Блог

Обследование толстого кишечника способы


Исследование кишечника: методы, подготовка, результаты

Толстый кишечник расположен в малом тазу и частично в брюшной полости, где он берет свое начало от тонкого кишечника. Он является конечным этапом пищеварения и заканчивается прямой кишкой.

Длина толстого кишечника доходит до 1,5 м, тонкого – до 4 м. Пищевой комок проделывает полный путь в организме за 14-20 часов. Тонкий и толстый кишечники различаются по своему строению и функциям.

Функции кишечника

Тонкий кишечник осуществляет всасывание всех поступающих питательных веществ. Толстый – всасывает воду и формирует каловые массы, но его роль на этом не кончается. 2/3 его содержимого составляет микрофлора, насчитывающая до 500 видов бактерий. В весовом отношении это около 2 кг. Благодаря полезным бактериям кишечника происходит насыщение организма витаминами и ферментами, переваривание пищи, набор аминокислот, гормонов, сохранение иммунитета.

При несоблюдении режима питания в кишечнике создаются условия для гнилостного брожения продуктов, выделяются токсины. Гниение пищевых волокон создает щелочную среду, увеличивающую рост патогенных бактерий.

В абдоминальной полости содержится много сосудов и кровь усиленно циркулирует. Нужная температура устанавливается кишечником не только для протекания биохимических процессов, но и для регуляции тепла во всем организме.

Стимуляция работы внутренних органов заключается в том, что разные участки толстого кишечника содержат биологически активные точки, массирование которых заставляет усиленно функционировать внутренние органы. Происходит это потому, что они спроецированы на стенки толстой кишки. Улучшение работы происходит за счет усиления кровотока и метаболизма.

Выведение отработанных каловых масс - это важнейшее условие сохранения здоровья. При запорах эти процессы нарушаются, в организм начинают всасываться токсины. Постоянное отравление организма приводит к варикозу, колитам, росту полипов, раку. Проявляться патология может в виде метеоризма, болей в животе, появлении слизи и следов крови в каловых массах, частой смены состояний диареи и запоров.

Показания к обследованию кишечника

К общим симптомам нарушений в кишечнике относят:

  • неустойчивость стула на протяжении длительного времени;
  • отвердение каловых масс;
  • боли в анусе и животе;
  • метеоризм;
  • тошнота и рвота;
  • неприятный запах изо рта;
  • отрыжка;
  • наличие в кале крови и слизи.

Могут добавляться неспецифические симптомы: недомогание, слабость, признаки общей интоксикации.

Регулярное обследование органов ЖКТ и проверку кишечника следует осуществлять тем, кто уже перенес операцию по поводу опухоли в кишечнике и пациентам старше 40. Если в роду имеются больные с диагнозами онкологии кишечника, болезни Крона, полипоза, то человек находится в группе риска.

Методы обследования кишечника

Любое обследование начинается с внешнего осмотра, опроса и сбора анамнеза. После этого проктолог обязательно производит пальцевое исследование кишечника ректального отдела. При этом врач может оценить тонус мышц ануса, пропальпировать возможные заболевания органов малого таза (рубцы, геморроидальные узлы, трещины, полипы, сужения просвета кишки, опухоли).

Более глубокие отделы исследуются инструментально. Такое изучение организма дает возможность врачу выбрать последующий вид обследования.

Диагностика

Методом исследования толстого кишечника может стать как инструментальное, так и неинструментальное обследование.

Для ректальной области применяют 5 способов:

  • первичное пальцевое исследование;
  • аноскопия;
  • ректороманоскопия;
  • фиброколоноскопия;
  • лабораторная диагностика кала на дисбактериоз;
  • анализ крови.

Для общего полного обследования толстой кишки применяют также УЗИ, колоноскопию, МРТ, КТ, проглатывание капсулы, рентгенологическое исследование, ирригоскопию, ангиографию.

Для чего исследовать толстый кишечник?

Дело в том, что именно толстый кишечник наиболее подвержен заболеваниям – воспалениям, новообразованиям, повреждениям и аномалиям. Сигма и ректальная часть лидируют по числу карцином, поэтому ранняя диагностика имеет особое значение.

С чего начинается диагностика кишечника?

Методы обследования предполагают первичным обследование тонкой кишки – 12-перстной, тощей и начала толстой - подвздошной. Занимается этими органами гастроэнтеролог.

Для диагностики применяют:

  • фиброскопию;
  • ирригоскопию;
  • эндоскопию;
  • ультразвуковое исследование;
  • рентген.

Способов исследования кишечника достаточно много, их можно объединить в лучевые и безлучевые; эндоскопические и неэндоскопические. Лучевые методы – это КТ, рентген, ирригоскопия. Они не показаны детям, беременным и женщинам в период лактации.

Инструментальное обследование кишки

Эндоскопическая проверка кишечника – осмотр слизистой изнутри с помощью камеры. Способ наиболее информативен. К ее наиболее частым методам можно отнести:

  • ФЭГДС;
  • ректоромано-, колоно-, ано-, ирригоскопию;
  • МРТ, КТ;
  • рентген;
  • радионуклидное обследование;
  • виртуальную колоноскопию;
  • УЗИ.

ФЭГДС

Эндоскопическое исследование кишечника позволяет проверить состояние пищевода, желудка и 12-перстной кишки. Его проводят не только с диагностической, но и с лечебной целью. В ходе этого метода удаляют инородное тело, останавливают кровотечение, проводят биопсию. Не проводится данная процедура только при заболеваниях сердца или легких. ФЭГДС делится на плановую и срочную.

Ее плюсы:

  • доступность;
  • быстрота;
  • неплохая переносимость;
  • информативность;
  • малая инвазивность;
  • возможность проведения амбулаторно.

Минус - дискомфорт при введении зонда.

Показания для ФЭГДС:

  • язва;
  • гастродуоденит;
  • кровотечение;
  • рак Фатерова сосочка;
  • пищеводно-желудочный рефлюкс.

Подготовка к процедуре:

  1. Последние 2-3 дня перед процедурой диета с исключением острых блюд, орехов, семечек, шоколада, кофе и алкоголя.
  2. Ужин накануне не позднее 18 часов.
  3. Утром не завтракать и не чистить зубы.

Обследование пациента проводят, уложив его на левый бок, с прижатыми к телу коленями. Анестезия местная в виде опрыскивания лидокаином. Затем в рот вводят тонкую трубку с камерой.

По команде врача делают глотательные движения. На экран монитора выводится изображение исследуемых отделов кишечника. Прием пищи после окончания манипуляции разрешен через 2 часа.

Противопоказания к ФЭГДС:

  • искривление позвоночника;
  • опухоли средостения;
  • зоб;
  • гемофилия;
  • циррозы;
  • стеноз пищевода;
  • инфаркты и инсульты в анамнезе;
  • астма с обострением.

Относительные ограничения – тяжелая гипертония, лимфоаденопатия, ангины, ларингиты и фарингиты, психозы.

