Блог

Мониторинг кишечника противопоказания


когда и зачем ее нужно делать

Современный ритм жизни, употребление некачественной и несбалансированной пищи, нервные перенапряжения и постоянная спешка приводят к тому, что органы пищеварения перестают полноценно работать, засоряются и накапливаются шлаки. Такое состояние влечет за собой все новые и новые сбои в работе организма, поэтому очистка кишечника – вопрос, который требует внимания. Засоренный кишечник — это упадок сил, плохое самочувствие, нездоровый вид кожи и волос. Мониторная чистка кишечника (МОК)– современный способ очистки органа, благодаря которому из организма эвакуируются ядовитые накопления. Это помогает улучшить состояние здоровья всего организма. Кто может чистить кишку, а для каких состояний есть противопоказания? Как проводится процедура? Рассмотрим более детально.

Основная цель мониторной очистки кишечника

Мониторная очистка кишечника

Аппаратное очищение органа на АМОК помогает изгнать из организма паразитарных особей, вымыть окаменелые каловые массы, шлаковые накопления, вывести токсины. Еще одно название мониторного очищения – колонотерапия кишечника. Здоровый организм способен самостоятельно без посторонней помощи выводить из организма все вредные чужеродные вещества.  При неправильном несбалансированном питании, употреблении однотипной пищи, злоупотреблении алкогольными напитками орган теряет свою способность и начинает накапливать внутри себя шлаки и токсины, которые из дня в день отравляют тело, нанося ощутимый урон здоровью.

Совет от главного паразитолога...

Острицы, лямблии, солитер, гельминты, ленточный червь...Список можно продолжать еще долго, но как долго вы собираетесь терпеть паразитов в своем организме? А ведь паразиты - основная причина большинства заболеваний, начиная от проблем с кожей и заканчивая раковыми опухолями. Но глава Института Паразитологии РФ Герман Шаевич Гандельман уверяет, что очистить свой организм даже в домашних условиях легко, нужно просто пить... 

Читать далее »

 

Что такое мониторинговая очистка кишечника (МОК)

Очень печален тот факт, что очищение кишечника становится китчем, модным течением и применяется к месту и не к месту. На самом деле, эта процедура должна проводиться в условиях стационара и под руководством специалистов. Неуместная или неправильно проведенная чистка органа может привести к нарушению микрофлоры и ухудшению здоровья органа. Назначается очистительное воздействие только после ряда обследований.

Осмотр врача

Больного должен осмотреть проктолог, который исключит противопоказания и даст разрешение на проведение процедуры. Мониторная очистка кишечника проводится в специально оборудованном помещении. Проходит она так:

  1. В прямую кишку вводится наконечник, через который под определенным напором подается жидкость. Компьютерная программа регулирует интенсивность и скорость подачи воды, что позволяет полностью исключить болезненные и неприятные ощущения для пациента. В целом через органы желудочно-кишечного тракта пропускают до двадцати литров жидкости.
  2. Пройдя весь тракт, жидкость, выходит наружу, методика проведения процедуры такова, что нет неприятных запахов.

Состав раствора для промывки может быть разным для каждого конкретного случая. В большинстве, это просто вода, обогащенная кислородом.  Также доктор может принять решение об использовании фитосоставов, антибиотиков или лекарств определенной направленности. Продолжительность процедуры также варьируется в зависимости от состояния больного, как правило, это тридцать-сорок минут. Иногда достаточно однократной процедуры, но чаще всего повторяют две-три с промежутком в несколько дней. Насколько эффективна процедура, выясняется лабораторными исследованиями. Необходимо подготовится к мониторной чистке. Это простая подготовка, которая выражается в диете за сутки до проведения очистки органа и приеме слабительных лекарств, чтобы максимально возможно очистить кишечник.

Пошаговое описание процедуры МОК

Вмешательство при проведении очищения должно быть деликатным и безболезненным, поэтому важно соблюдение каждого этапа:

  • первым шагом является обследование пациента, следует тщательно проанализировать его состояние с целью выявления противопоказаний к проведению очистки;
  • когда врач даст заключение и разрешение на проведение процедуры, больного переодевают в одноразовую одежду;
  • применяются обезболивающие препараты, позволяющие минимизировать неприятные ощущения;
  • чтобы человек расслабился, и введение трубки не принесло болезненных ощущений, следует сделать расслабляющий массаж;
  • больной укладывается на специальную кушетку, где ему обрабатывают анальное отверстие;
  • водятся две трубки, через которые будет поступать и выходить жидкость;
  • подается раствор воды с лекарством или просто теплая жидкость, обогащенная кислородом;
  • скорость и интенсивность подачи корригируется компьютером;
  • производится откачивание воды;
  • извлекаются трубки из прямой кишки;
  • больной пребывает в покое некоторое время, отдыхая после процедуры. В это время начинаются позывы к дефекации, больной опорожняет кишечник в специально оборудованном месте.

После процедуры пациент в состоянии продолжать вести обычный способ жизни.

Единственной рекомендацией является  правильное питание и отказ от неполноценной пищи.

Как готовиться к процедуре мониторной очистки кишечника

Чтобы процедура прошла максимально эффективно, необходимо подготовиться к очищению органа. Врачи рекомендуют соблюдать такие рекомендации:

  • за десять дней до планируемого посещения больницы убрать из рациона питания копченую, соленую и острую пищу;
  • увеличить потребление продуктов, богатых клетчаткой, а белковые продукты употреблять минимально;
  • чтобы очистить органы пищеварения от застоявшихся каловых масс, рекомендуется употребление зерновых продуктов, они имеют способность мягко чистить кишечник;
  • уменьшить употребление сладостей, сдобы;
  • уменьшить в рационе количество животных продуктов, а увеличить количество растительной пищи.

Для порядка, накануне проведения процедуры постараться сделать разгрузочный день. Это поможет легче перенести мониторную чистку и получить лучше результат.

Когда назначают процедуру гидроколонотерапии (МОК)

Простатит

Для проведения процедуры существует много состояний, при которых показана такая очистка:

  • различные дисфункции органов пищеварения;
  • нарушения в работе печени;
  • синдром раздраженного кишечника;
  • заболевания почек;
  • синдром хронических болей в тазу;
  • тяжело протекающий климакс;
  • ПМС;
  • простатит;
  • половое бессилие;
  • частые простудные заболевания в анамнезе;
  • заболевания сердца;
  • ревматизм;
  • булимия;
  • заболевания позвоночного столба;
  • застой лимфы в организме;
  • похмельный синдром.

Даже при отсутствии показаний к очищению органа рекомендуется ежегодное мониторинговое очищение, которое помогает улучшить самочувствие и поправить общее здоровье.

Результат очищения органа методом МОК

Избыточный вес

Гидроколонотерапия помогает достичь таких результатов:

  • преодолеть запоры и другие заболевания органов желудочно-кишечного тракта;
  • избавить человека от аллергии;
  • помочь изгнать глистов;
  • улучшить состояние кожных покровов;
  • помочь восстановиться после интоксикаций: алкогольной, лекарственной, инфекционной;
  • очистить тело человека от накопления вредных компонентов;
  • снизить вес;
  • улучшить состояние здоровья.

Мониторное очищение кишечника – своего рода диализ.  У данной методики есть, как сторонники, так и противники. И периодически спор между двух лагерей обостряется. Каждая из сторон пытается отстоять свою точку зрения. Отзывы пациентов, перенесших гидроколонотерапию, также неоднозначные.

Когда нельзя вторгаться в кишечник

Существует перечень состояний, при которых ни в коем разе нельзя проводить мониторное очищение кишечника.

Геморрой

Это такие заболевания или патологические состояния здоровья:

  • серьезные сердечно-сосудистые заболевания;
  • анемия;
  • аневризма аорты;
  • раны на слизистой оболочке кишечника;
  • геморрой;
  • свищи прямой кишки;
  • кишечная непроходимость в результате спаек;
  • цирроз печени;
  • мокнущий лишай;
  • беременность на любом сроке;
  • послеоперационный период;
  • почечная недостаточность;
  • холецистит;
  • миома матки.

Как видим, самостоятельно принимать решение о проведении мониторного очищения, нельзя. Только по рекомендации врача можно воспользоваться проведением данной процедуры для улучшения состояния здоровья.

Видео по теме:

МРТ: показания и противопоказания к

МРТ - исключительный метод исследования, позволяющий визуализировать очень тонкие слои тканей человека в любой плоскости. Это обременительно для пациента, безвредно, не влечет за собой неблагоприятных последствий.

Но, как и у любого медицинского вмешательства, у МРТ есть показания и противопоказания.

Какая ткань лучше визуализирует исследование?

Часто МРТ лучше, чем КТ, видимая на рентгеновских снимках мягких тканей - мышц, структуры хряща, жира.МРТ дает возможность увидеть сосуды, не вводя пациенту контрастное вещество. С помощью специального программного обеспечения и алгоритмов магнитно-резонансная томография позволяет получить двухмерное и трехмерное изображение сосудистого русла, так называемая магнитно-резонансная ангиография.

Крупные сосуды и их разветвление среднего диаметра на МРТ часто бывает достаточно, чтобы различить без дополнительной инъекции контраста. Для обследования заболеваний мелких кровеносных сосудов вводят препарат гадолиний.Современные сканеры ультрацитохимии позволяют отслеживать движения крови в сосудах и полостях сердца, получать срезы тонких тканей сердечной мышцы.

Подозрение на какую-либо патологию заставляет врача назначить исследование?

Магнитно-резонансная томография - метод высокоточный и поэтому дорогостоящий. Есть болезни, о которых можно узнать достаточно информативно, и доступны варианты диагностики. Но в ситуациях, угрожающих жизни пациента, нарушениях жизненно важных систем и органов, специалисты часто обращаются к магнитно-резонансной томографии.Когда врач тратит время на объяснения пациентам, неизменно возникает вопрос: зачем и зачем мне это исследование?

Итак, для диагностики нервной системы и МРТ головного мозга делают при следующих условиях:

  • Пациенты, у которых впервые выявлены нарастающие неврологические симптомы.
  • При лечении пациентов с неврологическими заболеваниями, для контроля эффективности терапии в динамике.
  • В случае возникновения черепно-мозговой травмы любой степени тяжести.
  • Врожденные и приобретенные аномалии основания черепа и верхнего шейного отдела позвоночника.
  • При появлении симптомов повышения внутричерепного давления.
  • В случае, если диагноз был установлен другими методами, уточнить, подтвердить локализацию, определить характер патологического процесса.
  • Наличие симптомов застойного диска зрительного нерва.
  • Подозрение на злокачественные / доброкачественные опухоли головного мозга.
  • Обнаружение метастазов и локализация метастазов.
  • При пароксизмальных состояниях, включая эпилептические припадки.
  • Пациенты с нарушениями речи, зрения, слуха.

При патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства показания МРТ:

  • Исследование анатомического состояния паренхимы и функции печени.

