Блог

Мрт тонкого кишечника


Диагностика толстого и тонкого кишечника методом МРТ

Опубликовано 09.04.2019   ·   Комментарии: 0   ·   На чтение: 7 мин   ·   Просмотры:

Post Views: 13 269

Содержание статьи

Высокоточные исследования позволяют поставить диагноз на ранней стадии заболевания. Открытие  ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) существенно расширило диагностические возможности врача. Современный аппарат улавливает мельчайшие изменения клеточной структуры, даже когда пациент не подозревает о болезни. Другое название ЯМР — магнитно-резонансная томография (МРТ). Выполняется МРТ любых частей тела, в том числе МРТ кишечника и желудка. 

Принцип действия магнитно-резонансной томографии

Тело человека состоит из бесчисленного множества клеток. Клетки состоят из атомов, наибольшую численность составляют атомы водорода (вода — главный компонент клеток, формула воды — Н2О, Н — это водород). Ядра атомов водорода имеют собственный заряд. Магнитные томографы содержат мощные магниты, создающие интенсивное электромагнитное поле. Попадая в поле, ядра атомов выстраиваются в линейные цепочки. При этом они испускают радиосигнал, улавливаемый датчиками томографа. Сложнейшие программы преобразуют радиочастотные сигналы в изображение. Изображение выводится в трёх плоскостях на экран.

Что видно при исследовании

МРТ чаще используется для визуализации плотных органов — печени, почек, мозга. Полые органы — желудок, кишечник — без дополнительного введения контраста не так хорошо видны. Но при использовании контраста стенка кишечной трубки становится обозримой и доступной для качественной диагностики. 
Что показывает МРТ кишечника? Врач даст направление на МРТ брюшной полости, при которой помимо кишечника на снимках будут видны все органы. Отдельно томограмма кишечника не производится. На снимках будут видны послойные изображения всего живота. Срез за срезом аппарат выдаст картину печени, поджелудочной, почек, сосудов, жировой ткани, лимфатической системы, желудка, тонкого и толстого кишечника. При необходимости проверят внутренние половые органы, мочевой пузырь.


Костная ткань не исследуется при помощи МРТ, так как кости содержат мало воды и атомов водорода соответственно.

Когда рекомендуют сделать именно МРТ кишечника

В зависимости от вида предполагаемой болезни магнитно-ядерный резонанс может быть основным или вспомогательным исследованием кишечной трубки. 

Диагностика кишечника методом МРТ назначается:

  • после проведения эндоскопических процедур (осмотр желудка и кишечника изнутри при помощи миниатюрных видеокамер), когда врач хочет составить более полную картину выявленных изменений;
  • при противопоказании к другим процедурам. Например, пациенту нельзя проводить рентгенологическое исследование из-за превышения допустимой дозы радиации. Или нельзя делать колоноскопию при тяжелом общем состоянии;
  • как метод контроля за проводимой терапией. МРТ можно проходить часто из-за отсутствия негативного влияния на здоровье;
  • при подозрении на опухоли, особенно недоступные другим методам диагностики;
  • при подозрении на кровотечение любых отделов кишечника и желудка;
  • при аномалиях развития кишечника.

Патологии, выявляемые на МРТ брюшной полости

Томографические снимки дают представление обо всех слоях кишечной стенки, о расположении петель в брюшной полости, о лимфатических и кровеносных сосудах, о нервных сплетениях.
Выявляют такие болезни как:

  • аномалии развития кишечной трубки: удлинение толстого кишечника – долихоколон, или его части – долихогсигма, боковое выпячивание участка – дивертикул;
  • воспалительные процессы всего кишечника или какого-то сегмента: колиты язвенные и неязвенные, болезнь Крона;
  • опухоли любого отдела кишечника. Помимо локализации можно установить состояние окружающих тканей вокруг опухоли, имеется ли прорастание в соседние органы. Оцениваются лимфатические узлы брюшной полости, выявляется наличие или отсутствие метастазов;
  • полипы, причем заметны даже мельчайшие разрастания слизистой;
  • кровотечения из сосудов кишечника;
  • непроходимость кишечника, в том числе закупорку, вызванную инородным предметом;
  • состояние желчных протоков, в том числе общего желчного, открывающегося в 12-перстную кишку.


Особенно актуально МРТ тонкого кишечника с контрастом, так как другие методы не всегда дают достоверную оценку состояния органа. МРТ толстого кишечника также показывает наличие патологий, но тут в запасе есть другой метод — колоноскопия, которая показывает состояние кишки изнутри.


Контрастная МРТ

Применяют два способа контрастирования: внутривенный и внутриполостной.
При внутривенном методе в сосудистое русло пациента вводят специальное вещество. Препарат распределяется по сосудам, в том числе кровоснабжающим кишечник. Сосудистая сеть опухолей кишечника отчетливо визуализируется на томографических снимках. 


Внутриполостной метод подразумевает принятие внутрь около 1,5 литров жидкости. Используют обычную воду с маннитолом или сорбитолом, обеспечивающих длительную задержку в полости кишечника. Жидкость растягивает петли кишечника изнутри.
 Гидро МРТ кишечника отчетливо демонстрирует состояние кишечной стенки, неровности, дефекты слизистой.


Противопоказания к МРТ

Так как аппарат создаёт сильное электромагнитное поле, то исследование нельзя проводить при наличии в организме пациента металлов или устройств, которым магнитное поле навредит.


Главным отводом для МРТ являются

  • кардиостимуляторы любого типа. Работа томографа вызовет нарушение деятельности;
  • инсулиновая помпа, подающая лекарство. МРТ требует временного снятия устройства;
  • металлические внутренние ушные импланты;
  • металлические осколки в теле любой локализации;
  • некоторые виды искусственных сердечных клапанов, стенты, клипсы сосудов;
  • установленный аппарат Илизарова при переломах;
  • стоматологические металлические протезы.


С осторожностью используют МРТ при наличии таких факторов

  • наличие татуировок металлосодержащими красками, сюда входит и перманентный макияж;
  • первый триместр беременности. Оценивают возможные риски, так как МРТ более безопасно, чем рентгенография и эндоскопия у беременных;
  • боязнь закрытых помещений;
  • выраженное ожирение.

 


Детский возраст не является ограничением для МРТ. Единственным условием является полная неподвижность ребёнка. Если убеждением достичь не получится, то МРТ проводится под действием лёгкого наркоза.