Колоноскопия

Основной метод диагностики заболеваний толстой кишки у женщин и мужчин - колоноскопия кишечника. Она считается самой эффективной. Во время процедуры гибкий зонд с камерой на конце вводят в кишечник через задний проход. Данная методика проверки кишечника позволяет визуализировать язвы, полипы, воспаления, опухоли и пр. Во время обследования возможна биопсия, удаление полипов и инородных тел, остановка кровотечения, восстановление проходимости кишечника. Основное преимущество инновации – исследование всего толстого кишечника.

Для колоноскопии кишечника существуют следующие показания:

  • новообразования на слизистой;
  • воспаления и опухоль;
  • язвенный колит;
  • болезнь Крона;
  • присутствие инородного тела в кишечнике;
  • непроходимость кишечника и запоры;
  • полипы;
  • кровь в кале и пр.

Зонд для введения имеет 1,6 м длины, мягкий и гибкий, на его конце видеокамера. Местная анестезия для уменьшения болезненности при введении проводится внутривенно или наносится на эндоскоп. Детям до 12 лет показан общий наркоз.

Противопоказания для колоноскопии:

  • легочно-сердечная недостаточность;
  • перитонит;
  • тяжелые колиты;
  • инфаркт миокарда;
  • инсульт;
  • беременность.

Очищение кишечника перед исследованием – это главное условие подготовки. Этого можно добиться клизмированием или специальными слабительными. В качестве дополнительного средства при сильном запоре можно применить касторовое масло.

2-3 дня до обследования придерживаются легкой бесшлаковой диеты. При ней исключаются:

  • источники клетчатки – зелень, овощи и фрукты;
  • копчености, соления, маринады, ржаной хлеб, шоколад, арахис, чипсы, семечки, молоко и кофе.

Для очищения кишечника после консультации с врачом можно использовать «Лавакол», «Эндофальк», «Фортранс», «Дюфалак». Последний хорош тем, что не раздражает слизистую.

Колоноскопия – процедура неприятная, введение зонда болезненно. Во время осмотра камерой проводится расширение кишечника нагнетанием воздуха баллончиком для лучшего осмотра.

Данное исследование кишечника длится 20-30 минут. При неправильном подходе могут возникать осложнения в виде кровотечения, прободения стенки, вздутия живота.

Рентгенодиагностика

Рентгенологическое исследование кишечника тоже способно показать структуру и работу кишечника в динамике. Например, при кишечной непроходимости определятся горизонтальные уровни жидкости в петлях кишечника, сужение просвета, места атонии и отсутствия перистальтики. В этом месте кишка может быть закупорена инородным телом или сдавливаться опухолевым образованием. Если этого не обнаружено, говорят о непроходимости паралитического генеза, т. е. о парезе.

Рентгенография в виде ирригоскопии исследует серию снимков кишечника на фоне введенной бариевой смеси. Процесс снимков занимает около 3 часов, после чего они предоставляются врачу. Снимается процесс синхронно работе кишечника. После приема каши с барием пациент при исследовании несколько раз меняет положение тела, чтобы стенки исследуемой кишки полностью покрылись взвесью бария. На мониторе весь процесс заполнения хорошо виден.

После процедуры рекомендовано больше пить и употребить продукты с клетчаткой для более быстрого выведения бариевой смеси. При этом кал может окрашиваться в белый цвет.

По результатам рентгенографии можно выявить:

  • стенозы пищевода;
  • грыжу, дивертикулы глотки и кишечника;
  • язву желудка и двенадцатиперстной кишки, полипы и хронические воспаления на стенках;
  • свищи, рубцы;
  • язвенный колит и глютеновую болезнь;
  • врожденные аномалии развития.

Ирригоскопия также требует подготовки. Она не отличается от таковой при других методах. За 2 дня до процедуры начинается прием слабительных средств, а накануне проводятся очистительные клизмы.

Иногда применяют двойное контрастирование - бариевая смесь перорально и нагнетание воздуха через задний проход. Тогда лучше видны контуры отделов кишечника, их проводимость и функционирование.

Данный вид исследования кишечника – безболезненный и безопасный. Он назначается в следующих случаях:

  • кровь из ануса;
  • примесь слизи и гноя в кале;
  • чувство инородного тела в анусе;
  • невозможность проведения колоноскопии;
  • длительная диспепсия или запор;
  • подозрение на опухоль в ЖКТ.

Полученные результаты должны предшествовать УЗИ.

Преимущества ирригоскопии, кроме безопасности и безболезненности, в доступности, небольшом облучении и информативности. При сердечной недостаточности и беременности процедура не проводится.

Радиоизотопное сканирование

Основано на способности некоторых соединений давать излучение, фиксируемое датчиками.

Внутрь пациента вводится радиоактивный изотоп, затем на приборах отслеживают его лучи. Делаются снимки или записывается кривая выведения препарата. Эти излучения у здоровых и патологически измененных тканей различаются.

С помощью радионуклидного исследования кишечника определяются опухоли и функциональность кишечника. Этот метод инновационный и считается наиболее перспективным в диагностике.

Препараты выводятся из организма быстро и следов не оставляют. Противопоказания – только беременность и детский возраст.

УЗИ

Абсолютно безопасный и безлучевой метод. Его используют при невозможности других исследований. Применим у детей, беременных и кормящих. Также он предпочтителен пожилым и лежачим больным.

Обследование УЗИ детально и послойно фиксирует все воспалительные, онкологические и функциональные изменения. Процедура не требует подготовки в виде очищения кишечника.

Большой минус в том, что УЗИ не дает изображения всего кишечника. По результатам проведения процедуры можно определить:

  • болезнь Крона;
  • аномалии развития;
  • опухоли;
  • спайки и язвы;
  • парезы кишечника.

Современные аппараты выдают даже цветное изображение органов ЖКТ, которое облегчает диагностику.

Проведение капсульного исследования

Достаточно эффективно капсульное обследование или виртуальная колоноскопия. Разработана эта процедура в Израиле. Энтерокапсула оснащена двумя видеокамерами. Она может использоваться при жалобах на боли в животе, подозрении на опухоли, скрытые кровотечения или врожденные отклонения. Исследует весь ЖКТ от пищевода до ануса. Заглатывать ее надо натощак. Перед этим на поясе закрепляется датчик, он записывает показания камер с картиной кишечника.

Прибор передвигается с перистальтикой кишечника. Данные прочитываются с помощью специальных компьютерных программ. Обследование длится 8 часов.

Далее капсула выводится естественным путем. Метод прост и легок, высокоинформативен. Пациент не выпадает из своего образа жизни. В анус ему ничего не вводится, нет необходимости в анестезии, не нужна очистка кишечника клизмой, достаточно выпить слабительное. Минусами являются трудности проглатывания и обработки полученных данных, а также дороговизна метода.

Осмотр с помощью ректороманоскопа

Применяется для осмотра конечных отделов кишечника. Ректороманоскоп - осветительный прибор с металлической трубкой.

Перед введением тубус смазывают вазелином для легкости продвижения. Процедура позволяет исследовать сигму и ректум на 35 см протяженности. Показано с профилактической целью пожилым пациентам раз в год.