  • Появление у больного желтухи любого происхождения.
  • Хронический гепатит.
  • Цирроз.
  • GSD и его последствия.
  • Подозрение на опухоль желчного пузыря и печени. Исключение метастазов.
  • Предоперационное исследование.
  • Диагностика патологий поджелудочной железы: кисты, опухоли, состояние протоковой системы.
  • Когда есть симптомы, указывающие на опухоль надпочечников.
  • Мочекаменная болезнь.
  • Обследование почек и мочеточника на предмет воспалений и опухолей.
  • При патологии кроветворной системы и травмах - исследование селезенки.
  • Тяжелое заболевание кишечника, такое как язвенный колит, болезнь Крона, злокачественный процесс прямой кишки.

МРТ делают при подозрении на следующие заболевания малого таза:

    • Гиперплазия и рак простаты.
    • Миома.

  • Дифференциальная диагностика патологии мошонки.
  • Точный диагноз патологических структур яичников.
  • Аномалии матки.
  • Выявление и диагностика пороков развития миометрия и эндометрия.
  • Оценка распространения опухоли мочевого пузыря.
  • Симптомы поражения мочеточников.
  • Оценка распространения злокачественного процесса прямой кишки.

МРТ часто делают, если со стороны грудной клетки есть подозрение на следующие заболевания:

  • Плеврит.
  • Сосудистая патология грудной полости.
  • Злокачественные новообразования легкого.
  • Злокачественные новообразования средостения.

МРТ используется для выявления следующих заболеваний сердца:

  • IBS.
  • Инфаркт миокарда.
  • Пороки развития и пороки сердца.
  • Патология сосудов сердца (ангиография).
  • Оценка функциональной сократимости сердечной мышцы.

Помимо этих органов и систем, МРТ часто используется при диагностике заболеваний сосудов головного мозга и шеи, височно-нижнечелюстных суставов, орбит, придаточных пазух носа и ротоглотки, мягких тканей шеи, позвоночника и спинного мозга, костей и суставов. , а также для поиска метастазов при наличии опухоли.

Почему этот метод используется как скрининговая диагностика (профилактика) заболеваний всего организма? МРТ раннего выявления вышеуказанного заболевания, особенно злокачественных процессов.

Невозможность широкого применения метода в связи с наличием противопоказаний для отдельных групп пациентов

От проведения магнитно-резонансной томографии необходимо отказаться, если в теле пациента есть металлические детали, которые невозможно разобрать.Например, такие как инсулиновая помпа, хирургические металлические скобки, искусственный кардиостимулятор. Диагностика представляет угрозу для жизни человека: под воздействием ЭМП нарушаются кардиостимуляторы, а фиксированные элементы - ферромагнитные материалы могут смещаться в теле пациента из-за нагрева полем.

Вы не можете пройти тестирование во время первого триместра беременности и в период грудного вскармливания, так как контраст может оказать вредное воздействие на плод или новорожденного. При тяжелом течении заболевания почек нужно отказаться от процедуры с контрастом, так как она нарушает процесс выведения контрастного вещества из организма.

Как правило, перед первой процедурой необходима МРТ с контрастированием, чтобы исключить аллергию на гадолиний, то есть аллергический тест.

Можно ли в детском возрасте проводить магнитно-резонансную томографию? Да, это безопасно. Но условным ограничением является возраст в семь лет, так как все исследования нужно лежать на месте.

Магнитно-резонансная томография - высокоточный метод обследования, к которому нужно обращаться при малейшем подозрении на серьезное заболевание.Очень часто МР визуализация дает возможность не пропустить начало болезни, предотвратить ее развитие или лечить консервативными методами. Однако из-за наличия противопоказаний к МРТ у некоторых категорий пациентов часто не используют этот метод в полной мере.

.

желудочковых вспомогательных устройств: расширение роли в долгосрочной кардиологической поддержке

1. Введение

В США более 5 миллионов человек имеют диагноз сердечной недостаточности, и около 670 000 новых случаев заболевания ежегодно возникают у людей в возрасте старше 45 лет [ 1]. Заболеваемость сердечной недостаточностью приближается к 10 на 1000 населения после 65 лет. Это наиболее частый диагноз при выписке из больницы для пациентов этой возрастной группы [1,2]. Был достигнут ряд значительных успехов в лечении сердечной недостаточности, особенно в фармакологической терапии, но, несмотря на это, многие пациенты становятся невосприимчивыми к медикаментозной терапии и у них развивается сердечная недостаточность в терминальной стадии.Около 50 000–100 000 пациентов ежегодно заболевают терминальной стадией сердечной недостаточности, и их прогноз остается плохим. [1, 2] Когда СН не поддается медикаментозной терапии, чем у соответствующих кандидатов, трансплантация сердца является наиболее эффективным методом лечения со средней выживаемостью 85% через один год. Однако запасы донорских сердец ограничены. Также увеличивается количество пациентов с сердечной недостаточностью, которые не являются кандидатами на трансплантацию сердца, в основном из-за пожилого возраста и наличия сопутствующих заболеваний.[3,4] Это привело к значительному интересу к альтернативным формам заместительной терапии сердца, таким как искусственное сердце и вспомогательные устройства для желудочков. В последние несколько лет вспомогательные устройства для желудочков (VAD) стали важным терапевтическим средством для пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью. Основная цель VAD - разгрузить больное сердце и помочь поддержать прямой сердечный выброс и перфузию жизненно важных органов. Первоначально введенные как мост к выздоровлению, а затем как мост к трансплантации, VAD теперь превратились в постоянную или целевую терапию для растущего числа пациентов.пациентов с рефрактерной сердечной недостаточностью. [3-5].

2. История и прогресс в области VAD

Первое успешное устройство помощи сердцу человека было имплантировано Дебейки в Техасском институте сердца в 1966 году [5]. Первые устройства были большими и громоздкими с экстракорпоральным размещением и обеспечивали только временную поддержку. Технологические достижения привели к разработке импульсной конструкции LVAD, впервые появившейся в 1976 году как Axio-симметричный LVAD и LVAD Пирса-Доначи. Усовершенствованная версия последнего устройства, известная как Heartmate (Thoratec), была одобрена FDA в качестве промежуточного устройства для трансплантации сердца в 1994 году [5].Его обновленная версия Heartmate XVE была одобрена в качестве вспомогательной терапии в 1998 году. В исследовании рандомизированной оценки механической помощи при лечении хронической сердечной недостаточности (REMATCH) оценивалась долгосрочная польза от установки Heartmate XVE по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией при терминальной стадии сердца. Пациенты с неудачей. (4) В этом исследовании было отмечено снижение смертности от всех причин на 48%, связанное с терапией LVAD, по сравнению с лучшей медикаментозной терапией. На основании этого Heartmate XVE был одобрен для использования в качестве целевой терапии в 2002 году.Со временем VAD претерпели значительные изменения, на сегодняшний день внесены три основных изменения: ( a ) Переход от пульсирующих устройств к устройствам с непрерывным потоком; ( b ) Уменьшение размеров с предпочтением внутреннего размещения устройств; ( c ) Использование электричества в качестве источника питания [6]. Новейшие VAD с непрерывным потоком намного меньше по размеру и из-за меньшего количества движущихся частей работают бесшумно, что приводит к значительно большему удовлетворению пациентов и делает эту терапию более благоприятной. за долгосрочную поддержку.Многие новые VAD были одобрены FDA в последние годы, включая, помимо прочего, Thoratec Heartmate II (одобрено в январе 2010 г.), Heartware Venricular Assistant System (одобрено в ноябре 2012 г.) и Jarvic 2000 (одобрено в августе 2012 г.).

3. Обзор VAD

3.1. Компоненты VAD

VAD поддерживают больное сердце, разгружая желудочек и создавая поток в системный и / или малый кровоток. Их можно использовать для поддержки левого желудочка, правого желудочка или обоих желудочков.LVAD - это основное вспомогательное устройство, используемое в клинической практике. Использование изолированного вспомогательного устройства для правого желудочка (RVAD) - редкое явление [7]. Обычно его вводят во время установки вспомогательного устройства для левого желудочка (LVAD) для обеспечения бивентрикулярной помощи. В отличие от одного VAD, бивентрикулярные механические устройства создают сложную систему с двумя независимыми насосами, один правый, а другой левосторонний, которые поддерживают как левый, так и правый желудочки.

VAD обычно имеет впускную канюлю, выпускную канюлю, насосную камеру, подкожную трансмиссию, контроллер и источник питания [7].VAD обычно имплантируют через срединную стернотомию. Приточная канюля соединяется с сердцем и разгружает желудочковую полость, а отводящая канюля возвращает кровь либо в восходящую аорту, либо в главную легочную артерию. (9). Насосная камера VAD имплантируется субдиафрагмально в предперитонеальное или интраабдоминальное положение или может располагаться в паракорпоральном положении вне тела [7]. Чрескожная трансмиссия, содержащая провода управления и питания, проходит через кожу брюшной стенки.Он соединяет устройство с внешним портативным драйвером, состоящим из электронного или пневматического контроллера и источника питания, который можно носить на талии, носить в сумке через плечо или содержать в небольшом прикроватном мониторе [7].

Рис. 1.

Изображение, показывающее различные компоненты желудочкового вспомогательного устройства Heart Mate II: канюля притока и оттока, насос Heartmate II, чрескожный привод, внешний портативный драйвер (системный контроллер) (фото любезно предоставлено Thoratec).

3.2. Типы VAD

Многие VAD в настоящее время коммерчески доступны или находятся на различных стадиях разработки. Они разработаны для удовлетворения особых потребностей в краткосрочной или долгосрочной поддержке и, следовательно, заметно отличаются по своим конструктивным характеристикам, принципам работы, гемодинамическим возможностям, способу введения и долговечности.

3.2.1. Чрескожные краткосрочные устройства

Чрескожные VAD включают устройства, которые вводятся через бедренную артерию и продвигаются к левому желудочку.Примеры включают насос Impella 2.5 и TandemHeart. Насос Impella 2.5 (Abiomed Inc., Данверс, Массачусетс) представляет собой осевой насос с приводом от рабочего колеса, способный перекачивать 2,5 л / мин [8,9]. TandemHeart (CardiacAssist, Inc., Питтсбург, Пенсильвания) - это низкоскоростной центробежный насос с непрерывным потоком, который откачивает насыщенную кислородом кровь через катетер, продвинутый через межпредсердную перегородку к левому предсердию, и перекачивает ее обратно в одну или обе бедренные артерии [10,11 ].

3.2.2. Вспомогательные устройства длительного пользования

Доступные в настоящее время долгосрочные VAD подразделяются на три поколения, в зависимости от порядка, в котором они были разработаны, и типа используемого насосного механизма.

