Блог

Опухоль на кишечнике операция послеоперационный период


Какое бывает состояние после удаления опухоли кишечника

Меню

  • Болезни
    • Болезни глаз
      • Веки
        • Колобома века
        • Синдром Гунна
        • Птоз верхнего века
        • Трихиаз
        • Блефарит
        • Заворот века
        • Отек века
        • Абсцесс века
        • Лагофтальм
        • Ячмень
        • Блефароспазм
      • Слезные органы
        • Глаукома
      • Склера
        • Склерит
        • Эписклерит
      • Конъюнктива
        • Трахома
        • Конъюнктивит
        • Пингвекула
        • Синдром сухого глаза
        • Птеригиум
      • Роговица
        • Кератоконус
        • Дистрофия роговицы
        • Кератит
      • Хрусталик
        • Катаракта
        • Аномалии
        • Афакия
      • Радужная оболочка
        • Иридоциклит
        • Поликория
      • Стекловидное тело
        • Отслойка
        • Деструкция
      • Зрительный нерв
        • Нейропатия
        • Неврит
        • Атрофия
        • Поражение
      • Сетчатка
        • Отслоение
        • Ретинит
        • Дистрофия
        • Ангиопатия
        • Ретинопатия
      • Глазодвигательный аппарат
        • Косоглазие
        • Офтальмоплегия
        • Нистагм
      • Рефракция
        • Астигматизм
        • Дальнозоркость
        • Близорукость
        • Анизометропия
        • Экзофтальм
    • Заболевания печени
      • Паренхиматозные
        • Гепатит
          • Гепатит A
          • Гепатит B
          • Гепатит C
          • Гепатит D
          • Гепатит E
          • Гепатит G
          • Лекарственные гепатиты
        • Цирроз
          • Фиброз
          • Фокальная нодулярная гиперплазия
          • Гемохроматоз
        • Инфильтративные поражения
          • Гранулематоз Вегенера
          • Острый Лейкоз
          • Лимфогранулематоз
          • Лимфома
          • Кальцинат
          • Амилоидоз
          • Некроз
          • Гликогенозы
        • Объемные образования в печени
          • Очаговое образование печени
          • Кавернозная гемангиома
          • Гуммы
          • Увеличенная печень
          • Киста
          • Абсцесс
          • Гемангиома
          • Поликистоз
        • Функциональные нарушения
          • Синдром Жильбера
          • Синдром Криглера-Найяра
          • Синдром Ротора
          • Внутрипеченочный холестаз
      • Гепатобилиарные
        • Холангит
        • Камни в печени
      • Сосудистые
    • Заболевания почек
      • Альбуминурия
      • Блуждающая почка
      • Гидронефроз
      • Гломерулонефрит
      • Нефрит
      • Нефритический синдром
      • Нефропатия

Послеоперационное ведение висцеральной (кишечной, кишечной / печеночной и поливисцеральной) трансплантации


© Springer Science + Business Media New York 2017

Катирвел Субраманиам и Тетсуро Сакаи (ред.) Анестезия и периоперационная помощь при трансплантации органов 10.1007 / 978- 1-4939-6377-5_43

Введение


Пациентов, которым требуются кишечные трансплантаты, можно разделить на следующие три группы:


  1. 1.

    Пациенты, которым требуется изолированный трансплантат кишечника, модифицированный мульти- висцеральный трансплантат, включая желудок, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, тонкий кишечник при кишечной недостаточности (Группа 1).


  2. 2.

    Пациенты, которым необходима трансплантация кишечника и печени по поводу кишечной недостаточности с полным парентеральным питанием (ППН) и заболеваниями печени (Группа 2).


  3. 3.

    Пациенты с циррозом печени / полным тромбозом мезопортала, которым требуется трансплантация кишечника / печени или полная поливисцеральная трансплантация (группа 3).