Показания:

  • боль в анусе;
  • хронические запоры;
  • кровь, слизь и гной в кале;
  • неустойчивость стула;
  • чувство инородного тела;
  • геморрой и колит.

Противопоказаниями к проведению являются:

  • анальные трещины;
  • сужение кишки;
  • перитонит;
  • парапроктит;
  • сердечные патологии.

Подготовка стандартная.

Другие методики

Сегодня проводится и исследование кишечника МРТ. Красящее вещество вводится внутривенно и через рот. Заменить колоноскопию метод не может, применяется как вспомогательный.

Плюс в безболезненности, информативности и отсутствии лучевой нагрузки.

В основе лежат магнитные свойства тканей. При попадании в магнитное поле они дают резонанс, который фиксируется сканером. Больные участки по резонансу отличаются от здоровых. Может выявить опухоли, воспаление и язвы. Подготовка заключается только в виде приема слабительных и диеты в течение 2 дней.

КТ

Компьютерное исследование кишечника опасно облучением, которое по уровню превосходит другие лучевые методы в несколько раз. Имеет множество противопоказаний:

  • ожирение пациента с весом более 150 кг;
  • почечная недостаточность;
  • беременность и лактация;
  • детский возраст;
  • психоз;
  • вшитые металлические конструкции в тело.

Методика высокоточная, а по ее результатам возможна постановка диагноза без других исследований.

Показания:

  • воспаление в ЖКТ;
  • полипоз;
  • новообразования;
  • кровотечение.

Лапароскопия

Методика считается операцией, хоть и малоинвазивной. Проводится при подозрении на:

  • асцит;
  • желтуху;
  • нетипичные патологии ЖКТ;
  • травмы и ранения в живот;
  • опухоли.

Противопоказания:

  • тяжелое состояние пациента;
  • множество спаек в зоне обследования;
  • грыжа и перитонит;
  • свищи.

Анестезия местная или общая – зависит от состояния больного.

Показания для обследования микрофлоры

Исследование микрофлоры кишечника проводится в следующих случаях:

  • неустойчивость стула;
  • слизь и кровь в кале;
  • сильный метеоризм;
  • урчание в кишечнике;
  • частые аллергии;
  • кожа с гнойничками;
  • частые простуды.

Для правильности анализа за 3-4 дня исключают прием лекарств, клизмы, слабительные, ректальные свечи. Кал собирают утром в объеме 1 ч. л. Если в нем есть слизь или кровь, шпателем берут пробу именно с этих мест. В течение трех часов материал следует сдать в лабораторию.

Диагностика заболеваний толстой и прямой кишки

Встреча с врачом (проктолог не исключение) обычно начинается с разговора (история болезни). Проктолог задает вопрос, и ваши точные и честные ответы помогут поставить правильный диагноз. Позже врач проводит осмотр. Только после этого он применяет специальные методы. Все перечисленные обследования являются наиболее распространенными в проктологической практике (в том числе и в нашем отделении). В случае необходимости мы готовы провести широкий спектр диагностических процедур, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), лабораторные исследования.Все они выполняются на самом современном оборудовании.

Пальцевое ректальное исследование

Это обследование позволяет выявить патологические образования (опухоли, полипы, свищи, геморроидальные узлы и т. Д.)

Читать далее

Аноскопия

Аноскопия - метод, позволяющий обследовать 15 см ректальной поверхности.

Читать далее

Жесткая проктосигмоидоскопия

Жесткая проктосигмоидоскопия - эндоскопический метод исследования прямой и дистальной части сигмовидной кишки.Жесткая проктосигмоидоскопия позволяет обследовать более крупный сектор кишечника и предоставляет информацию, аналогичную аноскопии.

Читать далее

Колоноскопия

Колоноскопия (фиброколоноскопия (FCS), видеоколоноскопия) - «золотой» стандарт обследования толстой кишки и прямой кишки. Эта процедура проводится врачом и позволяет оценить поверхность кишечника с помощью пространственного зонда.

Читать далее

Капсульная эндоскопия Omom

Капсульная эндоскопия OMOM® - это инновационное исследование пищеварительной системы с использованием миниатюрной эндокапсулы.

Читать далее

Эндоректальное ультразвуковое исследование

Эндоректальное ультразвуковое исследование - это ультразвуковое исследование, которое выполняется с помощью высокочастотного зонда через прямую кишку. Эндоректальное ультразвуковое исследование - один из наиболее информативных методов определения степени инвазии рака прямой кишки, поражения лимфатических узлов, топографической диагностики анальных абсцессов и свищей, точного визуализации простаты и возможности выявления мельчайших патологий в исследуемой ткани.

Читать далее

Бариевая клизма

Бариевая клизма - рентгенологическое исследование толстой и прямой кишки, позволяющее определить локализацию поражения, выявить дивертикулит. (выступы стенки кишечника) и оценить функциональное состояние толстой кишки.

Читать далее

Подготовка пациента к проктологическому обследованию и обследованию толстой кишки

Если причиной визита проктолога стала сильная боль в анальном канале или явное кровотечение, не стоит готовиться к обследованию (в некоторых случаях это может быть даже опасно для здоровья).

Читать далее

Задайте вопрос специалисту

.

7 других тестов на рак толстой кишки

Колоноскопия - один из методов скрининга колоректального рака. Другие методы также эффективны и доступны.

Альтернативы колоноскопии включают ректороманоскопию, которая является менее инвазивной формой колоноскопии, и неинвазивные методы, такие как анализ образцов кала.

Согласно руководству по колоректальному раку, опубликованному в BMJ , врачи должны помочь людям выбрать лучший метод и частоту скрининга, исходя из их риска этого рака.

Ниже мы рассмотрим различные тесты, которые врачи используют для проверки на наличие колоректального рака, а также официальные рекомендации по обследованиям.

Поделиться на PinterestЛюбой может поговорить со своим врачом о наиболее подходящих методах обследования.

Медицинские работники используют колоноскопию для проверки толстой кишки на наличие аномалий, часто при обследовании на колоректальный рак.

Во время процедуры медицинский работник вводит длинную трубку, называемую колоноскопом, в прямую кишку по длине толстой кишки.Этот инструмент создает изображения, которые помогают идентифицировать полипы толстой кишки, а также может удалить их с помощью небольшой проволочной петли, прикрепленной к трубке.

Колоноскопия может быть дорогостоящей, вызывать неприятные побочные эффекты и требовать значительной подготовки и седативных средств.

Врачи когда-то считали его лучшим инструментом для скрининга колоректального рака, но в более поздних руководствах признается, что другие методы могут быть столь же эффективными, в зависимости от уровня риска человека и других факторов.

Рекомендации Американского колледжа врачей (ACP), опубликованные в 2019 году, рекомендуют взрослым со средним риском развития колоректального рака проходить обследование в возрасте от 50 до 75 лет.

Согласно руководящим принципам, человек и его врач должны принять решение о методе скрининга на основе обсуждения:

  • преимуществ каждого метода
  • возможного вреда
  • затрат
  • доступности
  • рекомендуемой частоты обследований
  • индивидуальные предпочтения

Помимо колоноскопии, методы скрининга на колоректальный рак включают:

1. Иммунохимическое исследование кала

Иммунохимическое исследование кала (FIT) включает анализ образцов стула.Это популярный выбор для скрининга во многих регионах мира, и Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобряет его использование.