3.2.2.1. Первое поколение или насосы пульсирующего потока

Это устройства пульсирующего действия, в которых используются пластины толкателя и есть впускные и выпускные клапаны. Эти устройства эффективны при разгрузке левого желудочка и поддержании кровообращения с производительностью до 10 л / мин [6]. Примеры включают HeartMate® I или XVE (Thoratec Corp., Плезантон, Калифорния) и Novacor VAD (WorldHeart Inc., Окленд, Калифорния, США). Эти имплантируемые VAD помещаются интраабдоминально или пребрюшинно в карман под прямой мышцей живота и соединяются с верхушкой левого желудочка и восходящей аортой [12].Существует повышенный риск гематом и инфекций, поскольку они имеют большой объем и требуют обширного хирургического вскрытия. Чрескожные отведения у этих устройств, особенно у HeartMate XVE, большие и жесткие и содержат вентиляционный канал, что делает систему довольно шумной и неудобной [12]. Все пульсирующие устройства имеют биологические или механические клапаны, обеспечивающие однонаправленный кровоток. Антикоагуляция необходима для всех устройств, кроме HeartMate XVE, поскольку текстурированная внутренняя поверхность помпы стимулирует образование биологического слоя, предотвращающего образование тромба [11].После исследования REMATCH Heartmate XVE был одобрен для использования в качестве «целевой терапии» в 2002 году. Хотя группа терапии VAD имела значительно более высокую выживаемость и качество жизни как через один, так и через два года наблюдения, выживаемость через два года была только 28%. Кроме того, было большое количество повторных госпитализаций и связанных с устройством осложнений, включая сепсис и инсульт. Поэтому использование Heartmate XVE в качестве пункта назначения не получило широкого распространения [11]. Устройства первого поколения также успешно используются в качестве «моста к трансплантации» с периоперационной летальностью 15–20% и общей выживаемостью до эксплантации устройства 60–70%.Однако в большинстве исследований максимальная продолжительность поддержки не превышает 6 месяцев, а в большинстве исследований средняя продолжительность поддержки колеблется только от 50 до 60 дней [13-15]. Выживаемость и качество жизни были тесно связаны с такими побочными эффектами, как кровотечение, инфекции, тромбоэмболические явления и технические сбои.

3.2.2.2. Насосы второго поколения или насосы непрерывного (осевого) потока

VAD второго поколения намного меньше по размеру и долговечны по сравнению с устройствами первого поколения.Примеры включают HeartMate 2 VAD (Thoratec Inc.), Jarvik 2000 (Jarvik Heart Inc., Нью-Йорк, Нью-Йорк), Micromed Debakey VAD и Berlin Heart Incor (Berlin Heart AG) [11]. Они оснащены лопастными насосами с непрерывным потоком, которые значительно меньше по размеру и надежнее в установке. Поскольку у них есть только одна движущаяся часть (ротор), ожидается, что они будут более долговечными, чем устройства первого поколения. Для поддержания международного нормализованного отношения (МНО) 2,0–2,5 использование этих помп требует полной антикоагулянтной терапии в сочетании с антиагрегантными препаратами, такими как аспирин или клопидогрель [11].HeartMate 2 - самое успешное устройство второго поколения с более чем 2500 имплантатами по всему миру. Он составляет одну седьмую размера и четверть веса HeartMate XVE. Устройство Heartmate II было одобрено FDA США для имплантации как BTT в апреле 2008 г. и как DT в январе 2010 г. [11,12]. Средняя продолжительность поддержки, сообщаемая при использовании этих роторных насосов непрерывного действия, значительно больше по сравнению с устройствами первого поколения (166–236 против 50–60 дней). Исследования показывают, что двухлетняя выживаемость составляет 65 и 69%, без механических повреждений и с низким уровнем летальных побочных эффектов.Частота тромбоэмболических событий у пациентов HeartMate 2 в большинстве исследований сопоставима с таковыми, наблюдаемыми при HeartMate XVE, однако риск геморрагического инсульта, как правило, выше (2–3%) в результате антикоагуляции [ 12].

3.2.2.3. Насосы третьего поколения или насосы непрерывного (центробежного) потока

VAD третьего поколения - это небольшие центробежные насосы, в которых ротор подвешен на магнитной или механической подвеске и, следовательно, в них не используются шарикоподшипники. Трансмиссии менее толстые и более гибкие.Эти характеристики в сочетании с меньшим числом оборотов в минуту должны повысить долговечность по сравнению с насосами второго поколения. Примерами таких VAD третьего поколения являются VentrAssist VAD (Ventracor Ltd, Чатсвуд, Новый Южный Уэльс, Австралия) [16] и DuraHeart (Терумо, Сомерсет, Нью-Джерси, США) [17]. Считается, что срок службы этих устройств составляет 5–10 лет, и их характеристики оцениваются в нескольких исследованиях фазы I с участием устройств HVAD® (HeartWare, Miramar, FL), а в последнее время - DuraHeart® (Terumo Kabushiki Kaisha). , Токио, Япония) система.Они по-прежнему несут риск неврологических осложнений, таких как инсульт, а также риск инфекций [11,12].

3.3. Показания для VAD

VAD могут использоваться при широком спектре заболеваний в зависимости от терапевтических целей поддержки кровообращения, а также продолжительности лечения. Три основных показания включают:

  1. Мост к выздоровлению

  2. Мост к трансплантации

  3. Назначение терапии

4.Мост к выздоровлению

Как следует из названия, он подразумевает использование VAD у пациентов, которым требуется только временная поддержка для обеспечения механической разгрузки сердца, как в случаях острого кардиогенного или посткардиотомического шока, острых воспалительных кардиомиопатий и инфаркта миокарда. Это даст достаточно времени для восстановления миокарда и возможного удаления устройства. Способность LVAD поддерживать сердце с острой сердечной недостаточностью, пока оно восстанавливает функцию, хорошо документирована [16-18]. VAD вызывает механическую разгрузку левого желудочка, что приводит к уменьшению размера и объемов желудочков [19], а также нормализация кривых зависимости давления от объема [20].Он также влияет на структуру миокарда, изменяя как клеточный, так и внеклеточный компонент, что способствует восстановлению функции миокарда на клеточном уровне [21-24]. Этот процесс восстановления структуры и функции желудочков с помощью VAD известен как «обратное ремоделирование».

5. Молекулярные пути обратного ремоделирования

Было показано, что терапия VAD влияет на сцепление с возбуждением-сокращением (E-C) в клетках миокарда [25]. После лечения VAD сократимость кардиомиоцитов увеличивается [26,27], а соотношение сила-частота нормализуется [28,29].Продолжительность действия-потенциала также уменьшается [30,31], отражая сокращение интервала QT на электрокардиограмме [32]. Помимо механизмов связывания E-C, были описаны несколько других молекулярных механизмов, ответственных за VAD-индуцированное обратное ремоделирование. К ним относятся эффекты на уровне метаболических путей, изменения белков, управляющих кальцием, иммунные и воспалительные реакции, факторы транскрипции, адренергическая система, белки цитоскелета, внеклеточный матрикс, нейрогормональная активация и передача сигналов апоптоза и некроза [6].Клинически эти изменения улучшают функцию левого желудочка, и после имплантации LVAD у пациентов резко увеличивается физическая выносливость. Эти данные стимулировали эксплантацию LVAD у отдельных пациентов, у которых было продемонстрировано достаточное восстановление функции миокарда. На сегодняшний день клинические результаты неоднозначны, и хотя в большом количестве исследований сообщается о регрессе или нормализации патологического субстрата после лечения VAD, клинические доказательства выздоровления остаются ограниченными.На сегодняшний день в среднем только 5–10% пациентов, которым проводят механическую поддержку кровообращения, демонстрируют адекватное восстановление функции желудочков, что позволяет провести эксплантацию устройства [6].

Также есть опасения, что длительная механическая разгрузка снижает функцию сердечных клеток, а также их размер, во времени, что может привести к атрофии миокарда [20-24]. Атрофия, вызванная разгрузкой, может быть важным препятствием для восстановления миокарда и удаления VAD для перехода к восстановлению, ограничивая эффективность лечения VAD [33].Сведение к минимуму атрофии, вызванной разгрузкой, может быть важной стратегией для получения положительных эффектов VAD, и с этой целью фармакологический режим, включающий кленбутерол, был протестирован в сочетании с лечением VAD [34–36]. Кленбутерол является агонистом β2-адренорецепторов, который в настоящее время одобрен только для пациентов с астмой, но на животных моделях было показано, что он вызывает гипертрофию скелетных и сердечных мышц и увеличивает механическую силу сокращения. В исследовании новый комбинированный режим, включающий кленбутерол, использовался у пациентов с неишемической кардиомиопатией, которые были кандидатами на трансплантацию и нуждались в VAD при рефрактерной сердечной недостаточности [34-36].Почти у 70% пациентов, получающих комбинированную терапию, ДПА можно было удалить в течение одного года. После четырех лет наблюдения средняя фракция выброса улучшилась с 15% до операции до 62%. Эти обнадеживающие данные побудили начать исследование протокола восстановления Harefield (HARPS) для оценки клинического восстановления сердца и изучения молекулярных механизмов кленбутерола [6].

6. Мост к трансплантации

«Мост к трансплантации» - это стратегия, в которой VAD используются для улучшения функции желудочков и периферической перфузии у пациентов, ожидающих трансплантации сердца.Несколько исследований показали, что VAD обеспечивают устойчивое улучшение гемодинамического статуса и качества жизни у пациентов, ожидающих трансплантации сердца [37]. Более 80% пациентов, получавших VAD и перенесших трансплантацию сердца, имеют нормальный или улучшенный исход после трансплантации [38].

При имплантации пациентам, рефрактерным к медикаментозной терапии, LVAD приводят к улучшению функции конечных органов, а также к общему физическому состоянию [11]. LVAD заметно снижает давление наполнения и увеличивает сердечный выброс, беря на себя работу левого желудочка, т.е.Это приводит к снижению легочного сосудистого сопротивления и снижению постнагрузки правого желудочка. Кроме того, увеличение сердечного выброса создает дополнительную преднагрузку для правого желудочка, что еще больше усиливает его функцию. Это улучшение функции правого желудочка и механическое замещение выброса левого желудочка на LVAD приводит к более эффективной доставке кислорода к тканям органов-мишеней. В результате наличие LVAD может частично или полностью обратить вспять функциональные нарушения этих органов.Это наиболее ярко проявляется в почках, в которых почечная недостаточность может улучшиться или исчезнуть после имплантации LVAD. Все системы органов выигрывают от увеличения перфузии, позволяя больным пациентам стабилизироваться или улучшаться в ожидании трансплантации сердца. Помимо увеличения времени нахождения в листе ожидания органов, LVAD значительно улучшают результаты за счет снижения сопутствующих заболеваний у пациентов во время трансплантации. Это делает их лучшими кандидатами на трансплантацию и улучшает исходы после трансплантации [11, 12].

7. Целевое лечение

В «Целевой терапии» VAD используются в качестве альтернативы трансплантации сердца для поддержки пациентов на протяжении всей их жизни. В нем участвует самая большая популяция пациентов с сердечной недостаточностью в терминальной стадии, которые не могут получить трансплантацию сердца [39]. Успех имплантации LVAD в качестве «моста к трансплантации» (BTT) у кандидатов с рефрактерной сердечной недостаточностью привел к исследованиям ее использования в качестве альтернативы трансплантации сердца.Исследование REMATCH было одним из самых замечательных исследований, в которых оценивалась возможность применения VAD для целевой терапии (DT) [40]. Испытание проводилось в период с мая 1998 г. по июль 2001 г. в 20 больницах США, и оно показало значительное улучшение качества жизни у пациентов, получавших лечение с помощью LVAD, и увеличило выживаемость за один год с 25% до 52%. Эти данные привели к одобрению Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) модифицированного HeartMate XVE LVAD для использования в качестве DT в ноябре 2002 года, что положило начало новой эре хирургической терапии тяжелой сердечной недостаточности [39,40 ]. Одно из недавних испытаний, Heartmate II, проводившееся в период с марта 2005 г. по май 2007 г., оно показало, что пациенты, получавшие HM II VAD (непрерывный поток VAD), значительно улучшили двухлетнюю выживаемость по сравнению с реципиентами HM XVE ( 58% против 24% соответственно) и значительно увеличили вероятность избавления от инсульта и отказа устройства через два года по сравнению с получателями пульсирующих устройств. Эти данные привели к одобрению Heartmate II VAD для DT FDA США в январе 2010 года [39,40].