Контрастная МРТ противопоказана пациентам с непереносимостью контрастного вещества. 


Подготовка к МРТ

Кишечник исследуется с помощью гидро-МРТ — перед началом процедуры пациент должен выпить раствор. 
Подготовка к МРТ кишечника начинается за несколько дней до обследования.
Прежде всего назначается бесшлаковая диета. Исключаются продукты, раздражающие слизистую, вызывающие газообразование.

Обязательно принимают препараты, ликвидирующие вздутие (эспумизан). Вечером накануне МРТ не ужинают. Обязательно проводят чистку кишечника с помощью солевых растворов. Выпивают 2-4 литра специальных слабительных на основе макрогола (Фортранс, Лавакол). После приёма растворов кишечник освобождается от каловых масс.
МРТ проводится натощак, поэтому утром не завтракают.


Как проходит процедура

Аппараты для ЯМР установлены в центрах или отделениях лучевой диагностики. Пациенту назначается время, когда должен явиться подготовленным. При проведении контрастной МРТ необходимо заранее прибыть на исследование, чтоб выпить раствор. Используется 2% раствор Маннитола или Сорбитола — 1,5-2 л. Врач заранее предупредит, принимается раствор в клинике или дома (предварительно заказывается в аптеке или выдается медицинским персоналом центра). С собой также нужно захватить 2-х литровую ёмкость с негазированной водой и подгузники для взрослых.
В комнате для подготовки пациент оставляет часы, мобильный телефон, украшения, магнитные карты — всё, что может помешать работе магнита. Желательно надеть подгузник, так как во время МРТ шевелиться нельзя, а выпитая жидкость даст о себе знать.
Устанавливают внутривенный катетер для введения контраста. Пациента укладывают животом вниз на подвижную кушетку аппарата. Дают наушники или беруши, так как томограф работает довольно громко. На протяжении всего исследования поддерживается связь с врачом, в случае испуга, плохого самочувствия томография тут же остановится.
Исследование длится около 40 минут. 

Ядерно-магнитный резонанс — надёжный, высокоточный, безопасный метод. 

Альтернатива

В настоящее время в распоряжении врача находится обширный список приёмов обследования кишечника. Наиболее информативными являются КТ, МРТ и колоноскопия кишечника. Но, к сожалению, „идеального“ метода до сих пор не существует. Все они имеют свои достоинства, недостатки и противопоказания. В случае каждого пациента выбор исследования подбирается индивидуально.

Как лучше проверить кишечник — МРТ или колоноскопия

Часто пациенты спрашивают — можно ли сделать мрт кишечника вместо неприятной колоноскопии? В случае исследования толстого кишечника колоноскопия была и остаётся самым инфрмативным методом исследования, при проведении которого врач-эндоскопист заметит мельчайшие изменения на слизистой кишки (что позволяет распознать болезнь на самой ранней стадии, МРТ этого не „умеет“), возьмёт при необходимости образцы тканей на анализ, удалит полипы непосредственно в момент процедуры. В случае обнаружения злокачественных образований колоноскоп не даст полной информации о размерах образования. В этом случае МРТ выступит как метод дополнительной диагностики и покажет полную картину: на сколько опухоль распространилась внутри тканей, есть ли метастазы. Можно сделать вывод, что в случае скрининга именно толстого кишечника МРТ не сможет полноценно заменить колоноскопию. Если мы говорим об обследовании тонкого кишечника, то колоноскопия тут совершенно бессильна, трубка колоноскопа доходит лишь до конечных отделов толстой кишки. Здесь выбор в пользу МРТ очевиден.

МРТ или КТ кишечника — что лучше

Информативность этих приёмов исследования находится примерно на одном уровне. Оновным недостатком КТ является лучевая нагрузка, т.е на организм действует рентгеновское излучение. Достоинства компютерной томографии в быстроте исследования и стоимости процедуры, которая примерно наполовину дешевле. Подробнее о сравнении этих методов смотрите в видео:

Post Views: 13 269

тестов на рак тонкой кишки (аденокарциному)

Рак тонкого кишечника часто обнаруживается из-за признаков или симптомов, имеющихся у человека. Но этих симптомов обычно недостаточно, чтобы точно знать, есть ли у человека рак тонкой кишки или другие проблемы со здоровьем. Если есть подозрение на опухоль, для подтверждения диагноза потребуются обследования и анализы.

История болезни и медицинский осмотр

Когда врач изучит вашу историю болезни, вас спросят о ваших симптомах, возможных факторах риска, семейном анамнезе и других заболеваниях.Затем врач осмотрит вас, сосредоточив внимание на вашем животе в поисках отека или звуков кишечника, пытающихся преодолеть закупорку.

Анализы крови

Если ваш врач подозревает рак тонкой кишки, он, вероятно, назначит несколько анализов крови, например:

  • A Полный анализ крови (CBC) , который измеряет уровни эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Рак тонкого кишечника часто вызывает кровотечение в кишечнике, что может привести к снижению количества эритроцитов (анемии).
  • Анализ химического состава крови для выявления признаков распространения рака на печень или других проблем.

Визуальные тесты

Визуализирующие тесты используют рентгеновские лучи, магнитные поля или радиоактивные вещества для создания изображений внутренней части тела. Визуализационные тесты могут проводиться по ряду причин, в том числе:

  • Чтобы помочь определить, вызваны ли симптомы опухолью
  • Чтобы узнать, как далеко распространился рак
  • Чтобы помочь определить, работает ли лечение
  • Искать признаки рецидива рака

Большинству пациентов с опухолью тонкой кишки или у которых она может быть назначена одна или несколько из этих анализов.

Бариевые рентгеновские пробы

Для этих тестов жидкость, содержащая барий (меловое вещество), вводится в организм, чтобы покрыть слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а затем делается рентген. Барий помогает очертить любые аномальные участки в пищеводе, желудке и кишечнике, делая их более заметными. Эти рентгеновские лучи чаще всего используются для поиска опухолей в верхней или нижней части желудочно-кишечного тракта, но они менее полезны при обнаружении опухолей тонкой кишки. Бариевые пробы использовались чаще до того, как стала доступна эндоскопия (см. Ниже).