FIT использует антитела для обнаружения следов крови в образце, которые указывают на кровотечение в желудочно-кишечном тракте.

Чтобы избежать неточных результатов, человек должен сообщить своему врачу, есть ли у него геморрой, трещины заднего прохода или менструация, прежде чем сдавать образец стула.

Для этого теста человек берет дома образец стула и приносит его своему врачу.Большинство страховых компаний покрывают FIT, и это недорого.

Обычно пациенту необходимо повторять FIT каждые 1-2 года, в зависимости от рекомендаций врача.

Если результаты FIT указывают на кровотечение из тракта, врач может порекомендовать колоноскопию для дальнейшей диагностики.

2. Анализ кала на скрытую кровь

Анализ кала на скрытую кровь также включает анализ образца кала и является альтернативой FIT. ACP особенно рекомендует высокочувствительные анализы кала на скрытую кровь (gFOBT) на основе гваяковой кислоты.

Для эффективного скрининга gFOBT следует проводить каждые 2 года.

Врач может порекомендовать пройти колоноскопию, если анализ показывает, что могут быть аномалии в желудочно-кишечном тракте.

3. ДНК стула

Этот тест проверяет кровь и специфическую ДНК в образце стула - проблемы, которые могут указывать на наличие рака толстой кишки. Врач может использовать анализ ДНК стула вместе с FIT.

Если тест обнаруживает какие-либо отклонения от нормы, человеку, возможно, потребуется пройти колоноскопию.

4. Сигмоидоскопия

Это похоже на колоноскопию, но проверяет меньшую часть толстой кишки.

Ригмоидоскопия - это также инвазивная процедура, которая требует подготовки, включая голодание и прием таблеток для того, чтобы вызвать диарею, или клизму для очистки толстой кишки.

Этот метод связан с меньшими рисками, чем колоноскопия, и часто дешевле, но он не оценивает всю толстую кишку.

Врач может более подробно рассказать о преимуществах и рисках колоноскопии и сигмоидоскопии для каждого человека.

5. КТ-колонография

КТ-колонография включает получение подробных изображений толстой кишки.

Процедура не требует седативного действия. Однако, как и в случае с колоноскопией, человеку нужно будет заранее очистить толстую кишку с помощью лекарств или клизмы. Медицинский работник надует толстую кишку воздухом, чтобы обеспечить лучший обзор.

Если тест обнаруживает отклонения от нормы, необходима колоноскопия.

6. Бариевая клизма с двойным контрастированием

Бариевая клизма с двойным контрастированием - это разновидность рентгеновского снимка, который помогает врачу исследовать толстую кишку.Барий помогает создавать четкие изображения толстой кишки.

Врачи редко используют этот метод, поскольку он менее чувствителен при обнаружении небольших полипов и опухолей по сравнению с колоноскопией. Однако это вариант для людей с риском осложнений при колоноскопии.

7. Отдельный образец gFOBT

Некоторые врачи собирают один образец кала во время обычного ректального исследования и анализируют его с помощью gFOBT.

Однако исследования не показали, что это эффективный метод скрининга колоректального рака.

Исследователи согласны с тем, что анализ кала, колоноскопия и сигмоидоскопия эффективны при обнаружении колоректального рака.

Наиболее подходящий метод скрининга варьируется в зависимости от факторов риска и предпочтений человека.

В соответствии с рекомендациями BMJ ежегодная FIT или регулярная ректороманоскопия или колоноскопия снизили заболеваемость раком. Однако они отмечают, что снижение частоты FIT невелико по сравнению с ректороманоскопией и колоноскопией.

Колоноскопия и сигмоидоскопия могут помочь предотвратить колоректальный рак, обнаруживая аденомы, которые появляются до развития опухоли.

Анализы стула, с другой стороны, не могут предотвратить колоректальный рак. Они могут помочь врачу обнаружить его, только когда он присутствует.

ACP рекомендует следующие варианты для взрослых в возрасте от 50 до 75 со средним риском колоректального рака:

  • Анализ кала каждые 2 года, либо FIT, либо gFOBT
  • колоноскопия каждые 10 лет
  • сигмоидоскопия каждые 10 лет плюс FIT каждые 2 года

Ряд методов скрининга может помочь в выявлении колоректального рака, включая колоноскопию, анализ образцов кала, ректороманоскопию и компьютерную томографию толстой кишки.

Если какие-либо тесты обнаруживают аномалии в толстой кишке, человеку, скорее всего, потребуется колоноскопия, чтобы помочь определить проблему.

Врач порекомендует метод и частоту скрининга в зависимости от факторов риска и предпочтений человека.

.

скрининговых тестов на колоректальный рак | Сигмоидоскопия и колоноскопия

Скрининг - это процесс выявления рака у людей, у которых нет симптомов. Для скрининга колоректального рака можно использовать несколько тестов (см. Руководство Американского онкологического общества по скринингу на колоректальный рак). Самое главное - пройти обследование, какой бы тест вы ни выбрали.

Эти тесты можно разделить на 2 основные группы:

  • Тесты на стул: Эти тесты проверяют стул (кал) на наличие признаков рака.Эти тесты менее инвазивны и их легче выполнять, но их нужно делать чаще.
  • Визуальные (структурные) экзамены: Эти тесты проверяют структуру толстой и прямой кишки на наличие аномальных участков. Это делается либо с помощью прицела (похожего на трубку инструмента с подсветкой и крошечной видеокамерой на конце), вводимого в прямую кишку, либо с помощью специальных визуальных (рентгеновских) тестов.

Каждый из этих тестов имеет разные риски и преимущества (см. Таблицу ниже), и некоторые из них могут быть для вас лучше, чем другие.

Если вы решите пройти обследование не с колоноскопией, а с помощью какого-либо другого теста, любые отклонения от нормы должны сопровождаться своевременной колоноскопией.

Некоторые из этих тестов также можно использовать, если у вас есть симптомы колоректального рака или других заболеваний пищеварительной системы, например, воспалительного заболевания кишечника.

Тесты на стуле

Эти тесты проверяют стул (кал) на возможные признаки колоректального рака или полипов. Эти тесты обычно проводятся дома, поэтому многим они кажутся проще, чем такие тесты, как колоноскопия.Но эти тесты нужно делать чаще. И если результат одного из этих анализов стула будет положительным (ненормальным), вам все равно понадобится колоноскопия, чтобы определить, есть ли у вас рак.

Иммунохимический анализ кала (FIT)

Один из способов тестирования на колоректальный рак - поиск скрытой (скрытой) крови в стуле. Идея этого типа теста заключается в том, что кровеносные сосуды в крупных колоректальных полипах или раковых опухолях часто бывают хрупкими и легко повреждаются при отхождении стула. Поврежденные сосуды обычно кровоточат в толстую или прямую кишку, но лишь в редких случаях кровотечения бывает достаточно, чтобы кровь можно было увидеть невооруженным глазом в стуле.