8. Показания к DT

Критерии имплантации VAD для DT в основном основаны на критериях включения в исследование REMATCH [40]. Это:

  1. Симптомы NYHA класса IV в течение как минимум 60 из последних 90 дней, несмотря на максимальную пероральную терапию, включая ограничение соли в пище, диуретики, дигиталис, бета-блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (при переносимости) или требование инотропной поддержки, как указано в рекомендациях AHA / ACC для лечения сердечной недостаточности.

  2. ФВЛЖ ≤25%,

  3. Пиковое потребление кислорода <12 мл / кг / мин или документально подтвержденная неспособность отлучить от внутривенной инотропной терапии из-за симптоматической гипотензии, снижения функции почек или ухудшения легочной недостаточности.

  4. Противопоказания к ГТ из-за возраста старше 65 лет или сопутствующих заболеваний, таких как инсулинозависимый сахарный диабет с поражением органов-мишеней, хроническая почечная недостаточность и др., И

  5. Соответствующий размер тела (≥1.5 м2) для поддержки имплантации LVAD.

9. Выживаемость с DT

Как упоминалось ранее, результаты исследования REMATCH показали значительное улучшение годичной выживаемости с 25% до 52% с улучшением качества жизни пациентов, поддерживающих ДПА, по сравнению с оптическая лечебная терапия. В эпоху после матча-реванша, несмотря на улучшения в конструкции, не наблюдалось значительного улучшения клинических результатов при использовании устройств с пульсирующим потоком [39]. Недавно опубликованное исследование Heart Mate II показало, что пациенты, получавшие HM II LVAD с непрерывным потоком, значительно улучшили двухлетнюю выживаемость по сравнению с реципиентами HM XVE с пульсирующим потоком (58% vs.24% соответственно) и значительно улучшенная вероятность избавления от инсульта и отказа устройства через два года по сравнению с получателями пульсирующих устройств [40].

Опыт эпохи после REMATCH показал, что многие реципиенты DT, которые изначально считались непригодными для трансплантации, улучшили свое состояние и получили право на ГТ; Каждый пятый реципиент HM XVE в эпоху post-REMATCH (17% из 280 исследованных пациентов) успешно перенес ГТ в течение 10 месяцев после имплантации устройства [6].В большинстве этих случаев улучшения произошли благодаря разрешению предполагаемой необратимой легочной гипертензии, восстановлению функции почек, потере веса, достижению периода без рака или обращению других состояний. Поэтому не следует предполагать, что DT в будущем предотвратит трансплантацию [39]. Хотя имплантация LVAD в эпоху post-REMATCH по-прежнему ассоциируется со значительным преимуществом выживаемости по сравнению с медикаментозной терапией, результаты DT остаются существенно хуже, чем HT (одногодичная выживаемость 85%) [39].

Противопоказания для терапии LVAD [41,42]

  • Необратимое противопоказание для трансплантации сердца, если выздоровление или назначение не является целью

  • Бивентрикулярная недостаточность у пациентов старше 65 лет

  • Высокий хирургический риск успешная имплантация

  • Недавний или развивающийся инсульт

  • Неврологический дефицит, нарушающий способность управлять устройством

  • Серьезное психическое заболевание или отсутствие социальной поддержки, которое может ухудшить способность поддерживать и работать VAD

  • Активный системный инфекция или серьезный хронический риск инфицирования

  • Фиксированная легочная или портальная гипертензия

  • Тяжелая легочная дисфункция (например, FEV 1 <1 л)

  • Надвигающаяся почечная или печеночная недостаточность

  • Мультисистемная органная недостаточность

  • Неспособность переносить антикоагулянтные препараты

  • Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

Относительные противопоказания

  • Возраст> 65 лет, за исключением минимальных или отсутствующих других клинических факторов риска

  • Морбидность (Морбидность) кг / м2)

  • Хроническая болезнь почек с уровнем креатинина сыворотки> 3.0 мг / дл

  • Тяжелый митральный стеноз или аортальная недостаточность от умеренной до тяжелой или некорректируемая митральная регургитация

  • Тяжелая хроническая недостаточность питания (ИМТ <21 кг / м2 у мужчин и <19 кг / м2 у женщин)

10. Осложнения, связанные с терапией VAD

Лечение VAD связано с различными долгосрочными осложнениями, которые включают кровотечение (носовое кровотечение или кровотечение из желудочно-кишечного тракта), тромбоз помпы, правостороннюю сердечную недостаточность, аритмии, гемолитическую анемию и т. Д.Это также связано с периоперационным кровотечением и инфекциями, а также с такими осложнениями, как воздушная эмболия и сепсис. Основными поздними осложнениями являются отказ механических устройств, неврологические осложнения и инфекции [43,11].

  1. Механический отказ:

Неисправность устройства является важной причиной заболеваемости и смертности у пациентов, живущих с ДПА, особенно при длительной поддержке, необходимой как для перехода к трансплантации, так и для целевой терапии [44-46].В исследовании REMATCH 35% пациентов испытали отказ компонентов в течение 24 месяцев после имплантации [11]. Современный обзор 109 пульсирующих VAD, имплантированных в одном учреждении, показал, что вероятность отказа устройства составляла 6%, 12%, 27% и 64% через 6 месяцев, 1 год, 18 месяцев и 2 года соответственно [11] . С другой стороны, у насосов с непрерывным потоком механическая износостойкость заметно улучшается. В одном исследовании пациентов с HeartMate II VAD в качестве моста к трансплантации только у 5 из 133 (4%) развился тромбоз устройства или осложнение после хирургической имплантации, потребовавшее замены устройства.

Осложнения могут возникнуть в любом компоненте от портативного контроллера привода / системы, который контролирует и обеспечивает питание устройства до канюль притока и оттока, клапанов и батарей [11]. Эти устройства имеют системные контроллеры и мониторы, которые обеспечивают визуальную и звуковую сигнализацию при неисправности. Для диагностики предполагаемой неисправности устройства эти сигналы тревоги должны использоваться вместе с клиническими, лабораторными данными и данными изображений. Для поиска и устранения неисправностей были разработаны различные протоколы, основанные на катетерах, ангиографии, рентгеноскопии и эхокардиографии, которые помогают диагностировать общие неисправности [45,46].При необходимости может быть произведен ремонт дисфункционального VAD или удаление и замена на новый VAD.

Роль эхокардиографии в выявлении осложнений, связанных с VAD

Эхокардиография - один из важных диагностических инструментов при обнаружении осложнений, связанных с VAD. Во многих случаях он используется в качестве предпочтительного теста в амбулаторных условиях для выявления осложнений, а также для настройки параметров VAD. Ниже приведены некоторые примеры осложнений, которые можно обнаружить с помощью эхокардиографии [45,46,59].

  • Недостаточность правого желудочка (снижение систолической функции правого желудочка, увеличение размера правого желудочка, повышение давления в правом предсердии и усиление трикуспидальной регургитации)

  • Выпот в перикард с тампонадой сердца или без нее

  • Продолжительная аортальная недостаточность, связанная с LVAD (аортальная регургитация на протяжении всей диастолы и систолы сердца)

  • Неадекватное наполнение ЛЖ (малые размеры ЛЖ)

  • Желудочковая тахикардия, вызванная LVAD (недостаточное заполнение ЛЖ и механическое воздействие на перегородку)

  • Внутрисердечный тромб (включая правое и левое предсердие, ЛЖ апикальный тромб и тромб корня аорты)

  • Непрерывное нарушение апикального притока насоса из-за закупорки притока канюли, неправильного положения или гипердинамической функции апикального ЛЖ (высокоскоростной наложенный на цветной допплеровский поток поток в устье канюли с максимальной доплеровской скоростью> 2 м / с с)

  • Пульсирующий насос апикальный приток обстр. uction (прерывистое прерывание обычного ламинарного диастолического притока LVAD с помощью импульсно-волнового допплера со скоростями притока> 2.5 м / с и наложение цветового потока на отверстии канюли)

  • Пульсирующая регургитация впускного клапана насоса (турбулентный поток на апикальной впускной канюле, обнаруживаемый с помощью цветного допплера во время выброса LVAD, расширенный LV, частое открытие AV и уменьшенный отток трансплантата <1,8 м / с)

  • Перегиб канюли или полный тромбоз (потеря доплеровского сигнала на всех эхо-изображениях и потеря ударного объема выходного тракта ПЖ с изменением скорости)

  • Аварийная гипертоническая болезнь, насос непрерывного потока (минимальное AV-открытие , расширенный ЛЖ, ухудшение МР и пиковая скорость канюли оттока> 2 м / с)

  • Прекращение работы импеллера, насос с непрерывным потоком (расширенный ЛЖ, резкое изменение направления потока апикального притока с помощью спектрального или цветного допплера, ухудшение МР и снижение Ударный объем оттока ПЖ).

  1. Неврологические события:

Неврологические осложнения от терапии VAD включают нарушения мозгового кровообращения (ишемический инфаркт и внутричерепное кровоизлияние), а также неинсультные осложнения, такие как обморок, судороги, абсцессы мозга и энцефалопатия. Имплантированные механические устройства подвержены тромбоэмболическим осложнениям из-за своих уникальных свойств. Инородные поверхности VAD и связанный с ними турбулентный поток могут активировать иммунную систему, тромбоциты и каскад коагуляции, что увеличивает риск образования тромбов [47].Более того, разоблачение или неадекватное лечение гипертонии, пожилого возраста, более высокого потока VAD и индекса пульсации, а также неадекватная антикоагулянтная терапия дополнительно увеличивают риск развития неврологических событий. Частота сердечно-сосудистых заболеваний колеблется от 0,009 до 5,73 событий на пациенто-год [47–49]. Распространенность неврологических осложнений при назначении терапии варьировалась от 44% в исследовании REMATCH (HeartMate XVE) до 57% в исследовании European LionHeart Clinical Utility Baseline Study [11].

Не все устройства имеют одинаковую частоту неврологических событий.Считается, что модификации конструкции, такие как использование новых биологических материалов, текстурированных покрытий и единственной движущейся части, снижают риск образования тромба. Обнадеживающие данные исследования HeartMate II продемонстрировали снижение количества нежелательных явлений на пациента в год в отношении неврологических событий, связанных с инсультом (0,19 против 0,44) и неинсультных (0,26 против 0,67), по сравнению с пульсирующим насосом [11]. Соответствующий выбор устройства, предотвращение инфекции, которая может активировать тромбоциты, контроль артериального давления и тщательное регулирование антикоагуляции - все это имеет решающее значение для предотвращения цереброваскулярных нарушений после имплантации VAD [50,51].