  • Верхний отдел желудочно-кишечного тракта Серия: Для этого теста вам дадут выпить бариевую жидкость, а затем сделают рентген, чтобы посмотреть на верхнюю часть пищеварительного тракта (пищевод, желудок и первую часть желудочно-кишечного тракта). тонкий кишечник). Чтобы выявить проблемы в остальной части тонкого кишечника, в течение следующих нескольких часов можно сделать больше рентгеновских снимков, поскольку барий проходит через кишечник. Это называется последующим осмотром тонкой кишки . Этот тест часто дает хорошие снимки первой части тонкой кишки (двенадцатиперстной кишки), но остальную часть тонкой кишки трудно увидеть в деталях.
  • Enteroclysis: Этот тест дает более подробные изображения тонкой кишки, чем серия исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта с последующим исследованием тонкой кишки. Тонкая трубка вводится через нос или рот, через желудок в тонкий кишечник. Затем барий отправляется по трубке прямо в тонкий кишечник. Рентгеновские лучи принимаются во время движения жидкости по тонкой кишке.
  • Бариевая клизма (серия для нижних отделов ЖКТ): Это способ осмотра толстой кишки (толстой и прямой кишки).Перед этим тестом необходимо очистить кишечник. Это делается с помощью сильных слабительных и клизм накануне и утром перед экзаменом. Для этого теста раствор бария вводится в толстую кишку через гибкую трубку, которая вводится в задний проход (как клизма). Для лучшего изображения воздух также можно ввести в кишечник через зонд. Это называется воздушный контраст . Эта процедура предназначена для осмотра толстой кишки, но иногда можно увидеть и последнюю часть тонкой кишки.

Компьютерная томография (КТ)

При компьютерной томографии используются рентгеновские лучи для получения подробных изображений поперечного сечения вашего тела. В отличие от обычного рентгена, компьютерная томография создает подробные изображения мягких тканей тела.

КТ часто выполняется, если у вас болит живот (живот), чтобы попытаться найти источник проблемы. Хотя опухоли тонкой кишки не всегда могут быть хорошо видны на КТ, эти снимки хорошо показывают некоторые проблемы, которые могут вызывать эти опухоли (например, обструкция или перфорация).КТ также может помочь найти районы распространения рака.

КТ энтероклиза: Этот тест иногда используется для лучшего обзора кишечника, чем может дать стандартная компьютерная томография. Перед сканированием тонкая трубка вводится по носу или рту в тонкий кишечник. Затем в трубку вводится большой объем жидкого контрастного вещества, которое помогает расширить кишечник и облегчает просмотр на компьютерной томографии.

Игольная биопсия под контролем КТ: КТ-сканирование также можно использовать для точного наведения иглы для биопсии в ненормальную область, где может распространяться рак.Для этой процедуры, называемой игольная биопсия под контролем КТ , вы будете оставаться на столе для КТ-сканирования, в то время как врач перемещает иглу для биопсии через кожу к месту расположения образования / опухоли. КТ повторяется до тех пор, пока игла не окажется внутри массы. Затем берут небольшие образцы ткани и исследуют их под микроскопом.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Как и компьютерная томография, МРТ показывает подробные изображения мягких тканей тела. Но при МРТ вместо рентгеновских лучей используются радиоволны и сильные магниты.

МРТ

иногда может быть полезен людям с подозрением на опухоль тонкой кишки, потому что они могут показать множество деталей в мягких тканях. Но вместо этого часто делают компьютерную томографию, так как это обычно легче сделать.

МРТ энтероклиза: Этот тест иногда используется для получения лучшего обзора кишечника, чем стандартная МРТ. Перед сканированием тонкая трубка проходит по носу или рту в тонкий кишечник. Затем в трубку вводится большой объем жидкого контрастного вещества, который помогает расширить кишечник и облегчает просмотр на МРТ.

Эндоскопия

Для эндоскопии врач вводит гибкую трубку с подсветкой (эндоскоп) с крошечной видеокамерой на конце в тело, чтобы увидеть внутреннюю оболочку желудочно-кишечного тракта. При обнаружении аномальных участков можно провести биопсию (удалить) небольшие кусочки через эндоскоп.

Верхняя эндоскопия

Верхняя эндоскопия (также называемая эзофагогастродуоденоскопия или EGD ) используется для исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (первой части тонкой кишки).Эндоскоп вводится через рот, затем проходит через пищевод в желудок, а затем в первую часть тонкой кишки. Если врач видит какие-либо аномальные участки, можно удалить небольшие кусочки ткани и посмотреть их под микроскопом, чтобы определить наличие рака.

Большинству людей, проходящих этот тест, дают лекарство от сонливости. В этом случае вам обычно понадобится кто-нибудь, кто отвезет вас домой (а не только такси или служба совместного использования).

Этот тест полезен при исследовании первой части тонкой кишки.Другие тесты, такие как капсульная эндоскопия и двухбаллонная энтероскопия, необходимы для изучения остальной части тонкой кишки.

Капсульная эндоскопия

В этой процедуре фактически не используется эндоскоп. Вместо этого вы проглотите капсулу (размером с большую витаминную пилюлю), в которой есть свет и очень маленькая камера. Как и любая другая таблетка, капсула проходит через желудок в тонкий кишечник. Проходя через тонкий кишечник (обычно за 8 часов), он делает тысячи снимков.Камера отправляет изображения на устройство, которое вы носите на талии во время обычных повседневных дел. Затем снимки можно загрузить на компьютер, где врач сможет просмотреть их в виде видео. Капсула выходит из организма во время нормального испражнения и смывается.

Двухбаллонная энтероскопия (эндоскопия)

Большая часть тонкой кишки не может быть просмотрена с помощью верхней эндоскопии, потому что она слишком длинная (около 20 футов) и имеет слишком много изгибов.Двухбаллонная энтероскопия позволяет обойти эти проблемы с помощью специального эндоскопа, который состоит из 2 трубок, расположенных одна внутри другой.

Вам вводят внутривенное (в / в) лекарство, чтобы помочь вам расслабиться, или даже делают общий наркоз (чтобы вы уснули). Затем эндоскоп вводится либо через рот, либо через задний проход, в зависимости от того, нужно ли рассматривать конкретную часть тонкой кишки.

Попав в тонкую кишку, внутренняя трубка, представляющая собой эндоскоп, выдвигается на небольшое расстояние вперед, а затем надувается на ее конце баллон, чтобы закрепить ее.Затем внешняя трубка продвигается вперед почти до конца внутренней трубки и затем закрепляется на месте с помощью баллона. Этот процесс повторяется снова и снова, позволяя врачу осматривать кишечник постепенно.