Иммунохимический тест кала (FIT) проверяет наличие скрытой крови в стуле из нижних отделов кишечника. Этот тест необходимо проводить каждый год, в отличие от некоторых других тестов (например, визуальных тестов, описанных ниже). Это можно сделать в уединении вашего собственного дома.

В отличие от gFOBT (см. Ниже), перед тестом FIT нет никаких ограничений в отношении лекарств или диеты (поскольку витамины и продукты питания не влияют на тест), и сбор образцов может быть проще. Этот тест также с меньшей вероятностью отреагирует на кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, таких как желудок.

Сбор образцов: Ваш лечащий врач предоставит вам все необходимое для тестирования. Держите все необходимое в одном месте. Расходные материалы обычно включают набор для тестирования, тестовые карточки или пробирки, длинные щетки или другие устройства для сбора, мешки для мусора и почтовый конверт. В комплекте вы найдете подробные инструкции по сбору образцов. Обязательно следуйте инструкциям, прилагаемым к вашему набору, так как разные наборы могут иметь разные инструкции. Если у вас есть какие-либо вопросы о том, как пользоваться набором, обратитесь в офис или в клинику вашего поставщика медицинских услуг. Собрав образцы, верните их, как указано в комплекте.

Если результат теста положительный (т. Е. Обнаружена скрытая кровь), необходимо провести колоноскопию для дальнейшего исследования. Хотя кровь в стуле может быть вызвана раком или полипами, она также может быть вызвана другими причинами, такими как язвы, геморрой или другие состояния.

Анализ кала на скрытую кровь (gFOBT) на основе гваяковой кислоты

Анализ кала на скрытую кровь (gFOBT) на основе гваяковой кислоты обнаруживает скрытую (скрытую) кровь в стуле в результате химической реакции.Он работает иначе, чем FIT, но, как и FIT, gFOBT не может определить, идет ли кровь из толстой кишки или из других частей пищеварительного тракта (например, желудка).

Этот тест необходимо проводить ежегодно, в отличие от некоторых других тестов (например, визуальных тестов, описанных ниже). Этот тест можно провести в уединении вашего собственного дома. Он проверяет более одного образца стула.

Если для колоректального скрининга выбран gFOBT, Американское онкологическое общество рекомендует использовать высокочувствительные версии этого теста.

Перед тестом: Некоторые продукты питания или лекарства могут повлиять на результаты этого теста, поэтому вас могут попросить избегать следующих действий перед тестом:

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен (Адвил), напроксен (Алив) или аспирин, за 7 дней до тестирования. (Они могут вызвать кровотечение, которое может привести к ложноположительному результату.) Примечание: Людям следует избегать приема НПВП при незначительных болях перед тестом. Но если вы принимаете эти лекарства ежедневно при проблемах с сердцем или других состояниях, не прекращайте их принимать для этого теста, не посоветовавшись предварительно со своим врачом.
  • Витамин С более 250 мг в день из добавок, цитрусовых и соков в течение 3–7 дней перед тестированием. (Это может повлиять на химические вещества в тесте и сделать результат отрицательным, даже если присутствует кровь.)
  • Красное мясо (говядина, баранина или печень) за 3 дня до тестирования. (Компоненты крови в мясе могут вызвать положительный результат теста.)

Некоторые люди, которым дают тест, никогда его не делают или не возвращают, потому что опасаются, что что-то, что они съели, может повлиять на тест.Даже если вы обеспокоены тем, что что-то, что вы съели, может повлиять на результаты теста, самое важное - это пройти тест.

Сбор образцов: Вы получите набор с инструкциями в офисе вашего поставщика медицинских услуг или в клинике. В комплекте объясняется, как брать образцы стула в домашних условиях (обычно образцы из 3 отдельных испражнений размазывают по маленьким бумажным карточкам). Затем набор возвращается в кабинет врача или в медицинскую лабораторию для тестирования.

При проведении этого теста держите все свои расходные материалы в одном месте.Расходные материалы обычно включают тестовый набор, тестовые карточки, кисть или деревянный аппликатор и почтовый конверт. В комплекте вы найдете подробные инструкции по сбору образцов стула. Обязательно следуйте инструкциям, прилагаемым к вашему набору, так как разные наборы могут иметь разные инструкции. Если у вас есть какие-либо вопросы о том, как пользоваться набором, обратитесь в офис или в клинику вашего поставщика медицинских услуг. Собрав образцы, верните их, как указано в комплекте.

Если результат анализа положительный (если обнаружена скрытая кровь), потребуется колоноскопия, чтобы определить причину кровотечения.

FOBT, проведенного во время цифрового ректального исследования в кабинете врача (который проверяет только один образец кала), недостаточен для надлежащего скрининга, потому что он может пропустить большинство колоректального рака.

Тест ДНК стула

Тест ДНК кала (также известный как многоцелевой тест ДНК кала [ MT-sDNA ] или FIT-ДНК ) ищет определенные аномальные участки ДНК из раковых или полиповидных клеток, а также скрытую (скрытую) кровь .Колоректальный рак или клетки полипа часто имеют мутации (изменения) ДНК в определенных генах. Клетки с этими мутациями часто попадают в стул, где тесты могут их обнаружить. Cologuard, единственный тест, доступный в настоящее время в США, тестирует как изменения ДНК, так и кровь в стуле (FIT).

Этот тест следует проводить каждые 3 года, и его можно проводить в уединении вашего собственного дома. Он проверяет полный образец стула. Перед прохождением теста нет никаких ограничений в отношении лекарств или диеты.

Сбор образцов: Вы получите по почте комплект, который можно использовать для сбора всего образца стула дома.В комплект входит контейнер для образца, скоба для удержания контейнера в унитазе, флакон с жидким консервантом, тюбик, этикетки и транспортировочная коробка. В наборе есть подробные инструкции по сбору пробы. Обязательно следуйте инструкциям, прилагаемым к вашему комплекту. Если у вас есть какие-либо вопросы о том, как пользоваться комплектом, обратитесь в кабинет врача или в клинику. Собрав образец, верните его, как указано в комплекте.

Если тест положительный (если он обнаруживает изменения ДНК или кровь), необходимо сделать колоноскопию.

Визуальные (структурные) экзамены

Эти тесты проверяют внутреннюю часть толстой и прямой кишки на наличие аномальных участков, которые могут быть раком или полипами. Эти тесты можно проводить реже, чем тесты на стул, но они требуют большей подготовки заранее и могут иметь некоторые риски, не замеченные при тестах на основе кала.

Колоноскопия

Для этого теста врач осматривает толстую и прямую кишку по всей длине с помощью колоноскопа, гибкой трубки шириной примерно с палец со светом и небольшой видеокамерой на конце.Он вводится через задний проход в прямую и толстую кишку. Специальные инструменты можно пропустить через колоноскоп для биопсии (взять образец) или удалить любые подозрительные участки, такие как полипы, если необходимо.

Чтобы увидеть визуальную анимацию колоноскопии, а также узнать больше о том, как подготовиться к процедуре, как она проводится, и о возможных побочных эффектах, см. Колоноскопия.