  1. Инфекции:

Инфекции VAD чаще всего возникают в период от 2 недель до 2 месяцев после имплантации. Преобладающими микроорганизмами являются грамположительные бактерии Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus , за которыми следуют энтерококки. Другие часто замешанные микроорганизмы включают грамотрицательные бациллы, такие как Pseudomonas aeruginosa , Enterobacter и Klebsiella , а также грибы.Считается, что частое применение антибиотиков широкого спектра действия, особенно во время первичной госпитализации, увеличивает восприимчивость к грибковым инфекциям, которые связаны с самым высоким риском смерти [52-58].

Наиболее частым очагом инфекции является чрескожная трансмиссия, которую часто можно успешно лечить с помощью ухода за раной и антибиотиков. Однако инфекция трансмиссии может распространиться на другие компоненты VAD, что приведет к бактериемии, сепсису и эндокардиту. Сообщается, что сепсис у пациентов с механическими вспомогательными устройствами является основной причиной смерти и может приводить к церебральной эмболии и полиорганной недостаточности [52-58].Сообщалось также о других инфекциях, включая медиастинит и перитонит.

Было принято много стратегий, чтобы попытаться свести к минимуму инфекции, связанные с устройствами, и раневые инфекции. Необходимо обеспечить надлежащий уход за местом выхода трансмиссии. При уходе за местом чрескожного выхода необходимо соблюдать строгие правила асептики (например, стерильные перчатки, маска). Место следует осторожно очистить мягким антимикробным мылом и промыть стерильным физиологическим раствором, после чего наложить сухую стерильную повязку.Все время трансмиссия должна быть закреплена, чтобы свести к минимуму риск травмы; Иммобилизация может выполняться абдоминальным бандажом, дополнительной марлей, лентой или приспособлением для прикрепления стомы [11]. В конструкцию устройства также внесено множество изменений для дальнейшего снижения риска заражения, включая использование более крупных однонаправленных трансмиссий и трансмиссий, покрытых хлоргексидином и сульфадиазином серебра. Исследования ротационных насосов крови с их уменьшенной площадью поверхности для колонизации и меньшим карманом хирургического насоса показывают, что они менее подвержены инфекциям [52-58].

11. Подготовка пациентов к жизни вне больницы после имплантации VAD

Адекватная кардиологическая реабилитация, включая физическую, профессиональную и диетическую терапию, очень важна для восстановления пациента после имплантации VAD.

  1. Физические упражнения

Для пациентов очень важно сохранять физическую работоспособность. Способность VAD разгружать желудочек, приводя к значительным изменениям желудочкового давления и объема, приводит к обращению нейрогормональной активации, нарушению метаболической вазодилатации и ремоделированию миокарда [60].

  1. Питание

Состояние питания пациента с VAD следует периодически проверять. Пациенты с недоеданием, особенно с кахексией или гипоальбуминемией, могут быть предрасположены к дисфункции иммунной системы, нарушению заживления и инфекции [61, 62].

  1. Регулярный уход за собой

Важно проводить периодическую очистку и обслуживание оборудования VAD после выписки, включая смену повязки в месте выхода, проверку на наличие признаков инфекции, ежедневное измерение показателей жизнедеятельности, осмотр разъемов и фильтр вентилятора на предмет грязи или мусора и оценка состояния батарей [7].

  1. Вредная среда

Из-за чувствительности этих машин пациенты должны избегать экстремальных температур в течение длительных периодов времени, работать с тяжелой техникой и не должны заниматься контактными видами спорта или напряженной деятельностью.

  1. Ответственность врачей первичной медико-санитарной помощи и ассоциаций медсестер

Поставщики первичной медико-санитарной помощи играют важную роль в успешном амбулаторном лечении и должны быть должным образом проинструктированы по основам ведения VAD.Такие поставщики должны знать о возможности инфекции и неврологических осложнений, а также о прекращении работы помпы. Поставщики первичной медико-санитарной помощи также должны обсудить варианты ухода в конце жизни, особенно для пациентов, которые рассматриваются для «целевой терапии». Когда пациенты рассматривают VAD-терапию, консультация команды паллиативной помощи может мобилизовать важные услуги, включая лечение симптомов, а также психологическую и духовную поддержку для пациентов и их семей. После имплантации устройства команда паллиативной помощи может оказать необходимую поддержку пациентам по мере необходимости.Если после имплантации возникает катастрофическое осложнение (например, истощающий инсульт, обширная инфекция), специалисты по паллиативной помощи могут сыграть заметную роль в ведении пациентов (например, меры по обеспечению комфорта, обезболивание и поддерживающая терапия) и направить их в хоспис.

  1. Роль специалистов по оказанию первой помощи

Местные службы быстрого реагирования и персонал отделений неотложной помощи должны быть знакомы с основами физиологии, работой системы и компонентами VAD [7].

  1. Сердечно-легочная реанимация и кардиоверсия

Кардиоверсия или дефибрилляция возможны со всеми технологиями, как и интубация.Когда требуется внешняя дефибрилляция, контроллер системы VAD должен быть отключен перед нанесением разряда, чтобы избежать электронного сбоя.

12. Заключение

Благодаря сотрудничеству мультидисциплинарных групп, состоящих из инженеров, ученых, врачей и медсестер, технология и приложения VAD продолжают развиваться. Этот прогресс привел к значительному улучшению ухода за пациентами, а также результатов лечения пациентов. Эта технология становится безопасной альтернативой трансплантации сердца для быстро растущего числа пациентов с сердечной недостаточностью на поздней стадии.С развитием технологий VAD становятся меньше, эффективнее и долговечнее, хотя впереди еще предстоит сделать их более безопасными с меньшими побочными эффектами. Благодаря обнадеживающим результатам с точки зрения выживаемости, а также качества жизни, терапия VAD также рассматривается для пациентов с менее тяжелой сердечной недостаточностью. Поскольку популяция пациентов, рассматриваемых для лечения VAD, продолжает расти, необходимы дополнительные усилия по обучению пациентов и их семей, а также поставщиков медицинских услуг эффективному решению проблем, связанных с этими устройствами.

Сокращения

VAD - вспомогательное устройство для желудочков

LV - Левый желудочек

RV - Правый желудочек

LVAD - Вспомогательное устройство для левого желудочка

RVAD - Вспомогательное устройство для правого желудочка

FDA - Прием пищи и лекарств 9000 - Мост к трансплантату

DT- Целевая терапия

HF- Сердечная недостаточность

HT - Трансплантация сердца.

HM XVE- Heart Mate XVE

HM II- Heart Mate II

NYHA- New York Heart Association

LVEF- Фракция выброса левого желудочка

BMI- Индекс массы тела

.

Колоноскопия - показания и противопоказания

2.1. Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта может проявляться в форме скрытого кровотечения, мелены, скудной перемежающейся гематохезии или тяжелой гематохезии [3]. Кровотечение из нижних отделов ЖКТ по ​​любой причине требует срочной или плановой колоноскопии. Пациентам со скрытым желудочно-кишечным кровотечением требуется колоноскопия для исключения злокачественной или аденоматозной этиологии. Пациентов, которые не подходят для колоноскопии, можно обследовать с помощью КТ-колонографии [4].У пациентов с меленой сначала выполняется эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта для выявления причин верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявляет источник кровотечения, проводится колоноскопия для выявления любого источника кровотечения. Прерывистую скудную гематохезию можно диагностировать с помощью аноскопии с / без ректороманоскопии при низколежащих поражениях заднего прохода, прямой кишки и сигмовидной кишки у пациентов моложе 40 лет. Однако колоноскопия может потребоваться, если точный источник не может быть идентифицирован.С другой стороны, колоноскопия - это рекомендуемая процедура для пациентов с перемежающейся гематохезией, у которых есть один из следующих факторов риска: возраст> 50, семейный анамнез рака толстой кишки или другие тревожные симптомы, такие как потеря веса, анемия и изменение привычек кишечника. [5, 6]. В целом сообщалось, что колоноскопия дает более высокий результат, чем другие методы, такие как проктосигмоидоскопия, исследования бария с одним контрастом или комбинированная гибкая сигмоидоскопия и клизма с двойным контрастом для диагностики кровотечения из нижних отделов ЖКТ.В случае тяжелой гематохезии стабильность гемодинамики определяет диагностический и терапевтический подход [7-9]. У гемодинамически стабильных пациентов рекомендуется срочная (в течение 8–24 ч) колоноскопия [10–13]. У пациентов в критическом состоянии сначала показана верхняя эндоскопия, а затем колоноскопия после исключения верхних отделов желудочно-кишечного тракта как источника кровотечения [14]. Терапевтические показания к колоноскопии для лечения кровотечений из нижних отделов ЖКТ обсуждаются отдельно в этой главе.

Показания к колоноскопии:
1.Кровотечение из нижних отделов ЖКТ
2. Скрининг и наблюдение колоректальных полипов и рака:
a. Рак толстой кишки
б. Наблюдение после полипэктомии
c. Эпиднадзор после резекции колоректального рака
d. Воспалительные заболевания кишечника
3. Острая и хроническая диарея
4. Терапевтические показания к колоноскопии:
a. Иссечение и удаление образований
b. Лечение кровотечений из нижних отделов ЖКТ
c. Декомпрессия толстой кишки
d.Расширение стеноза толстой кишки
e. Удаление инородного тела
5. Прочие показания:
a. Патологические рентгенологические исследования
b. Изолированная необъяснимая боль в животе
c. Хронический запор
d. Предоперационная и интраоперационная локализация поражений толстой кишки

Таблица 1.

Показания к колоноскопии

2.2. Скрининг и наблюдение колоректальных полипов и рака

2.2.1. Рак толстой кишки

Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения за 2012 год, колоректальный рак (CRC) занимает третье место среди наиболее распространенных видов рака у мужчин (746000 случаев, 10% от общего числа) и второе - у женщин (614000 случаев, 9.2% от общего количества) по всему миру. В 2014 году Американское онкологическое общество предсказало, что около 136 830 человек будет диагностирован колоректальный рак в Соединенных Штатах, и около 50 310 человек умрут от этого заболевания. Недавние исследования показывают снижение заболеваемости и смертности от CRC, что объясняется осознанием факторов риска и снижением их воздействия, эффектом раннего выявления и профилактики с помощью полипэктомии и улучшенным лечением [15]. Рекомендации по скринингу колоноскопии делятся на основе известного профиля факторов риска: 1) скрининг в популяции среднего риска и 2) скрининг пациентов с семейным анамнезом рака толстой кишки.