Этот тест иногда может быть полезным, если он проводится вместе с капсульной эндоскопией. Преимущество этого теста перед капсульной эндоскопией заключается в том, что врач может провести биопсию всего, что выглядит ненормальным.

Поскольку перед процедурой вам дадут лекарство от сонливости, обычно кто-то из ваших знакомых должен отвезти вас домой (а не только такси или услуги совместного использования).

Биопсия

Такие процедуры, как эндоскопия и визуализирующие исследования, позволяют обнаружить области, похожие на рак, но единственный способ узнать наверняка - это сделать биопсию. При биопсии часть аномальной области удаляется и исследуется под микроскопом.

Есть разные способы взятия биопсии опухоли кишечника.

  • Биопсия может быть сделана во время эндоскопии . При обнаружении опухоли врач может использовать щипцы для биопсии (клещи или щипцы) через трубку, чтобы взять небольшие образцы опухоли.Образцы очень маленькие, но врачи обычно могут поставить точный диагноз. Кровотечение после биопсии - редкая, но потенциально серьезная проблема. Если кровотечение становится проблемой, врачи могут иногда вводить лекарства, сужающие кровеносные сосуды, через эндоскоп в опухоль, чтобы остановить кровотечение.
  • Некоторым пациентам требуется операция для биопсии опухоли в кишечнике. Это можно сделать, если к опухоли нельзя добраться с помощью эндоскопа.
  • Иногда компьютерная томография или другие методы визуализации используются для направления тонкой полой иглы к биопсии опухолей в других органах (например, печени), чтобы определить, являются ли они раком.

Лабораторные исследования биоптатов

Врачи обычно могут определить, содержит ли образец биопсии раковые (аденокарциномы) клетки, посмотрев на него под микроскопом. Но на образцах можно провести и другие тесты.

Например, раковые клетки могут быть проверены на наличие определенных изменений генов, которые могут повлиять на варианты лечения. Изменения в генах восстановления несоответствия (MMR) или другое генетическое изменение, известное как микросателлитная нестабильность (MSI), повышают вероятность ответа рака на лечение иммунотерапевтическими препаратами, называемыми ингибиторами контрольных точек.

.

Тесты на стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта

Опухоли стромы желудочно-кишечного тракта (ГИСО) часто обнаруживаются из-за признаков или симптомов. Остальные обнаруживаются во время экзаменов или тестов на другие проблемы. Но этих симптомов или начальных тестов обычно недостаточно, чтобы точно знать, есть ли у человека ГИСО или другой тип опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Если есть подозрение на опухоль ЖКТ, вам потребуются дополнительные тесты, чтобы подтвердить, что это такое.

История болезни и медицинский осмотр

Врач задаст вам вопросы о истории болезни , включая ваши симптомы, возможные факторы риска, семейный анамнез и другие заболевания.

Ваш врач осмотрит вас вас, чтобы получить дополнительную информацию о возможных признаках опухоли ЖКТ, например, опухоли в брюшной полости или других проблемах со здоровьем.

Если есть причина подозревать, что у вас может быть ГИСО (или другой тип опухоли желудочно-кишечного тракта), врач проведет визуализационные тесты или эндоскопическое обследование, чтобы выяснить, рак это или что-то еще. Если вы посещаете основного лечащего врача, вас могут направить к специалисту, например, к гастроэнтерологу (врач, который лечит заболевания пищеварительной системы).

Если ГИСО будет обнаружен, вам, вероятно, придется пройти дополнительные тесты, чтобы определить стадию (степень) рака.

Визуальные тесты

Визуализирующие тесты используют рентгеновские лучи, магнитные поля или радиоактивные вещества для создания изображений внутренней части тела. Визуализирующие тесты проводятся по ряду причин, в том числе:

  • Чтобы помочь выяснить, может ли быть рак в подозрительной зоне
  • Чтобы узнать, как далеко распространился рак
  • Чтобы помочь определить, было ли лечение эффективным
  • Искать признаки того, что рак вернулся

Большинство людей, у которых предполагается опухоль ЖКТ, пройдут один или несколько из этих тестов.

Компьютерная томография (КТ)

КТ использует рентгеновские лучи для получения подробных изображений поперечного сечения вашего тела. В отличие от обычного рентгена, компьютерная томография создает подробные изображения мягких тканей тела.

Сканирование

КТ может быть полезно пациентам, у которых есть (или могут иметь) ГИСО, для определения местоположения и размера опухоли, а также для определения того, распространилась ли она на другие части тела.

В некоторых случаях компьютерная томография также может использоваться для точного наведения иглы для биопсии на предполагаемый рак.Однако это может быть рискованно, если опухоль может быть GIST (из-за риска кровотечения и возможного повышенного риска распространения опухоли), поэтому такие типы биопсии обычно выполняются только в том случае, если результат может повлиять на решение о лечении. (См. Информацию о биопсии ниже.)

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Как и компьютерная томография, МРТ показывает подробные изображения мягких тканей тела. Но при МРТ вместо рентгеновских лучей используются радиоволны и сильные магниты.

МРТ

иногда может быть полезен людям с ГИСО для определения степени рака брюшной полости, но обычно достаточно компьютерной томографии.МРТ также можно использовать для поиска рака, который мог вернуться (рецидивировать) или распространиться (метастазировать) в отдаленные органы, особенно в мозг или позвоночник.

Рентгеновские лучи бария

Рентгеновские лучи с барием уже не используются так часто, как раньше. Их в значительной степени заменили КТ / МРТ и эндоскопия (когда врач фактически заглядывает внутрь вашего пищевода, желудка и кишечника с помощью узкой фиброоптической микроскопии - см. Ниже).

Для этих типов рентгеновских лучей используется меловая жидкость, содержащая барий, для покрытия внутренней оболочки пищевода, желудка и кишечника.Это позволяет легче увидеть аномальные участки подкладки на рентгеновском снимке. Эти тесты иногда используются для диагностики опухолей ЖКТ, но они могут пропустить некоторые опухоли тонкой кишки.

Вам, вероятно, придется голодать, начиная с ночи перед тестом. Если исследуется ваша толстая кишка, вам может потребоваться прием слабительных и / или клизм для очистки кишечника накануне вечером или утром перед исследованием.