( Примечание: Этот тест отличается от виртуальной колоноскопии (также известной как КТ-колонография ), которая является разновидностью компьютерной томографии.)

КТ-колонография (виртуальная колоноскопия)

Этот тест представляет собой усовершенствованный тип компьютерной томографии (КТ) толстой и прямой кишки, который может выявить аномальные области, такие как полипы или рак. Специальные компьютерные программы используют как рентгеновские лучи, так и компьютерную томографию, чтобы сделать трехмерные изображения внутренней и прямой кишки. Он не требует седативных средств (лекарства для сна) или каких-либо инструментов или зондов, вводимых в прямую или толстую кишку.

Этот тест может быть полезен для некоторых людей, которые не могут или не хотят проходить более инвазивный тест, например колоноскопию.Это можно сделать довольно быстро, но для этого требуется такая же подготовка кишечника, как и при колоноскопии.

Если при этом тесте видны полипы или другие подозрительные участки, все равно потребуется колоноскопия, чтобы удалить их или полностью изучить область.

Перед тестом: Для получения наилучших изображений важно опорожнить толстую и прямую кишки перед этим тестом. Вероятно, вас попросят следовать тем же инструкциям по очистке кишечника, что и при колоноскопии.

Во время теста: Этот тест проводится в специальной комнате с компьютерным томографом. Это займет около 10 минут. Вас могут попросить выпить контрастный раствор перед тестом, чтобы определить любой стул, оставшийся в толстой или прямой кишке, что помогает врачу при просмотре изображений. Вас попросят лечь на узкий стол, являющийся частью компьютерного томографа, и в прямую кишку введут небольшую гибкую трубку. Воздух нагнетается через трубку в толстую и прямую кишки, чтобы расширить их и улучшить качество изображения.Затем стол сдвинется в компьютерный томограф, и вам будет предложено задержать дыхание примерно на 15 секунд, пока сканирование будет выполнено. Скорее всего, у вас будет два сканирования: одно, когда вы лежите на спине, и другое, когда вы на животе или на боку.

Возможные побочные эффекты и осложнения: Обычно после этого теста побочных эффектов мало. Вы можете почувствовать вздутие живота или спазмы из-за воздуха в толстой и прямой кишке, но это должно исчезнуть, когда воздух выйдет из тела.Существует очень небольшой риск того, что надувание толстой кишки воздухом может повредить или проколоть ее, но считается, что этот риск намного меньше, чем при колоноскопии. Как и другие виды компьютерной томографии, этот тест также подвергает вас небольшому облучению.

Гибкая сигмоидоскопия

Гибкая сигмоидоскопия похожа на колоноскопию, за исключением того, что не исследует всю толстую кишку. Сигмоидоскоп (гибкая трубка с подсветкой толщиной с палец с небольшой видеокамерой на конце) вводится через задний проход в прямую кишку, а затем вводится в нижнюю часть толстой кишки.Но длина сигмоидоскопа составляет всего около 2 футов (60 см), поэтому врач может видеть только менее половины толстой кишки и всю прямую кишку. Изображения с телескопа видны на видеоэкране, поэтому врач может найти и, возможно, удалить любые аномальные области.

Этот тест не получил широкого распространения в США в качестве инструмента скрининга колоректального рака.

Перед тестом:

Перед этим тестом следует опорожнить толстую и прямую кишки, чтобы получить наилучшие изображения.Вам, вероятно, предложат выполнить те же инструкции по очистке кишечника, что и при колоноскопии.

Во время теста: Ригмоидоскопия обычно занимает от 10 до 20 минут. Большинству людей не требуется вводить седативные препараты для этого теста, но вы можете обсудить этот вариант со своим врачом. Седация может сделать тест менее неудобным, но вам потребуется некоторое время, чтобы оправиться от него, и вам понадобится кто-то, кто отвезет вас домой после теста.

Вероятно, вас попросят лечь на стол слева от вас, прижав колени к груди.Перед обследованием врач может ввести в прямую кишку смазанный палец в перчатке, чтобы осмотреть ее. Сигмоидоскоп сначала смазывают, чтобы его было легче ввести в прямую кишку. Затем через сигмоидоскоп в толстую и прямую кишку нагнетается воздух, чтобы врач мог лучше видеть внутреннюю оболочку. Это может вызвать некоторый дискомфорт, но не должно быть болезненным. Обязательно сообщите своему врачу, если вы почувствуете боль во время процедуры.

Если во время процедуры вам не вводят седативные препараты, вы можете почувствовать давление и легкие спазмы в нижней части живота.Чтобы облегчить дискомфорт и позыв к дефекации, можно дышать глубоко и медленно через рот. Вы почувствуете себя лучше после теста, когда воздух выйдет из кишечника.

Если во время исследования обнаруживаются полипы, врач может удалить их с помощью небольшого инструмента, пропущенного через прицел. Полипы будут изучены в лаборатории. Если обнаружен предраковый полип (аденома) или колоректальный рак, позже вам нужно будет сделать колоноскопию, чтобы найти полипы или рак в остальной части толстой кишки.

Возможные осложнения и побочные эффекты: Вы можете увидеть небольшое количество крови в дефекации в течение одного или двух дней после теста. Возможны более серьезные кровотечения и пункция толстой или прямой кишки, но они не являются обычным явлением.

Каковы преимущества и ограничения скрининговых тестов на колоректальный рак?

Тест

Льготы

Лимиты

Иммунохимический анализ кала (FIT)

Нет прямого риска для толстой кишки

Нет подготовки кишечника

Нет необходимости в предтестовой диете или смене лекарств

Отбор проб на дому

Достаточно недорого

Может пропустить многие полипы и некоторые виды рака

Могут быть ложноположительные результаты анализов

Необходимо проводить ежегодно

При отклонениях от нормы потребуется колоноскопия

Анализ кала на скрытую кровь на основе гваяковой кислоты (gFOBT)

Нет прямого риска для толстой кишки

Нет подготовки кишечника

Отбор проб на дому

Недорого

Может пропустить многие полипы и некоторые виды рака

Могут быть ложноположительные результаты теста

Требуются предварительные изменения диеты (и, возможно, смена лекарств)

Необходимо проводить ежегодно

При отклонениях от нормы потребуется колоноскопия

Тест ДНК стула

Нет прямого риска для толстой кишки

Нет подготовки кишечника

Нет необходимости в предварительной смене диеты или лекарств

Отбор образцов на дому

Может пропустить многие полипы и некоторые виды рака

Могут быть ложноположительные результаты тестов

Следует проводить каждые 3 года

В случае отклонений от нормы потребуется колоноскопия

Еще довольно новый - могут возникнуть проблемы со страховкой

Колоноскопия

Обычно можно осмотреть всю толстую кишку

Можно провести биопсию и удалить полипы

Выполняется каждые 10 лет

Может помочь найти некоторые другие заболевания

Небольшие полипы могут пропустить

Требуется полная подготовка кишечника

Разовые расходы больше, чем другие формы тестирования

Обычно требуется седация, и в этом случае вам понадобится кто-то, кто отвезет вас домой