Для пациентов со средним риском текущие американские, европейские и азиатские руководства рекомендуют начинать скрининг CRC с колоноскопии в возрасте 50 лет, а затем каждые 10 лет, независимо от пола. Однако Американский колледж гастроэнтерологии рекомендует начинать скрининговую колоноскопию у афроамериканцев в возрасте 45 лет [16, 17]. Опубликованных доказательств, подтверждающих эффективность колоноскопии в снижении смертности от CRC с помощью рутинной колоноскопии, недостаточно из-за отсутствия рандомизированных контролируемых исследований и ограниченного консенсуса в рекомендациях по целесообразности колоноскопии.Однако в нескольких исследованиях смоделировано и предсказано влияние скрининговой колоноскопии на заболеваемость и смертность от CRC с использованием различных переходных моделей у лиц гипотетического среднего риска в возрасте 50 лет. Эти исследования показали, что первоначальная скрининговая колоноскопия и повторная колоноскопия каждые 10 лет могут снизить частоту возникновения CRC на 58%, а снижение смертности от CRC составляет примерно 64% ​​[18, 19]. У лиц среднего риска ежегодный анализ кала на скрытую кровь (FOBT) и гибкая сигмоидоскопия (FSIG) каждые 3 года также являются приемлемыми методами скрининга на CRC.Тем не менее, необходима последующая колоноскопия для полной визуализации всей длины толстой кишки для пациентов с положительными результатами FOBT или результатами FSIG аденомы в дистальном отделе толстой кишки [20–23].

Семейный анамнез CRC является основным фактором риска CRC. Было подсчитано, что у родственников первой степени родства пациентов с CRC риск смерти от CRC увеличивается в два-три раза, и этот риск обратно пропорционален возрасту диагноза пострадавшего члена семьи [24]. Пациентам с единственным родственником первой степени родства с CRC или развитой аденомой (аденома размером ≥1 см, с дисплазией высокой степени или ворсинчатыми элементами), диагностированной в возрасте ≥60 лет, рекомендуется пройти рутинный скрининг CRC, как и пациентам среднего риска. индивидуум начиная с возраста 50 лет.С другой стороны, пациенты с одним родственником первой степени родства с CRC или продвинутой аденомой, диагностированной в возрасте <60 лет, или двумя родственниками первой степени родства с CRC или продвинутыми аденомами должны проходить колоноскопию каждые 5 лет, начиная с 40 или 10 лет. раньше возраста, в котором был поставлен диагноз самого младшего заболевшего родственника, в зависимости от того, что наступит раньше [16]. Данные, подтверждающие эти рекомендации, получены из ретроспективных исследований, а не из рандомизированных контрольных исследований [25, 26].

Пациентам с семейным анамнезом наследственного неполипозного колоректального рака (HNPCC), аутосомно-доминантного заболевания, рекомендуется начинать скрининг CRC в возрасте 20-25 лет или за 10 лет до самого раннего возраста диагноза HNPCC у пациента. член семьи, в зависимости от того, что наступит раньше.Рекомендуемый интервал для колоноскопии - каждые 1-2 года до 40 лет, а затем ежегодно [27-30]. В частности, это заболевание имеет две трети аденом с правой стороны и требует проведения колоноскопии для полного наблюдения за толстой кишкой [31]. Показания к выполнению колоноскопии у лиц с историей семейного аденоматозного полипоза (ФАП) зависят от рекомендаций после положительного результата генетического тестирования. В клинических испытаниях ФСИГ и колоноскопия не сравнивались напрямую с точки зрения их эффективности и снижения смертности у пациентов с ФАП, поэтому рекомендуется проводить ФСИГ или колоноскопию ежегодно, начиная с 10-12 лет [16 ].Колоноскопия считается необходимой, когда на FSIG обнаружены полипы и принято решение о полипэктомии.

2.2.2. Наблюдение после полипэктомии

Наблюдение после полипэктомии составляет 20% от всех выполненных колоноскопий, что составляет значительную долю в расходах на здравоохранение [32, 33]. Таким образом, соблюдение показаний к повторной колоноскопии для наблюдения за CRC после первой колоноскопии очень важно, поскольку более ранняя колоноскопия может увеличить риски для пациента и увеличить расходы на здравоохранение, тогда как отсрочка наблюдения может также увеличить риски за счет увеличение шансов рака пропущенных интервалов.В различных обсервационных исследованиях сообщается о 2-5% риске прогрессирующей неоплазии через 5-10 лет после отрицательной колоноскопии, риск, который сопоставим с риском прогрессирующей неоплазии толстой кишки у пациентов среднего риска, подвергающихся первой колоноскопии [34-39] . Более того, сообщается, что риск развития CRC через 10 лет после отрицательной колоноскопии значительно ниже (скорректированный OR 0,26) [36, 40], что подтверждает текущую рекомендацию о повторной колоноскопии каждые 10 лет в общей популяции среднего риска.

Хотя обнаружение и удаление полипа (ов) может предложить значительное снижение смертности от CRC, развитие интервального рака, т. Е. Рака, возникающего после начальной колоноскопии с полипэктомией, по-видимому, является самым высоким в первых трех случаях. -5 лет. В 2012 году Многопрофильная рабочая группа США (USMSTF) опубликовала пересмотренный вариант рекомендаций 2006 года по постполипэктомическому надзору и разделила рекомендации на основе наличия полипов (гиперпластических или аденоматозных), количества и размера. аденоматозного полипа (ов), ворсинчатого компонента и дисплазии высокой степени в полипе, а также наличия зубчатых поражений или синдрома зубчатого полипоза (> 20 зубчатых полипов любого размера по всей толстой кишке) при базовой колоноскопии.В 2013 году Европейское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE) опубликовало свои рекомендации по эпиднадзору после полипэктомии, разделяя риск на: низкий риск (1-2 аденомы <1 см), средний риск (3-4 небольшие аденомы или одна> 1 см). , и высокий риск (> 5 небольших аденом или> 3 аденомы, по крайней мере, одна> 1 см) на основании первой колоноскопии. Согласно руководству USMSTF, пациентам с 1-2 канальцевыми аденомами <1 см показана повторная колоноскопия через 10 лет; тогда как пациентам с аденомой высокого риска (определяемой как аденома с гистологией ворсинок, дисплазией высокой степени, аденомой> 10 мм или тремя или более аденомами) рекомендуется интервал наблюдения 3 года.В соответствии с рекомендациями ESGE группа высокого риска должна проходить наблюдение через 1 год, группа среднего риска - через каждые 3 года, пока два последовательных обследования не дадут отрицательный результат, а группа низкого риска не требует контрольной колоноскопии или 5-летней колоноскопии. до одного отрицательного результата обследования, после которого наблюдение может быть прекращено. Доказательств, подтверждающих показания к наблюдению за зубчатым полипом, недостаточно. Согласно руководству USMSTF, зубчатый полип (ы) на сидячем месте <1 см без дисплазии следует рассматривать как группу низкого риска, и за ней можно наблюдать с интервалом в 5 лет.Тем не менее, зазубренный полип (ы) на сидячем месте размером ≥1 см или зазубренный полип (ы) на сидении с дисплазией или зазубренной аденомой должен проходить наблюдение через 3 года, а синдром зазубренного полипоза следует обследовать ежегодно. ESGE рекомендует, чтобы пациенты с зубчатыми полипами размером <10 мм без дисплазии относились к группе низкого риска, а пациенты с большими зубчатыми полипами (≥10 мм) или с дисплазией - к группе высокого риска и соответственно проходили наблюдение. Пациенты с ≥5 зубчатыми полипами проксимальнее сигмовидной кишки, из которых ≥2 имеют размер ≥10 мм, или с ≥20 зубчатыми полипами любого размера, классифицируются как зубчатый полипоз и должны быть направлены на генетическое тестирование.

2.2.3. Эпиднадзор после резекции CRC

Нет явных преимуществ для выживаемости при выполнении колоноскопии у пациентов, перенесших резекцию рака толстой кишки. Однако большинство групп и обществ, таких как Американское онкологическое общество (ACS) и совместная рабочая группа Американского онкологического общества / США по колоректальному раку, Cancer Care Ontario [41–44], рекомендуют наблюдение после резекции CRC. Показание к выполнению колоноскопии у этих пациентов поможет обнаружить метахронные CRC и полипы, а также анастомотические рецидивы первичного первичного рака на стадии, которая позволит продолжить лечение.В настоящее время контрольная колоноскопия показана через 1 год после хирургического удаления CRC. Если новый рак или полип (ы) не обнаружены, колоноскопия повторяется через 3 года и через 5 лет, если результаты отрицательны для интервального развития рака. Исключением из этого показания является HNPCC, который требует колоноскопического наблюдения каждые 1-2 года независимо от хирургической резекции рака.

2.2.4. Воспалительные заболевания кишечника и другие колиты

Показания к колоноскопии при воспалительном заболевании кишечника (ВЗК), а именно язвенном колите (ЯК) и болезни Крона (БК), попадают в широкий спектр.Колоноскопическая диагностика и дифференциация между ЯК и БК, оценка степени и тяжести активности заболевания, эффективности лечения, наблюдение за злокачественными новообразованиями и эндоскопическое лечение, такое как расширение стриктуры, входят в сферу применения колоноскопии и ее показаний при ВЗК. В настоящее время американские, европейские и другие международные общества и органы, определяющие руководства, рекомендуют эндоскопическую визуализацию всей толстой кишки для первоначального диагноза ВЗК и других колитов [45–48].Клиническая картина и лабораторные данные, характеризующие оба заболевания, могут частично совпадать, но эндоскопическая визуализация слизистой оболочки прямой, толстой и подвздошной кишки, а также степень поражения могут помочь дифференцировать болезненные процессы. Кроме того, колоноскопия дает возможность выполнить биопсию, что является основным преимуществом колоноскопии. Если нет противопоказаний из-за тяжелого колита или возможного токсического мегаколона, полная колоноскопия с интубацией терминального отдела подвздошной кишки должна выполняться во время первоначального обследования пациентов с клиническими проявлениями, указывающими на ВЗК.Илеоскопия лучше подходит для диагностики БК терминального отдела подвздошной кишки по сравнению с радиологическими методами, особенно при легких поражениях [49, 50]. Во время колоноскопического обследования образцы биопсии следует брать как из пораженных болезнью участков, так и из непораженных участков. После начала терапии для подтверждения диагноза может потребоваться меньшее количество образцов биопсии. В послеоперационном периоде при подозрении на рецидив заболевания показана биопсия неотерминальной подвздошной кишки.Пациентам, которым был выполнен анастомоз подвздошно-анальный мешок, биопсия приводящей конечности показана при подозрении на болезнь Крона [46]. Другие формы колита, такие как лекарственный, инфекционный, сосудистый и лучевой колит, также проявляются аналогичным образом и требуют колоноскопии на начальном этапе для диагностики и оценки степени тяжести.

Пациенты с ВЗК имеют повышенный риск КРР по сравнению с пациентами без ВЗК [51-55]. Фактически, CRC составляет одну шестую всех смертей, связанных с язвенным колитом [56].Отсутствуют рандомизированные контрольные исследования, демонстрирующие эффективность колоноскопии в улучшении выживаемости у пациентов с ВЗК от CRC. Однако многочисленные обсервационные исследования показали, что колоноскопическое наблюдение за CRC при IBD предлагает раннее выявление рака и улучшает выживаемость, связанную с CRC, у пациентов с IBD [57, 58]. В ретроспективном исследовании 6823 пациентов с ВЗК в специализированных больницах США, наблюдавшихся в течение как минимум 3 лет, частота CRC среди пациентов без недавней колоноскопии составила 2.7%, что было значительно выше, чем у пациентов, недавно перенесших колоноскопию (1,6%) [59]. Кроме того, колоноскопия в течение 6–36 месяцев до постановки диагноза привела к снижению смертности на 64% [59]. Согласно большинству руководств, колоноскопия показана для скрининга CRC, начиная с 8-10 лет с момента появления симптомов, связанных с ВЗК [48, 53, 60-62]. Однако в рекомендациях Лондонского национального института здоровья и клинического совершенства (NICE) 2011 г. рекомендуется предлагать только колоноскопическое наблюдение пациентам с колитом Крона с поражением более 1 сегмента толстой кишки, левосторонним или более обширным ЯК, но не изолированным язвенным проктитом.Большинство руководств рекомендуют ежегодную контрольную колоноскопию для пациентов из группы высокого риска (пациентов с первичным склерозирующим холангитом, обширным колитом, активным эндоскопическим или гистологическим воспалением, семейным анамнезом CRC у родственника первой степени до 50 лет, личным анамнезом дисплазии , наличие стриктур при колоноскопии и, возможно, пол), а также каждые 2-5 лет для пациентов без основных факторов риска.