Барий для проглатывания: Часто это первый тест, который проводится при проблемах с глотанием.Для этого теста вы выпиваете жидкость, содержащую барий, чтобы покрыть внутреннюю оболочку пищевода. Затем в течение следующих нескольких минут делается серия рентгеновских снимков.

Верхняя часть желудочно-кишечного тракта, серия: Этот тест аналогичен проглатыванию бария, за исключением того, что рентгеновские снимки делают после того, как барий успел покрыть желудок и первую часть тонкой кишки. Чтобы выявить проблемы в остальной части тонкого кишечника, в течение следующих нескольких часов можно будет сделать больше рентгеновских снимков, поскольку барий проходит через него.Это называется контрольным осмотром тонкой кишки .

Enteroclysis: Тонкая трубка проходит через ваш рот или нос, вниз по пищеводу и через желудок в начало тонкой кишки. Барий отправляется через трубку вместе с веществом, которое создает больше воздуха в кишечнике, заставляя его расширяться. Затем делают рентген кишечника. Этот тест может дать более качественные изображения тонкой кишки, чем последующий анализ тонкой кишки, но он также более неудобен.

Бариевая клизма: Этот тест (также известный как серия нижнего GI ) используется для изучения внутренней поверхности толстой кишки (толстой и прямой кишки). Для этого теста раствор бария вводится через небольшую гибкую трубку, вставленную в задний проход, когда вы лежите на рентгеновском столе. Часто через трубку вдувается воздух, чтобы подтолкнуть барий к стенке толстой кишки и лучше покрыть внутреннюю поверхность. Это называется бариевой клизмой с воздушным контрастом или бариевой клизмой с двойным контрастом .Вас могут попросить изменить положение, чтобы помочь распределить барий, а также получить различные виды толстой кишки. Затем делается один или несколько рентгеновских снимков.

Сканирование позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ)

Для ПЭТ-сканирования вам вводят слегка радиоактивную форму сахара, которая накапливается в основном в раковых клетках. Затем используется специальная камера для создания изображения радиоактивных участков в теле. Изображение не детализировано, как при КТ или МРТ, но ПЭТ позволяет выявить возможное распространение рака сразу на все части тела.

Во многих центрах теперь есть аппараты, которые могут одновременно проводить ПЭТ и КТ (ПЭТ / КТ). Это позволяет врачу более подробно увидеть области, которые «светятся» на ПЭТ-сканировании.

Сканирование

ПЭТ может быть полезно для изучения ГИСО, особенно если результаты сканирования КТ или МРТ нечеткие. Этот тест также можно использовать для поиска возможных областей, где мог распространиться рак, чтобы определить, возможен ли вариант операции.

Сканирование

ПЭТ также может быть полезно для определения эффективности медикаментозного лечения, поскольку оно часто дает ответ быстрее, чем сканирование КТ или МРТ.Сканирование обычно проводится через несколько недель после начала приема препарата. Если препарат подействует, опухоль перестанет поглощать радиоактивный сахар. Если опухоль по-прежнему поглощает сахар, ваш врач может решить изменить лекарственное лечение.

Эндоскопия

Для эндоскопии врач вводит эндоскоп (гибкую трубку с подсветкой и крошечной видеокамерой на конце) в тело, чтобы увидеть внутреннюю оболочку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При обнаружении аномальных участков можно провести биопсию (удалить) небольшие кусочки через эндоскоп.Образцы биопсии будут изучены под микроскопом, чтобы выяснить, содержат ли они рак, и если да, то какой это рак.

ГИСО часто находятся ниже поверхности (слизистой) внутренней оболочки желудочно-кишечного тракта. Из-за этого их труднее увидеть с помощью эндоскопии, чем более распространенные опухоли желудочно-кишечного тракта, которые обычно начинаются со слизистой оболочки. Врач может увидеть только выпуклость под обычно гладкой поверхностью, если присутствует ГИСО. ГИСО, расположенные ниже слизистой оболочки, также сложнее подобрать при помощи эндоскопа.Это одна из причин, по которой многие ГИСО не диагностируются до операции.

Если опухоль прорвалась через внутреннюю оболочку желудочно-кишечного тракта и ее легко увидеть при эндоскопии, существует большая вероятность того, что ГИСО может распространиться на другие части тела.

Верхняя эндоскопия

Для этой процедуры, эндоскоп пропускается через рот и вниз по глотке, чтобы посмотреть на внутреннюю оболочку пищевода, желудка и первой части тонкой кишки.Образцы биопсии могут быть взяты из любых аномальных участков.

Верхняя эндоскопия может быть сделана в больнице, амбулаторном хирургическом центре или в кабинете врача. Как правило, перед экзаменом вам вводят лекарство внутривенно, чтобы вызвать сонливость. Само обследование обычно занимает от 10 до 20 минут, но может занять больше времени, если будет обнаружена опухоль или если будут взяты образцы биопсии. Если дать вам лекарство от сонливости, вы, скорее всего, нужно, чтобы кто-то из ваших знакомых отвез вас домой (а не только такси или совместные поездки).

Этот тест также известен как EGD (сокращенно от эзофагогастродуоденоскопии).

Колоноскопия (нижняя эндоскопия)

Для колоноскопии эндоскоп, известный как колоноскоп , вводится через задний проход в толстую кишку. Это позволяет врачу осмотреть внутреннюю оболочку прямой и толстой кишки и взять образцы биопсии из любых аномальных участков.

Чтобы хорошо рассмотреть внутреннюю часть толстой кишки, ее необходимо очистить перед исследованием.Ваш врач даст вам конкретные инструкции. Перед обследованием вам может потребоваться соблюдение специальной диеты в течение дня или более. Возможно, вам также придется выпить большое количество жидкого слабительного вечером накануне, а это значит, что вы будете проводить много времени в ванной.

Колоноскопию можно сделать в больнице, амбулаторном хирургическом центре или в кабинете врача. Скорее всего, вам сделают внутривенное (IV) лекарство, чтобы вы почувствовали расслабление и сонливость во время процедуры. Реже вам могут назначить общую анестезию, чтобы погрузить вас в глубокий сон.Обследование обычно занимает от 15 до 30 минут, но может занять больше времени, если обнаружена опухоль и / или взята биопсия. Поскольку лекарства вводятся для того, чтобы вы уснули, вам, вероятно, понадобится кто-то из ваших знакомых, чтобы отвезти вас домой (а не только такси или услуги совместного использования).