Пациенты группы 1 зависят от парентерального питания и имеют тенденцию к хроническому обезвоживанию.Дисфункция почек не редкость. Иногда им требуется одновременная пересадка почки. Изолированная трансплантация кишечника - относительно менее интенсивная процедура, поскольку портальная гипертензия отсутствует. Пациента можно экстубировать как в день операции, так и в первый день после операции.

Группа 2 состоит из популяции группы 1 с заболеванием печени. Они намного хуже, чем группа 1. Пациенты с синдромом короткой кишки с заболеванием печени, связанным с ПП, могут не проявлять признаков портальной гипертензии до тех пор, пока печень не станет более циррозной, чем печень обычных пациентов с циррозом, поскольку портальный кровоток снижается из-за короткой кишки. синдром.Они могут потерять большое количество крови из-за относительно большей площади необработанной поверхности при портальной гипертензии в операционной. Следовательно, интраоперационное и послеоперационное введение жидкости может быть затруднено. Необходим более интенсивный послеоперационный уход, чем при трансплантации печени.

Группа 3 практически такая же, как у пациентов, перенесших (изолированную) трансплантацию печени. Необходима трансплантация печени / кишечника или полная поливисцеральная трансплантация из-за трудностей с обеспечением притока (оттока воротной вены) к печени.Послеоперационное ведение этой группы похоже на ведение пациентов с трансплантатом печени, хотя кишечник требует особого ухода.



Неврологическое лечение


Шестьдесят восемь процентов пациентов с трансплантатом внутренних органов могут иметь неврологические осложнения, такие как головная боль, энцефалопатия, судороги, нервно-мышечные расстройства, оппортунистические инфекции центральной нервной системы и ишемические инсульты [ 1 ]. Такролимус (Програф) особенно может вызывать неврологическую токсичность, такую ​​как тремор, головная боль, изменение психического статуса, судороги и PRES (синдром задней обратимой энцефалопатии).Поскольку многие пациенты с трансплантацией внутренних органов получают различные виды лекарств, по крайней мере вначале, взаимодействие между лекарствами, их токсичностью и метаболитами может быть частой причиной неврологических симптомов. Если возможно, рекомендуется упрощение приема лекарств.

Следует исключить инфекцию, если у пациента развиваются неясные неврологические проблемы. Необходимо исследовать сепсис, цитомегаловирус, вирусы герпеса, туберкулез, криптококк и грибковые инфекции.



Психиатрическое ведение

Пациенты часто страдают психиатрическими состояниями перед трансплантацией (депрессия и тревожные расстройства) отчасти потому, что они имеют тенденцию к длительным хроническим заболеваниям из-за частого пребывания в больнице и операций.Хроническое употребление обезболивающих - одна из самых сложных проблем, с которой трудно справиться после трансплантации с точки зрения контроля боли. Поэтому важно, чтобы группа специалистов по обезболиванию и психиатр осмотрели пациента с этими проблемами до трансплантации. Использование такролимуса и стероидов также может вызывать нейротоксичность, которая может проявляться психозом.



Кардиологическое лечение

Пациенты 2 и 3 групп лечатся как пациенты после трансплантации печени.Катетер Swan-Ganz полезен в операционной и вскоре после трансплантации для этих групп.

В операционной у этих пациентов очень важны жидкостное регулирование и регулирование коагуляции, особенно в группах 2 и 3. Перед началом инфузии вазоактивных препаратов необходимо провести надлежащую жидкостную реанимацию с использованием 5% альбумина или продуктов крови. Если в операционной требуется вазопрессор, рекомендуется начинать с небольшой дозы норадреналина 0,05 мкг / кг / мин и титровать до минимально необходимой дозы.


В послеоперационном периоде мы предпочитаем начинать непрерывную инфузию Простагландина E1 (алпростадил, Prostin VR ® Pediatric, Pfizer) в малых дозах 0,2 мкг / кг / ч, титруемых до максимальной дозы 0,6 мкг / кг / ч. ч при достижении гемодинамической стабильности. Дозу увеличивают, если артериальное давление переносит это. Сосудорасширяющие и антитромбоцитарные свойства алпростадила направлены на защиту микрососудов недавно реперфузированного кишечника [ 2 ].