2.3. Острая и хроническая диарея

Пациенты с острой диареей должны пройти первоначальное обследование с помощью исследования стула.Если посев крови и кала не дает результатов, или если симптомы сохраняются или ухудшаются, несмотря на эмпирическую терапию, то показана колоноскопия в связи с ее высокой диагностической эффективностью [63]. Для большинства пациентов с хронической диареей, пациентов с подозрением на острый диффузный колит Clostridium Difficile , беременных, пациентов с преимущественно левосторонними симптомами (тенезмы / позывы) и пациентов с множественными заболеваниями для первоначальной оценки может использоваться гибкая сигмоидоскопия. Даже если у пациентов макроскопически нормальная слизистая оболочка, необходимо провести биопсию, чтобы исключить микроскопические заболевания.Если гибкая ректороманоскопия дает неубедительные результаты, если диарея сохраняется или есть подозрение на воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) или рак, то следующим исследовательским исследованием должна быть колоноскопия.

Гистология является неотъемлемым компонентом колоноскопической оценки хронической диареи, поскольку некоторые заболевания, такие как микроскопический колит, эозинофильный колит, амилоидоз и ВЗК, могут казаться нормальными при эндоскопии, но отклоняться от нормы при микроскопии. У пациентов, подвергающихся колоноскопии по поводу хронической диареи, наиболее вероятным заболеванием является ВЗК или колит [64].Микроскопический колит может быть лимфоцитарным или коллагеновым и характеризуется некровавой водянистой диареей. При эндоскопии микроскопический колит можно пропустить из-за пятнистого поражения толстой кишки. Даже если слизистая оболочка эндоскопически выглядит нормальной, необходимо выполнить несколько биопсий с обеих сторон толстой кишки, чтобы не пропустить микроскопический колит [65]. Если есть подозрение на воспалительную диарею, то биопсия терминального отдела подвздошной кишки помогает в диагностике. Однако биопсия терминального отдела подвздошной кишки имеет самый высокий диагностический результат у пациентов с известной или подозреваемой болезнью Крона, терминальными аномалиями подвздошной кишки при визуализации или при эндоскопических обнаружениях язв, илеита или эрозий [66].

Колоноскопия обычно не используется для оценки острой диареи, так как она обычно имеет инфекционную этиологию. Если анализы стула отрицательны и / или если диарея не проходит, показана эндоскопия. Дополнительным важным исключением является случай пациента с ослабленным иммунитетом. У пациента с диареей, перенесшего трансплантацию органа или костного мозга или принимающего иммуносупрессивные препараты, необходима колоноскопия с биопсией для исключения ЦМВ колита и болезни трансплантат против хозяина (РТПХ). В таких случаях колоноскопическая оценка диареи имеет более высокую чувствительность и экономическую эффективность, чем FSIG [67].Пациенты, перенесшие трансплантацию стволовых клеток, часто страдают диареей в первые 3 месяца после трансплантации. У этих пациентов аномалия слизистой оболочки при эндоскопии не коррелирует с результатами биопсии. Таким образом, показана биопсия слизистой оболочки нормального и аномального вида, особенно дистального отдела толстой кишки, что дает наибольшую диагностическую ценность у пациентов, которым проводится эндоскопия по поводу желудочно-кишечных симптомов [68]. На основании местоположения с максимальной диагностической эффективностью пациентам с диареей с подозрением на острую РТПХ показана гибкая ректороманоскопия с биопсией дистального отдела толстой кишки.Тем не менее, некоторые центры рекомендуют комбинированную эндоскопию верхних отделов ЖКТ, а также колоноскопию у пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток для более быстрой диагностики заболевания.

2.4. Показания к применению колоноскопии

2.4.1. Иссечение и удаление новообразований

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) - метод лечения раннего CRC. Большинство аденом и рака внутри слизистой оболочки можно удалить с помощью ЭМИ. Для опухолей размером более 2 см с меньшей вероятностью будет достигнута полная резекция с помощью ЭМИ (гистопатологически свободные от опухоли боковые и вертикальные края резецированных образцов) [69, 70].Другой метод, известный как эндоскопическая диссекция подслизистой оболочки (ЭСД), также применяется в нескольких странах. Эта процедура проще, чем лапароскопическая колэктомия, но требует много времени и сопряжена с более высоким риском перфорации, чем ЭМИ. ESD показан при поражениях размером более 2 см, поражениях, которые предположительно являются инвазивным подслизистым раком, и поражениями слизистой оболочки с фиброзом или местным остаточным ранним раком после эндоскопической резекции. Сообщается, что частота полной резекции больших колоректальных опухолей с помощью ESD составляет 80-98.9% [71–74]. Однако обе процедуры зависят от оператора и имеют ограниченные данные, подтверждающие их использование.

2.4.2. Лечение кровотечений из нижних отделов ЖКТ

Лечение острых кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта из любых ранее описанных источников показано в срочном порядке или в качестве плановой процедуры. В случае срочной колоноскопии толстую кишку подготавливают с помощью раствора на основе полиэтиленгликоля, вводимого перорально или через назогастральный зонд. В настоящее время доступными методами являются установка металлического зажима, термокоагуляция и инъекция адреналина.В зависимости от поражения и тяжести кровотечения колоноскопическое вмешательство с использованием любого из этих методов показано как первый шаг в достижении гемостаза. В случае стойкого дивертикулярного кровотечения кровоточащий сосуд можно лечить установкой металлического зажима [75, 76]. Сосудистые эктазии можно лечить с помощью термической инъекции или адреналина, хотя термическое прижигание имеет 87% успеха [77]. Случаи, когда невозможно определить точное место кровотечения, или случаи, когда визуализация источника кровотечения плохая из-за неадекватного обзора из-за кровотечения, требуют направления на ангиографическое или хирургическое лечение.

2.4.3. Декомпрессия толстой кишки

Острая обструкция толстой кишки является частым проявлением рака толстой кишки, и часто пациент, поступающий на лечение, находится в плохом состоянии в целом, поэтому хирургическое вмешательство является неоптимальным выбором. С 1990 года использование колоноскопических вмешательств с помощью саморасширяющегося металлического стента (SEMS), размещения декомпрессионной трубки или удаления опухоли стало очень популярным и в последние годы изучается все чаще в различных группах населения. Эндоскопические вмешательства служат мостом к операции или паллиативной мерой у пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства.В большинстве исследований, сравнивающих установку SEMS с хирургическим вмешательством, сообщалось о высоких показателях клинического успеха (92%), лучшем облегчении симптомов, более низкой частоте осложнений (<5%), экономической эффективности, а также более высокой степени принятия пациентами и более коротком пребывании в больнице с эндоскопической установкой SEMS. [78-83]. Коагуляция аргоновой плазмы (APC) и петлевая полипэктомия использовались для лечения обструкции толстой кишки и поддержания проходимости просвета и являются хорошей альтернативой эндоскопической SEMS при лечении обструкции толстой кишки [84–86].

Эндоскопическая декомпрессия острой псевдообструкции толстой кишки или синдрома Огилви - еще одно терапевтическое показание для колоноскопии. Этиология этого состояния является многофакторной (после интраабдоминальной хирургии, сепсиса, гипотиреоза, неврологического расстройства, травмы спинного мозга и т. Д.) При отсутствии истинной механической обструкции. Ишемия и перфорация кишечника - опасные осложнения, и лечение часто бывает консервативным, включая коррекцию основного заболевания. Однако в случаях, когда начальное лечение не помогает, показана колоноскопическая декомпрессия [87, 88].

Колоноскопия также используется для декомпрессии заворота сигмовидной кишки и слепой кишки. Заворот - это состояние, при котором часть толстой кишки перекручивается сама по себе. Из-за венозного застоя и нарушения кровотока жизнеспособность тканей становится серьезной проблемой. Пациентам с признаками перфорации, перитонита, некроза кишечника или глубокой гемодинамической нестабильности требуется немедленная операция. Однако пациенты с менее тяжелыми формами заворота сигмовидной кишки и слепой кишки могут лечиться эндоскопически [89, 90]. Эндоскопическая коррекция заворота сигмовидной кишки дает больше результатов, чем коррекция заворота слепой кишки, и связана с меньшей потребностью в хирургическом вмешательстве [91].В исследовании Oren с коллегами сообщается, что сигмоидоскопическая коррекция заворота сигмовидной кишки с помощью ректальной трубки была успешной у 78% пациентов [92]. Тем не менее, частота рецидивов заворота сигмовидной кишки высока, что в конечном итоге требует хирургического лечения [93]. Заворот слепой кишки лечился эндоскопически, но из-за высокой частоты неудач часто требует хирургического вмешательства для большинства пациентов. Хирурги обычно сочетают оперативное удаление заворота слепой кишки с правой гемиколэктомией (для предотвращения рецидива) и первичным анастомозом или илеостомией со слизистой фистулой.У нестабильных с медицинской точки зрения пациентов из группы высокого риска, которые не подходят для хирургического вмешательства или имеют плохое кровоснабжение слепой кишки, искривление заворота слепой кишки может быть достигнуто с помощью цекостомии и цекопексии, которые также связаны со значительной заболеваемостью и смертностью [94]. Заворот толстой кишки в других областях, таких как изгибные области, встречается реже, и показания к выполнению колоноскопических вмешательств в этих ситуациях недостаточно изучены.

2.4.4. Расширение стеноза толстой кишки

Колоноскопическое вмешательство при стенотических поражениях, таких как анастомотические стриктуры и стриктуры, вызванные ВЗК, являются одними из распространенных показаний для выполнения колоноскопии.В нескольких исследованиях сообщалось о высоком уровне успеха при низком уровне осложнений. Однако рецидивы - обычное дело. Методы, обычно используемые для лечения стеноза толстой кишки, включают баллонную дилатацию с инъекцией стероидов или без нее и электро-разрез, все из которых, как было показано, имеют переменную степень успеха [95-101].

2.4.5. Удаление инородного тела

Текущее лечение инородных тел, лежащих в нижних отделах желудочно-кишечного тракта, основано на типе инородного тела, близости к анусу, травме прилегающей структуры, а также хирургической и эндоскопической экспертизе центр здравоохранения.Инородное тело в желудочно-кишечном тракте появляется после произвольного или непроизвольного введения или проглатывания инородного тела. Очень часто пациент пытается манипулировать объектом и пытается самоисследовать, чтобы удалить его, прежде чем доставить в больницу. Эндоскопия дает возможность избежать обследования брюшной полости. Однако, если рентгенологическое исследование или клиническая картина указывают на перфорацию или более высокий объект (ы), колоноскопия может быть неудачной и может вызвать задержку в хирургическом лечении [102-106].