Капсульная эндоскопия

Ни верхняя эндоскопия, ни колоноскопия не могут охватить все области тонкой кишки. Капсульная эндоскопия - это один из способов исследования тонкой кишки.

В этой процедуре фактически не используется эндоскоп.Вместо этого вы проглатываете капсулу (размером с большую витаминную пилюлю), которая содержит источник света и очень маленькую камеру. Как и любая другая таблетка, капсула проходит через желудок в тонкий кишечник. Путешествуя по кишечнику (обычно за 8 часов), он делает тысячи снимков. Эти изображения передаются в электронном виде на устройство, которое можно носить на талии. Затем изображения можно загрузить на компьютер, где врач сможет просмотреть их в виде видео. Капсула выходит из организма во время нормальной дефекации и выбрасывается.

Этот тест не требует седативного действия - вы можете просто продолжать обычную повседневную деятельность, пока капсула перемещается по желудочно-кишечному тракту. Этот метод все еще довольно новый, и лучшие способы его использования все еще изучаются. Одним из недостатков является то, что во время теста невозможно провести биопсию любых видимых аномальных участков.

Двойная баллонная энтероскопия (эндоскопия)

Это еще один способ взглянуть на тонкий кишечник. Тонкая кишка слишком длинная и имеет слишком много изгибов, чтобы ее можно было хорошо изучить с помощью обычной эндоскопии.Но этот метод позволяет обойти эти проблемы с помощью специального эндоскопа, который состоит из двух трубок, расположенных одна внутри другой.

Вам вводят внутривенное (в / в) лекарство, чтобы помочь вам расслабиться, или даже делают общий наркоз (чтобы вы уснули). Затем эндоскоп вводится либо через рот, либо через задний проход, в зависимости от того, нужно ли исследовать конкретную часть тонкой кишки.

Оказавшись внутри тонкой кишки, внутренняя трубка с камерой на конце выдвигается вперед примерно на фут, пока врач смотрит на слизистую оболочку кишечника.Затем надувается баллон на конце эндоскопа, чтобы закрепить его. Затем внешняя трубка продвигается вперед почти до конца внутренней трубки и закрепляется на месте вторым баллоном. Первый баллон сдувается, и эндоскоп снова продвигается. Этот процесс повторяется снова и снова, позволяя врачу осматривать кишечник постепенно. На выполнение теста может уйти несколько часов.

Этот тест может проводиться одновременно с капсульной эндоскопией. Основное преимущество этого теста перед капсульной эндоскопией заключается в том, что врач может провести биопсию, если обнаружится что-то ненормальное.Как и при других формах эндоскопии, поскольку вам дают лекарство от сонливости во время процедуры, кто-то из ваших знакомых, скорее всего, должен отвезти вас домой (а не только на такси или совместном автомобиле).

Эндоскопическое УЗИ (EUS)

Это тип визуализационного теста с использованием эндоскопа. Ультразвук использует звуковые волны для фотографирования частей тела. Для большинства ультразвуковых исследований на кожу помещают зонд в виде палочки (называемый датчиком ). Зонд излучает звуковые волны и обнаруживает повторяющиеся эхо-сигналы.

В случае EUS ультразвуковой датчик находится на конце эндоскопа. Это позволяет помещать зонд очень близко к опухоли в стенке желудочно-кишечного тракта (или поверх нее). Как и обычный ультразвук, датчик издает звуковые волны, а затем обнаруживает отраженное эхо. Затем компьютер преобразует эхо-сигналы в изображение просматриваемой области.

EUS можно использовать для определения точного местоположения GIST и определения его размера. Это полезно для определения того, насколько глубоко опухоль проросла в стенку желудочно-кишечного тракта (или за ее пределы и в соседний орган).Тест также может помочь определить, распространилась ли опухоль на близлежащие лимфатические узлы. Его также можно использовать для проведения пункционной биопсии (см. Ниже). Обычно перед этой процедурой вам дают лекарство, чтобы вызвать сонливость. (Реже вам могут дать общую анестезию, чтобы погрузить вас в глубокий сон.) Из-за этого вам, вероятно, понадобится, чтобы кто-то из ваших знакомых отвез вас домой (не только на такси или в службе совместного использования).

Биопсия

Даже если при визуализирующем тесте, например, рентгеновском снимке с барием или компьютерной томографии, обнаруживается что-то ненормальное, эти тесты часто не могут точно сказать, является ли аномальная область ГИСО, опухолью другого типа (доброкачественной или раковой), или какое-либо другое состояние (например, инфекция).Единственный способ узнать, что это точно, - удалить клетки из области. Эта процедура называется биопсией. Затем клетки отправляются в лабораторию, где врач, называемый патологом, рассматривает их под микроскопом и может провести с ними другие тесты.

Не всем, у кого есть опухоль, которая может быть GIST, требуется биопсия перед лечением. Если врач подозревает, что опухоль является GIST, биопсия обычно проводится только в том случае, если она поможет определить варианты лечения. ГИСО часто представляют собой хрупкие опухоли, которые имеют тенденцию легко разрушаться и кровоточить.Любая биопсия должна выполняться очень осторожно из-за риска того, что биопсия может вызвать кровотечение или, возможно, увеличить риск распространения рака.

Существует несколько способов биопсии опухоли желудочно-кишечного тракта.

Эндоскопическая биопсия

Образцы биопсии можно получить с помощью эндоскопа. Когда опухоль обнаружена, врач может ввести через трубку щипцы для биопсии (клещи или щипцы), чтобы взять небольшой образец опухоли.

Даже если выборка будет очень небольшой, врачи часто могут поставить точный диагноз.Однако при использовании GIST иногда щипцы для биопсии не могут проникнуть достаточно глубоко, чтобы добраться до опухоли, потому что она находится под внутренней оболочкой желудка или кишечника.

Кровотечение из ГИСО после биопсии бывает редко, но может быть серьезной проблемой. Если это происходит, врачи могут иногда вводить лекарства в опухоль через эндоскоп, чтобы сузить кровеносные сосуды и остановить кровотечение.

