имеют неблагоприятные гистологические критерии (частичная резекция полипа, низкодифференцированная карцинома, сосудистая или лимфатическая инвазия или поражения ≤1 мм от полипэктомии) [10].С другой стороны, для злокачественных полипов с морфологией на ножке, но с благоприятными гистологическими критериями, полипэктомия считается излечивающей (рис. 7). Неинвазивные неоплазии высокой степени злокачественности, независимо от их морфологии, считаются излеченными с помощью полипэктомии. Действительно, по мнению некоторых авторов, полипы, несущие рак «in situ» или «внутри слизистой оболочки», не должны рассматриваться или рассматриваться как злокачественные полипы [59].

Рисунок 5.

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки полипа 0-IIa + Is в толстой кишке (A-E) с контролем основания через один месяц (F).

Рисунок 6.

Полипэктомия полипа на ножке 0-Ip. Подслизистая инъекция была выполнена с использованием индигокармина (A, B), полипэктомия была выполнена электрохирургическими ножами (C). После полипэктомии был визуализирован большой не кровоточащий сосуд (D), прижог с помощью коагуляционных щипцов (E) и облитерирован эндоклипсом ( F) для снижения риска отсроченного кровотечения

Однако до сих пор во многих отчетах о патологии не сообщалось о гистологических критериях. Например, в Университете Миннесоты в период с 1987 по 2000 годы 83% сообщений не касались инвазии ангиолимфатических сосудов, 69% не сообщали о глубине инвазии раковых клеток и 22% не указывали степень дифференцировки опухоли [60].Помимо согласия опытных патологов в отношении гистологической степени дифференцированной карциномы и инвазии ангиолимфатических сосудов было недостаточно [60].

Эндоскопическая диссекция подслизистой оболочки (ESD) появилась как возможный метод успешной резекции злокачественных полипов толстой кишки единым блоком [26,61]. Этот метод позволяет лечить и вылечивать большие (> 2 см) плоские и сидячие полипы, что дает возможность патологической оценки у большинства пациентов, а также может быть альтернативой хирургическому вмешательству для пожилых пациентов и для тех, кто страдает сопутствующими состояниями, которые противопоказаны хирургическому вмешательству.

Исключением из этого руководства являются пациенты со злокачественными полипами, имеющими плоскую или плоскую морфологию, которые расположены в прямой кишке. Возникновение отдаленных метастазов коррелирует с Т-стадией, и после радикальной резекции опухолей Т1 5-летняя частота метастазов составляет около 10% [62], как и в других местах злокачественных полипов. Около 50% местных рецидивов после местной резекции излечимы, если пациенты включены в программу интенсивного наблюдения. Пациентам следует предлагать местную резекцию всякий раз, когда индивидуально рассчитанный риск краткосрочной смертности после обширной операции вдвое превышает дополнительный риск местного рецидива, добавленный местными процедурами.Адекватная предоперационная оценка общего состояния здоровья пациента важна до принятия решения о методе лечения отдельного пациента с раком прямой кишки T1.

В последние годы были идентифицированы различные сывороточные маркеры, чтобы установить, каким пациентам может быть полезно хирургическое лечение и более строгое наблюдение. Эти маркеры включают металлопротеиназу 7, белки сосудистой адгезии, факторы роста эндотелия сосудов и цитокератины [63–66]. Большинство маркеров были изучены на пациентах, оперированных по поводу рака толстой кишки с инфильтрацией собственной пластинки (эквивалентной или превышающей Т2), поэтому эти результаты не могут быть легко экстраполированы на злокачественные колоректальные полипы.

6. Последующее наблюдение

В случаях неинвазивной неоплазии высокой степени и злокачественных полипов с морфологией на ножке и благоприятными гистологическими критериями рекомендуется провести колоноскопию через три месяца после взятия биопсии [1,43]. Если это нормально, рекомендуется повторное обследование через год, три года и пять лет [43]. Некоторые авторы предполагают, что если результаты в течение трех месяцев будут отрицательными, последующее наблюдение должно быть таким же, как и у пациентов с доброкачественными аденомами [35,44].Однако недавние исследования показывают, что у 11,8% пациентов, перенесших полипэктомию, разовьется метахроническая продвинутая аденома, а у 0,6% - инвазивная карцинома. Сопутствующие факторы риска включают возраст, количество полипов (5 и более), размер (более 1 см), структуру ворсинок, проксимальное расположение и принадлежность к мужскому полу. Курение, индекс массы тела, семейный анамнез CRC и степень дисплазии не были связаны с повышенным риском развития аденомы или рака на поздних стадиях [45].

Имеются сообщения о случаях злокачественных полипов на ножке с неблагоприятными гистологическими критериями, которые, несмотря на отсутствие признаков остаточной карциномы в стенке кишечника или поражения лимфатических узлов, не обнаруживаются при последующем наблюдении с отдаленными метастазами даже через пять лет после операции [4 , 5].

Рисунок 7.

Алгоритм лечения полипов на ножке (0-Ip).

7. Заключение

Вкратце, последовательность аденома-карцинома хорошо известна и доказано, что полипэктомия снижает частоту возникновения CRC. Однако успех лечения зависит от полной резекции и будущего наблюдения за основанием полипэктомии.

Выражение признательности

CIBERehd финансируется Instituto de Salud Carlos III (Институт здоровья Карлоса III).

.

Смотрите также

MAXCACHE: 0.84MB/0.00054 sec