Вы можете пропустить день работы

Небольшой риск кровотечения, разрыва кишечника или инфекции

КТ-колонография (виртуальная колоноскопия)

Достаточно быстро и безопасно

Обычно можно увидеть всю толстую кишку

Выполняется каждые 5 лет

Седация не требуется

Можно пропустить небольшие полипы

Требуется полная подготовка кишечника

Некоторые ложноположительные результаты тестов

Воздействие небольшого количества радиации

Невозможно удалить полипы во время тестирования

При отклонениях от нормы потребуется колоноскопия

Все еще достаточно новый - возможны проблемы со страховкой

Гибкая сигмоидоскопия

Достаточно быстро и безопасно

Обычно не требует полной подготовки кишечника

Седация обычно не используется

Не требует специалиста

Выполняется каждые 5 лет

Не широко используется в качестве скринингового теста

Осматривает только около трети толстой кишки

Небольшие полипы можно пропустить

Невозможно удалить все полипы

Может возникнуть некоторый дискомфорт

Очень небольшой риск кровотечения, инфекции, или разрыв кишечника

При отклонениях от нормы потребуется колоноскопия

.

% PDF-1.7 % 118 0 объект > endobj xref 118 371 0000000015 00000 н. 0000007739 00000 н. 0000008001 00000 н. 0000008060 00000 н. 0000215264 00000 н. 0000213282 00000 н. 0000213370 00000 н. 0000213458 00000 н. 0000213545 00000 н. 0000213632 00000 н. 0000213718 00000 н. 0000213805 00000 н. 0000213891 00000 н. 0000213978 00000 н. 0000214064 00000 н. 0000214150 00000 н. 0000214236 00000 п. 0000214322 00000 н. 0000214407 00000 п. 0000214493 00000 п. 0000214579 00000 н. 0000214664 00000 н. 0000214750 00000 н. 0000214836 00000 н. 0000214921 00000 п. 0000215007 00000 н. 0000215093 00000 н. 0000215178 00000 н. 0000212078 00000 н. 0000212163 00000 н. 0000212250 00000 н. 0000212336 00000 н. 0000212421 00000 н. 0000212508 00000 н. 0000212594 00000 н. 0000212679 00000 н. 0000212765 00000 н. 0000212850 00000 н. 0000212936 00000 н. 0000213022 00000 н. 0000213107 00000 н. 0000213195 00000 н. 0000207049 00000 н. 0000407550 00000 н. 0000407720 00000 н. 0000407844 00000 н. 0000407968 00000 н. 0000408092 00000 н. 0000408216 00000 н. 0000408340 00000 н. 0000408464 00000 н. 0000217565 00000 н. 0000217633 00000 н. 0000218650 00000 н. 0000218740 00000 н. 0000219692 00000 н. 0000220307 00000 н. 0000220857 00000 н. 0000232428 00000 н. 0000259001 00000 н. 0000259762 00000 н. 0000260193 00000 п. 0000218823 00000 п. 0000218997 00000 н. 0000219233 00000 п. 0000219619 00000 п. 0000363301 00000 п. 0000363864 00000 н. 0000364171 00000 н. 0000366087 00000 н. 0000366240 00000 н. 0000408643 00000 п. 0000409129 00000 н. 0000419224 00000 н. 0000409452 00000 н. 0000410137 00000 п. 0000421593 00000 н. 0000410535 00000 п. 0000411214 00000 н. 0000424999 00000 н. 0000248591 00000 н. 0000248780 00000 н. 0000249026 00000 н. 0000249469 00000 н. 0000232621 00000 н. 0000232819 00000 н. 0000233067 00000 н. 0000268773 00000 п. 0000269432 00000 н. 0000269750 00000 н. 0000411572 00000 н. 0000411748 00000 н. 0000427265 00000 н. 0000411995 00000 н. 0000412167 00000 н. 0000412398 00000 н. 0000412714 00000 н. 0000252054 00000 н. 0000252699 00000 н. 0000253182 00000 п. 0000258249 00000 н. 0000258639 00000 н. 0000064302 00000 п. 0000265391 00000 п. 0000265444 00000 н. 0000265851 00000 п. 0000266659 00000 н. 0000266783 00000 н. 0000266907 00000 н. 0000267031 00000 н. 0000267156 00000 н. 0000267281 00000 п. 0000267406 00000 н. 0000267531 00000 н. 0000267655 00000 н. 0000267779 00000 н. 0000267903 00000 н. 0000268028 00000 н. 0000268153 00000 н. 0000268278 00000 н. 0000268403 00000 н. 0000268527 00000 н. 0000268650 00000 н. 0000275090 00000 н. 0000275616 00000 н. 0000275888 00000 н. 0000249558 00000 н. 0000249989 00000 н. 0000250303 00000 п. 0000241572 00000 н. 0000242360 00000 н. 0000242915 00000 н. 0000276863 00000 н. 0000278482 00000 н. 0000282973 00000 н. 0000283097 00000 н. 0000283221 00000 н. 0000283343 00000 п. 0000283466 00000 н. 0000283591 00000 н. 0000283716 00000 н. 0000283840 00000 н. 0000283965 00000 н. 0000284090 00000 н. 0000284215 00000 н. 0000284340 00000 н. 0000284463 00000 н. 0000286394 00000 н. 0000292431 00000 н. 0000292556 00000 н. 0000292681 00000 п. 0000292806 00000 н. 0000292931 00000 н. 0000293056 00000 н. 0000293995 00000 н. 0000296461 00000 н. 0000296585 00000 н. 0000296710 00000 н. 0000296835 00000 н. 0000296960 00000 н. 0000297085 00000 н. 0000297208 00000 н. 0000297333 00000 н. 0000297455 00000 н. 0000297580 00000 н. 0000297705 00000 н. 0000297829 00000 н. 0000297954 00000 н. 0000298078 00000 н. 0000298203 00000 н. 0000298328 00000 н. 0000298453 00000 н. 0000298578 00000 н. 0000298703 00000 н. 0000298828 00000 н. 0000298953 00000 н. 0000299078 00000 н. 0000233627 00000 н. 0000234380 00000 н. 0000234751 00000 п. 0000299203 00000 н. 0000299689 00000 н. 0000299993 00000 н. 0000304220 00000 н. 0000306084 00000 н. 0000376925 00000 н. 0000377050 00000 н. 0000377175 00000 н. 0000377299 00000 н. 0000377424 00000 н. 0000377549 00000 н. 0000377674 00000 н. 0000377799 00000 н. 0000377923 00000 н. 0000378047 00000 н. 0000378172 00000 н. 0000378296 00000 н. 0000378421 00000 н. 0000378546 00000 н. 0000312875 00000 н. 0000313061 00000 н. 0000313316 00000 н. 0000378671 00000 н. 0000380580 00000 н. 0000215946 00000 н. 0000216071 00000 н. 0000216195 00000 н. 0000216319 