Игловая биопсия

Биопсию также можно выполнить с помощью тонкой полой иглы для удаления небольших образцов из этой области.Чаще всего это делается во время эндоскопического ультразвукового исследования (описанного выше). Врач использует ультразвуковое изображение, чтобы ввести иглу на кончике эндоскопа в опухоль. Это известно как тонкоигольная эндоскопическая аспирация под ультразвуковым контролем (EUS-FNA) .

Реже врач может ввести иглу через кожу в опухоль, руководствуясь визуализацией, такой как компьютерная томография. Это известно как чрескожная биопсия .

Хирургическая биопсия

Если образец не может быть получен при эндоскопической или игольчатой ​​биопсии или если результат биопсии не повлияет на варианты лечения, врач может порекомендовать дождаться операции по удалению опухоли, чтобы получить ее образец.

Если операция проводится через большой разрез (разрез) в брюшной полости, она называется лапаротомией . Иногда из опухоли можно взять образец (или удалить небольшие опухоли) с помощью тонкой трубки с подсветкой, называемой лапароскопом, которая позволяет хирургу заглянуть внутрь живота через небольшой разрез. Затем хирург может взять образец (или удалить) опухоль, используя длинные и тонкие хирургические инструменты, которые проходят через другие небольшие разрезы в брюшной полости. Это известно как лапароскопическая операция или операция «замочная скважина» .

Лабораторные исследования образцов биопсии

После получения образцов опухоли патолог может определить, что опухоль, скорее всего, является GIST, просто посмотрев на клетки под микроскопом. Но иногда для уверенности могут потребоваться дополнительные лабораторные тесты.

Иммуногистохимия: Для этого теста часть образца обрабатывают искусственными антителами, которые будут прикрепляться только к определенному белку в клетках. Антитела вызывают изменение цвета, если белок присутствует, что можно увидеть под микроскопом.

Если есть подозрение на ГИСО, наиболее часто проверяются белки KIT (также известные как CD117) и DOG1. Большинство клеток GIST имеют эти белки, но клетки большинства других типов рака их не содержат, поэтому тесты на эти белки могут помочь определить, является ли опухоль GI GIST или нет. Другие белки, такие как CD34, также могут быть проверены.

Молекулярно-генетическое тестирование: Можно также провести тестирование для поиска мутаций в генах KIT или PDGFRA , так как большинство клеток GIST имеют мутации в одном или другом.Тестирование на мутации в этих генах также может помочь определить, могут ли определенные препараты для таргетной терапии быть полезными при лечении рака.

Реже могут проводиться тесты для поиска изменений в других генах, таких как гены SDH .

Уровень митоза: Если диагностирован ГИСО, врач также осмотрит раковые клетки в образце, чтобы узнать, сколько из них активно делится на новые клетки. Это известно как митотическая скорость (или митотический индекс) .Низкая скорость митоза означает, что раковые клетки растут и делятся медленно, а высокая скорость означает, что они быстро растут. Скорость митоза - важная часть определения стадии рака. (См. Стадии стромальной опухоли желудочно-кишечного тракта.)

Анализы крови

Ваш врач может назначить несколько анализов крови, если он или она считает, что у вас может быть ГИСО.

Нет анализов крови, которые могли бы точно сказать, есть ли у человека GIST. Но анализы крови иногда могут указать на возможную опухоль (или на ее распространение).Например:

  • Общий анализ крови (CBC) может показать, если у вас низкий уровень эритроцитов (то есть, если у вас анемия). У некоторых людей с ГИСО может развиться анемия из-за кровотечения из опухоли.
  • Отклонение от нормы функциональных тестов печени может означать, что GIST распространился на вашу печень.

Анализы крови также проводятся для проверки вашего общего состояния здоровья перед операцией или во время прохождения другого лечения, например таргетной терапии.

.

Тонкая кишка: анатомия, расположение и функции

Авторизоваться регистр
  • Анатомия
    • Основы
    • Верхняя конечность
    • Нижняя конечность
    • Позвоночник и спина
    • Грудь
    • Брюшная полость и таз
    • Голова и шея
    • Нейроанатомия
    • Поперечные сечения
  • Гистология
    • Общие
    • Системы
    • Ткани плода
  • Медицинская визуализация
    • Голова и шея
    • Брюшная полость и таз
    • Верхняя конечность
    • Нижняя конечность
    • Грудь
Немецкий португальский Получить помощь Как учиться EN | DE | PT Получить помощь Как учиться Авторизоваться регистр Анатомия Основы Терминология Первый взгляд на кости и мышцы Первый взгляд на нейроваскуляризацию Первый взгляд на системы Верхняя конечность Плечо и рука .

Тонкий кишечник - Структура - Гистология - Выделения

Тонкая кишка - это орган, расположенный в желудочно-кишечном тракте между желудком и толстым кишечником. В среднем он имеет длину 23 фута и состоит из трех структурных частей; двенадцатиперстная кишка, тощая кишка и подвздошная кишка.

Функционально тонкий кишечник в основном участвует в переваривании и всасывании питательных веществ. Он получает панкреатический секрет и желчь через гепатопанкреатический проток, что способствует его функциям.

В этой статье мы обсудим гистологию, структуру и секреты тонкой кишки.

Чтобы просмотреть анатомию тонкой кишки, щелкните здесь .

Гистология

Гистологическая структура тонкой кишки аналогична другим органам пищеварительного тракта. Есть четыре основных слоя:

  • Слизистая оболочка (самый внутренний слой) - содержит эпителий, собственную пластинку и мышечную оболочку слизистой оболочки.
  • Подслизистая основа - Слой соединительной ткани, который содержит кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и подслизистое сплетение.
  • Muscularis externa - состоит из двух слоев гладких мышц; внешний продольный слой и внутренний круговой слой. Между ними лежит мышечно-кишечное сплетение.
  • Адвентиция (Наружный слой) - состоит из рыхлых фибробластов и коллагена, через которые проходят сосуды и нервы. Большая часть адвентиции тонкой кишки покрыта мезотелием и обычно называется серозной оболочкой.

Тонкая кишка является основным участком всасывания в желудочно-кишечном тракте и поэтому имеет ряд модификаций, способствующих ее функционированию. Слизистая и подслизистая оболочки образуют большое количество складок (или plicae ), расположенных по кругу в просвете (поэтому они называются plicae Circularares). Кроме того, складки содержат микроворсинки для дальнейшего увеличения площади поверхности, что увеличивает абсорбцию.