2.5. Разные показания

2.5.1. Патологическое рентгенологическое исследование

Колоноскопия обычно выполняется после патологического или подозрительного рентгенологического исследования в поисках истинных патологических поражений, таких как рак или язвенные поражения. Дефект наполнения или дефект слизистой оболочки при бариевой клизме или сужение просвета при бариевой клизме или компьютерной томографии обычно оценивается с помощью колоноскопии. Пациентов с симптомами, указывающими на острый дивертикулит, при подтверждающих результатах компьютерной томографии, также необходимо обследовать с помощью колоноскопии, но только после разрешения острого воспаления.Инсуффляция воздуха во время колоноскопии при остром дивертикулите может привести к перфорации кишечника и считается противопоказанием. Дефект просвета или полип (ы) при КТ или КТ колонографии обычно сопровождается колоноскопией, если это возможно. Однако существуют разногласия между Американским колледжем радиологии, Американской ассоциацией гастроэнтерологов и Американским колледжем гастроэнтерологии относительно размера и количества полипов при КТ-колонографии, которые соответствуют требованиям колоноскопии [107-109].Пациенты с аномальной позитронно-эмиссионной томографией (ПЭТ), показывающей возможное колоректальное поражение, должны пройти колоноскопическое обследование. Тем не менее, в свете недостаточности клинических данных показания к колоноскопии после ненормального рентгенологического исследования основаны на индивидуальном обращении, доступности эндоскописта, возрасте и других сопутствующих заболеваниях пациента.

2.5.2. Изолированная необъяснимая боль в животе

Пациентам с симптомами хронической (> 3 месяцев) боли в животе и неспецифического дискомфорта в животе может потребоваться колоноскопия.В эпоху тщательных радиологических исследований необходимость в колоноскопии возникает после того, как неинвазивные методы диагностики не работают и симптомы сохраняются. Нет четких показаний для выполнения колоноскопии у пациентов с необъяснимой болью или дискомфортом в животе. Подробный анамнез и физическое обследование дают диагностические ключи, но диагностическое обследование часто заканчивается колоноскопией. Диагностическая ценность колоноскопии ранее изучалась в ретроспективных исследованиях. Например, в исследовании Neugut et al., в общей сложности 7% пациентов, у которых возникла боль в животе (n = 113), имели либо карциному, либо полип размером> 1 см при колоноскопии [110]. Следует отметить, что обнаружение патологического процесса в этих случаях не дает симптоматического облегчения. В более позднем исследовании Куэ и его коллег диагностическая эффективность колоноскопии оценивалась с 2005 по 2010 год в специализированном центре в Новой Зеландии среди пациентов с изолированной абдоминальной болью, что составило 1,2% всех колоноскопий (n = 2633). ).Диагностическая ценность колоноскопии для рака, аденомы, дивертикулеза или геморроя у пациентов с абдоминальной болью была значительно ниже в этой когорте, чем эффективность колоноскопии, выполненной для других симптомов, таких как ректальное кровотечение и / или железодефицитная анемия [111].

2.5.3. Хронический запор

Хронический запор, согласно критериям Рима III [112], как сообщается, связан с повышенным риском рака толстой кишки в ретроспективных исследованиях в США [113, 114], Австралии [115] и Японии. [116].Напротив, в нескольких других исследованиях такой связи не было обнаружено [117–119]. Интересно, что вероятность рака толстой кишки при колоноскопии, выполняемой только при запоре, была ниже, чем при колоноскопии, проводимой для рутинного скрининга на колоректальный рак [120]. Пациенты с хроническим запором, у которых наблюдаются тревожные симптомы, такие как ректальное кровотечение, мелена, железодефицитная анемия, непреднамеренная потеря веса, или которым больше 50 лет, следует обследовать с помощью колоноскопии для определения этиологии непроходимости, такой как рак, стриктура, или внешнее сжатие.Колоноскопия может использоваться для лечения хронического запора в зависимости от этиологии. У пациентов, которые ранее перенесли абдоминальные операции, страдают воспалительным заболеванием кишечника или склонны к ишемии, колоноскопия используется для расширения фиброзных стриктур, ведущих к запорам [121–123]. Пациентам, страдающим хроническим запором из-за нейрогенного кишечника или острой псевдообструкции толстой кишки, также может быть полезна чрескожная эндоскопическая колостомия [124]. Важно отметить, что хронический запор как процедурное показание к колоноскопии независимо связан с плохой подготовкой толстой кишки, требующей сильного количества слабительного (-ий) или более длительной подготовки [125, 126].

2.5.4. Предоперационная и интраоперационная локализация поражений толстой кишки

Поражения толстой кишки, в зависимости от размера и консистенции, могут представлять некоторые трудности при локализации хирургами во время хирургической процедуры, и это может быть даже более трудным для лапароскопических операций, чем для открытых процедур. В таких случаях очень важна локализация интересующего новообразования или полипа. Предоперационная колоноскопия для локализации поражения с использованием проникающих чернил, пятен или индоцианинового зеленого становится обычной практикой [127, 128].Краситель мигрирует к поверхности брюшины и позволяет точно определить местонахождение. Также был изучен альтернативный колоноскопический метод наложения зажимов вокруг интересующей области, который требует интраоперационного ультразвука для точного определения местоположения участка. Оба метода имеют свои преимущества и недостатки, такие как воспалительная реакция на краситель, микроабсцессы, широкое распространение красителя в области небольших поражений, миграция металлических зажимов, ложная локализация или непреднамеренная инъекция красителя в соседние участки. жизненно важные сооружения.В недавнем обзоре сообщается, что точность эндоскопической татуировки составляет 70–100%, а частота интраоперационных невидимых повреждений составляет 1,6–15% [129]. Рассмотренные осложнения в основном были связаны с трансмуральной инъекцией, частота утечки варьировала от 2,4 до 13% и не протекала бессимптомно. Интраоперационная колоноскопия также может быть выполнена для определения локализации опухоли или полипэктомии. Однако интраоперационная колоноскопия является недостаточно изученной областью, и в ней сообщалось о проблемах с вдыханием воздуха в толстой кишке, что мешает хирургической технике.

.

Показания и противопоказания к МРТ

«Поскольку большинство визитов к врачу длится 30 минут или меньше, для пациентов важно знать о своем состоянии до посещения хирурга и узнать больше, когда они пойдут домой. Я рад сыграть роль в предоставлении точной и простой информации относительно заболевания позвоночника и хирургия через Spine-health.com ".

- доктор Бенджамин Бьерке, доктор медицины

«Работать с Veritas Health - одно удовольствие.Я ценю, насколько легок процесс создания и насколько тщательно сотрудники общаются со мной по каждой статье. Я рад внести свой вклад в обучение пациентов с помощью их объективных и всеобъемлющих ресурсов ».

- доктор Шама Джордж, PharmD

«Spine-health» предлагает отличную междисциплинарную библиотеку рецензируемых статей о лечении патологии позвоночника. Будучи автором, я могу выразить свою точку зрения хирурга-позвоночника, а также дает мне непредвзятую область, куда я могу направлять пациентов кто подумывает об операции."

- доктор Джей Джаганнатан, доктор медицины, FAANS

Мне нравится писать статьи для Veritas, потому что это заставляет меня брать сложные предметы, такие как анатомия позвоночника, проблемные состояния позвоночника и варианты лечения, и объяснять их так, чтобы каждый мог понять. Как хирург позвоночника, я делаю это каждый день, по одному пациенту за раз. Однако Veritas дает мне возможность охватить и обучить миллионы людей одновременно ».

Доктор.Дэвид ДеВитт, MD

«Опыт создания с Veritas Health великолепен, это простой и цельный процесс. Персонал исключительно полезен и мотивирован, помогая вам завершить блог или статью, над которой вы работаете».

- Даррен Риччио, MSPT, COMT, CFT, CWT

«В то время, когда есть неограниченный доступ к информации в Интернете, большая часть которой неверна или неверно истолкована, мне нравится возможность предоставлять правдивую информацию и полезные советы не только моим пациентам, но и всем, кто найдет статьи и полезные блоги о здоровье позвоночника.com. Доктора Google существует множество, и они заслуживают честной и краткой информации. "

- Д-р Роб Д. Дикерман, DO, PhD

«Мне нравится все, что связано с позвоночником, и мне нравится писать для Spine-health.com. На сайте представлены статьи и блоги о различных заболеваниях с последней научной и основанной на исследованиях информацией таким образом, чтобы публика может легко понять ».

- Доктор Адаку Нвачуку, DO

«Как доктор фармацевтов, который работал фармацевтом-исследователем, а теперь работает розничным фармацевтом, мне очень нравится делиться своими знаниями и опытом с читателями Veritas.Создание статей и блогов - это для меня способ держать людей в курсе последних практик и рекомендаций. Поскольку я общаюсь с пациентами каждый день, я могу предвидеть вопросы и опасения читателей ».

- Доктор Кэти де Фалья, PharmD

Надежное содержимое корешка

Используя наши рецензируемые статьи, исследователи и врачи обращаются к теме «Здоровье позвоночника» в качестве дополнения к исследовательским работам и презентациям, указанным в Национальных институтах здравоохранения.

Партнерство с защитниками боли

Посвященный помощи сообществу людей, страдающих болью, Veritas Health сотрудничает с некоммерческими организациями, такими как U.S. Pain Foundation, для развития ценного обучения пациентов.

Независимый ресурс

Veritas Health не принадлежит компаниям, которые продают продукты или лекарства. Четкое разделение редакционного контента и спонсорской поддержки / рекламы имеет важное значение для предоставления точной и объективной информации о здоровье.

Наличие в популярных социальных сетях

Имея более 500 000 поклонников на Facebook, Veritas Health публикует видео, инфографику, упражнения и эксклюзивные советы, чтобы помочь людям больше узнать о своих хронических заболеваниях.

Самая посещаемая костно-мышечная платформа

За последние 20 лет люди просмотрели 1,8 миллиарда страниц на веб-сайтах Veritas Health, чтобы познакомиться с контентом, который помогает им лучше понять симптомы, состояния и различные варианты лечения.

Медицинские авторы, сертифицированные Советом

Авторы Veritas Health проходят тщательный отбор на основе их опыта в предметной области, сертификатов совета и практики медицины позвоночника. В среднем наши авторы имеют более 20 лет клинического опыта.

Активное онлайн-сообщество

Наши форумы представляют собой интересное сообщество, предлагающее столь необходимую эмоциональную поддержку и ободрение от других людей, имеющих аналогичный опыт.

Выдающийся медицинский консультативный совет

Надзор за качеством всего контента Veritas Health осуществляется нашим Медицинским консультативным советом, который состоит из признанных лидеров в области медицины позвоночника, каждый из которых имеет более 30 лет клинического опыта.

.

Смотрите также

MAXCACHE: 0.84MB/0.00054 sec