00000 п. 0000216443 00000 н. 0000216566 00000 н. 0000216691 00000 н. 0000216816 00000 н. 0000216941 00000 н. 0000217065 00000 н. 0000217190 00000 н. 0000217315 00000 н. 0000217440 00000 н. 0000263888 00000 н. 0000373109 00000 п. 0000311883 00000 н. 0000312006 00000 н. 0000312129 00000 н. 0000312254 00000 н. 0000312378 00000 н. 0000312502 00000 н. 0000312627 00000 н. 0000312751 00000 н. 0000313679 00000 н. 0000313862 00000 н. 0000314100 00000 н. 0000314378 00000 п. 0000314445 00000 н. 0000314731 00000 н. 0000316603 00000 н. 0000322048 00000 н. 0000322172 00000 н. 0000322296 00000 н. 0000322419 00000 н. 0000322541 00000 н. 0000322666 00000 н. 0000322790 00000 н. 0000322915 00000 н. 0000323039 00000 н. 0000323163 00000 н. 0000323288 00000 н. 0000323411 00000 н. 0000325173 00000 н. 0000330561 00000 н. 0000330685 00000 н. 0000330807 00000 н. 0000330932 00000 н. 0000331055 00000 н. 0000331177 00000 н. 0000331301 00000 н. 0000331426 00000 н. 0000331551 00000 н. 0000331676 00000 н. 0000331801 00000 н. 0000331926 00000 н. 0000333595 00000 н. 0000337874 00000 н. 0000337959 00000 н. 0000338573 00000 н. 0000338698 00000 п. 0000338823 00000 н. 0000338948 00000 н. 0000339073 00000 н. 0000339198 00000 н. 0000339323 00000 н. 0000339448 00000 н. 0000341352 00000 н. 0000346926 00000 н. 0000347051 00000 н. 0000347174 00000 п. 0000347299 00000 н. 0000347424 00000 н. 0000347549 00000 н. 0000349478 00000 п. 0000355250 00000 н. 0000357158 00000 н. 0000363142 00000 п. 0000366589 00000 н. 0000368309 00000 н. 0000412779 00000 н. 0000413581 00000 п. 0000414411 00000 н. 0000415232 00000 н. 0000416031 00000 н. 0000416811 00000 н. 0000417607 00000 н. 0000418483 00000 н. 0000207757 00000 н. 0000208388 00000 н. 0000208587 00000 н. 0000208884 00000 н. 0000209306 00000 н. 0000209623 00000 н. 0000209980 00000 н. 0000210518 00000 п. 0000210672 00000 н. 0000210920 00000 н. 0000211108 00000 н. 0000386062 00000 н. 0000386463 00000 н. 0000386617 00000 н. 0000386865 00000 н. 0000387053 00000 п. 0000387397 00000 н. 0000387728 00000 н. 0000387882 00000 н. 0000388130 00000 н. 0000388318 00000 п. 0000388662 00000 п. 0000388988 00000 н. 0000389142 00000 п. 0000389375 00000 п. 0000389549 00000 н. 0000389987 00000 н. 0000390141 00000 н. 0000390389 00000 н. 0000390563 00000 н. 0000391099 00000 н. 0000391253 00000 н. 0000391501 00000 н. 0000391689 00000 н. 0000392033 00000 н. 0000392443 00000 н. 0000392597 00000 н. 0000392844 00000 н. 0000393018 00000 н. 0000393345 00000 н. 0000393499 00000 н. 0000393747 00000 н. 0000393935 00000 н. 0000394264 00000 н. 0000394418 00000 н. 0000394703 00000 н. 0000395057 00000 н. 0000395345 00000 н. 0000395539 00000 н. 0000395727 00000 н. 0000396071 00000 н. 0000396423 00000 н. 0000396814 00000 н. 0000397082 00000 н. 0000397685 00000 н. 0000398271 00000 н. 0000398891 00000 н. 0000399370 00000 н. 0000399840 00000 н. 0000400000 00000 п. 0000400604 00000 н. 0000400982 00000 п. 0000401460 00000 н. 0000401853 00000 н. 0000402327 00000 н. 0000402534 00000 н. 0000402973 00000 н. 0000403592 00000 н. 0000404086 00000 н. 0000404704 00000 н. 0000405137 00000 н. 0000405755 00000 н. 0000406355 00000 н. 0000406510 00000 н. 0000406701 00000 п. 0000406909 00000 н. 0000407062 00000 н. 0000407280 00000 н. 0000407489 00000 н. 0000205368 00000 н. трейлер \ 277 \ 0270 \ 004 \ 035) ] / Размер 489 / Назад 537576 / Инфо 117 0 R / Корень 119 0 R >> startxref 0 %% EOF 119 0 объект > / Страницы 378 0 R / Нитки 121 0 R / Тип / Каталог / Контуры 487 0 R / Имена 116 0 R / PageMode / UseOutlines >> endobj 120 0 объект > endobj 121 0 объект [122 0 руб. ] endobj 122 0 объект > / Ж 123 0 П >> endobj 123 0 объект > endobj 124 0 объект > endobj 125 0 объект > endobj 126 0 объект > endobj 127 0 объект > endobj 128 0 объект > endobj 129 0 объект > endobj 130 0 объект > endobj 131 0 объект > endobj 132 0 объект > endobj 133 0 объект > endobj 134 0 объект > endobj 135 0 объект > endobj 136 0 объект > endobj 137 0 объект > endobj 138 0 объект > endobj 139 0 объект > endobj 140 0 объект > endobj 141 0 объект > endobj 142 0 объект > endobj 143 0 объект > endobj 144 0 объект > endobj 145 0 объект > endobj 146 0 объект > endobj 147 0 объект > endobj 148 0 объект > endobj 149 0 объект > endobj 150 0 объект > endobj 151 0 объект > endobj 152 0 объект > endobj 153 0 объект > endobj 154 0 объект > endobj 155 0 объект > endobj 156 0 объект > endobj 157 0 объект > endobj 158 0 объект > endobj 159 0 объект > endobj 160 0 объект > / ProcSet [/ PDF /Текст ] / ExtGState> / Шрифт> >> / Большой палец 220 0 R / BleedBox [9 9 603 801 ] / ITXT (5.0,1) / Родитель 223 0 R / CropBox [9 9 603 801 ] / Повернуть 0 / ArtBox [9 9 603 801 ] / Содержание [401 0 R 402 0 руб. 403 0 руб. 404 0 руб. 405 0 руб. 406 0 руб. 407 0 руб. 408 0 руб. ] / MediaBox [9 9 603 801 ] / Тип / Страница >> endobj 161 0 объект > / Rect [149 532 287 546 ] / Подтип / Ссылка / Тип / Аннотация / Содержание () >> endobj 162 0 объект > endobj 163 0 объект > endobj 164 0 объект > endobj 165 0 объект > endobj 166 0 объект > endobj 167 0 объект > endobj 168 0 объект > / Rect [349 50 518 61 ] / Подтип / Ссылка / Тип / Аннотация / Содержание () >> endobj 169 0 объект [/ Разделение / els-blue-link / DeviceCMYK 170 0 руб. ] endobj 170 0 объект > поток H $ Ã {x

.

Смотрите также

MAXCACHE: 0.84MB/0.00054 sec