Клетки эпителия

Эпителий тонкой кишки выстилает поверхность просвета.Эпителий состоит из нескольких компонентов:

  • Энтероциты - высокие столбчатые клетки, которые обладают абсорбционной функцией. Они содержат на поверхности ферменты щеточной каймы, которые выполняют важную пищеварительную функцию.
  • Бокаловидные клетки - Экзокринные железы, выделяющие муцин.
  • Крипты Либеркуна

Крипты Либеркуна - это железы, обнаруженные в эпителиальной выстилке. Они содержат множество клеток, таких как стволовые клетки, для производства новых клеток, чтобы восполнить потери клеток из-за истирания, а также энтероэндокринных клеток, для синтеза и секреции гормонов.

Для защиты от патогенов существуют клетки Панета , которые секретируют защитные агенты (такие как дефензины и лизозимы), и пятна Пейера, которые обнаруживаются только в подвздошной кости. Пейеровы бляшки содержат лимфатическую ткань, связанную со слизистой оболочкой (MALT), в которой находятся лейкоциты и лимфоциты. Эти клетки могут вырабатывать антитела для дополнительной защиты тонкого кишечника от инфекции.

[caption align = "aligncenter"] Рис. 1. Ультраструктура тонкой кишки. [/ caption]

Энтероэндокринные клетки

Энтероэндокринные клетки расположены в криптах Либеркуна.Они выделяют гормоны в ответ на различные раздражители. Существует четыре основных класса энтероэндокринных клеток, каждый из которых имеет свой секреторный продукт. Это I-клетки, S-клетки, K-клетки и энтерохромаффинные клетки.

I Клетки секретируют холецистокинин (CCK) в ответ на присутствие жира в тонком кишечнике. CCK стимулирует сокращение желчного пузыря (который выталкивает желчь в пузырный проток) и высвобождение ферментов поджелудочной железы. И желчные, и панкреатические ферменты играют ключевую роль в переваривании липидов.S-клетки секретируют секретин в ответ на низкий pH химуса в тонком кишечнике. Секретин индуцирует секрецию HCO 3 - поджелудочной железой и подавляет опорожнение желудка.

[caption align = "aligncenter"] Рис. 2. Органы-мишени CCK. [/ caption]

К-клетки секретируют желудочно-ингибирующий пептид (GIP), в ответ на проникновение химуса в тонкий кишечник. У GIP вводящее в заблуждение название, поскольку он фактически стимулирует высвобождение инсулина, готового помещать недавно переваренные углеводы в клетки для хранения.

Наконец, энтерохромаффинные клетки механически стимулируются присутствием химуса в тонком кишечнике. Они выделяют серотонин, который действует на кишечную нервную систему, активируя трансмембранные регуляторы муковисцидоза (CFTR). Этот ионный канал секретирует ионы Cl - в просвет кишечника, за которыми следуют ионы Na + и H 2 O. Na + необходим в просвете для поглощения ряда питательных веществ.

Разделы

Тонкая кишка получает секреторные продукты из других органов брюшной полости.Здесь мы рассмотрим точный механизм их секреции и то, как они помогают работе кишечника.

Тонкий кишечник получает три основных вещества: желчь, ферменты поджелудочной железы и щелочной сок (HCO 3 - ). Желчь играет важную роль в переваривании липидов и секретируется из желчного пузыря в общий желчный проток в ответ на CCK. Ферменты поджелудочной железы и щелочной сок секретируются из поджелудочной железы в проток поджелудочной железы в ответ на ХЦК и секретин.

Дополнительную информацию о производстве желчи можно найти здесь.

Общий желчный проток и проток поджелудочной железы объединяются, образуя гепатопанкреатическую ампулу (также известную как ампула Фатера). Он выходит на внутреннюю поверхность двенадцатиперстной кишки и отмечен большим дуоденальным сосочком.

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки служит важным анатомическим ориентиром, поскольку именно здесь передняя кишка эмбриона становится средней кишкой. Секреция в тонком кишечнике регулируется сфинктером Одди .

[caption align = "aligncenter"] Рис. 3. Желчная система с ориентирами. [/ caption]

Ферменты поджелудочной железы

Поджелудочная железа играет важную роль в пищеварении, так как вырабатывает многие ферменты, необходимые для пищеварения. Эти ферменты бывают двух видов. Некоторые ферменты уже активны, такие как липаза поджелудочной железы и амилаза поджелудочной железы, в то время как некоторые секретируются в виде неактивных ферментов, таких как трипсиноген .

Неактивные ферменты высвобождаются в виде зимогенов (предшественников активной формы) - это предотвращает переваривание ферментов самой поджелудочной железой.Трипсиноген превращается в трипсин (активная форма) в тонком кишечнике, вступая в контакт с энтерокиназой фермента щеточной каймы. Затем трипсин превращает оставшиеся неактивные протеазы в их активную форму.

Дополнительную информацию об экзокринной поджелудочной железе можно найти здесь.

[старт-клиника]

Клиническая значимость - целиакия

Целиакия - это заболевание, вызывающее воспаление тонкой кишки. Это аутоиммунный по этиологии, и он поражает примерно 1 человека из 100.

Иммуноопосредованное повреждение тонкой кишки происходит вторично после воздействия глютена . Когда глютен всасывается, он распадается на ряд продуктов. Один продукт - это глиадин, протеин. При целиакии глиадин представляется Т-клеткам иммунной системы как чужеродный антиген. Это стимулирует выработку антител против глиадина и вызывает воспалительную реакцию.

[caption align = "aligncenter"] Рис. 4. Изображение, показывающее массивную инфильтрацию лимфоцитов при целиакии.[/ caption]

У детей клинические признаки включают вздутие живота, диарею и задержку развития. У взрослых наблюдается хроническая диарея и вздутие живота. На коже могут появиться небольшие волдыри ( гепатиформный дерматит ) из-за отложений IgA. У взрослых также могут наблюдаться симптомы мальабсорбции.

Серология и биопсия - два основных исследования целиакии. Антитела против глиадина и других его продуктов могут быть обнаружены в плазме. Биопсия тонкой кишки показывает уплощение ворсинок и гиперплазию крипт с повышенным количеством присутствующих внутриэпителиальных лимфоцитов.

Лечение целиакии - безглютеновая диета .

[окончание клинической]

.

Смотрите также

MAXCACHE: 0.84MB/0.00054 sec