Гипертония - обычное явление после трансплантации.Такролимус может вызвать сужение почечных сосудов, а введение кортикостероидов может привести к задержке жидкости, что может вызвать высокое кровяное давление. Блокаторы кальциевых каналов уменьшают сужение артериальных сосудов, вызванное такролимусом. Амлодипин в меньшей степени влияет на концентрацию такролимуса, чем на недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил. Другие лекарства, такие как бета-блокаторы, клонидин и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), могут быть добавлены, если одного амлодипина недостаточно для контроля артериального давления.Важно избегать гипотонии из-за чрезмерного лечения, поскольку пересаженный кишечник кажется более чувствительным к гипотонии.



Респираторная терапия

Реципиенты группы 1 (изолированный кишечник) имеют лучшие общие резервы и обычно могут быть экстубированы в тот же день трансплантата или в первый послеоперационный день. Если пациента невозможно отлучить от аппарата ИВЛ вскоре после трансплантации, следует рассмотреть возможность ранней трахеостомии. В послеоперационном периоде следует подчеркнуть важность предотвращения аспирационной пневмонии, поскольку она очень часто встречается у пациентов с трансплантацией кишечника.



Желудочно-кишечное / гепатобилиарное ведение

Лечение печени у пациентов 2 и 3 групп аналогично лечению пациентов после трансплантации печени. Показатели уровня печеночных ферментов и лактата, а также психическое состояние пациента являются хорошими индикаторами для оценки функций печени. В целом, после трансплантации уровень ферментов печени снижается. Ультразвуковая допплерография необходима при любой неуверенности в функциях печени, но мы не используем ее регулярно.


Во 2-й и 3-й группах у 16% пациентов наблюдались проблемы поджелудочной железы, которые включают ампульный стеноз, камни желчных протоков, утечку желчи, некротический панкреатит, отечный панкреатит и свищ в протоке поджелудочной железы [ 3 ].Панкреатит может возникнуть из-за ишемического повреждения перфузии, и его можно лечить с помощью неоперационных методов (NPO, октреотид и т. Д.). Однако при подозрении на панкреатический свищ иногда необходимо оперативное вмешательство. Когда ишемическое реперфузионное повреждение, такое как отек поджелудочной железы или кровоизлияние в паренхиму поджелудочной железы, наблюдается во время операции, используется капельное введение октреотида. Билиарные осложнения могут возникать у пациентов, получающих модифицированные поливисцеральные трансплантаты, содержащие желудок, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу и тонкий кишечник, из-за недостаточного кровоснабжения гастродуоденальной артерии и анастомоза протока к протоку.Дисфункцию сфинктера можно лечить с помощью сфикторотомии [ 3 ]. Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

.

% PDF-1.4 % 2677 0 объект > endobj xref 2677 214 0000000016 00000 н. 0000007280 00000 н. 0000007431 00000 н. 0000007733 00000 н. 0000007833 00000 п. 0000007948 00000 н. 0000115581 00000 п. 0000115978 00000 п. 0000116030 00000 н. 0000116249 00000 н. 0000116301 00000 н. 0000116528 00000 н. 0000116580 00000 н. 0000116840 00000 н. 0000116892 00000 н. 0000117109 00000 н. 0000117161 00000 н. 0000117357 00000 н. 0000117409 00000 н. 0000117708 00000 н. 0000117761 00000 н. 0000118179 00000 н. 0000118231 00000 п. 0000118489 00000 н. 0000118542 00000 н. 0000118998 00000 н. 0000119077 00000 н. 0000119273 00000 н. 0000119352 00000 н. 0000119431 00000 н. 0000119621 00000 н. 0000119815 00000 н. 0000120883 00000 н. 0000121937 00000 н. 0000123314 00000 н. 0000124176 00000 н. 0000125133 00000 н. 0000126121 00000 н. 0000127077 00000 н. 0000127130 00000 н. 0000127529 00000 н. 0000127581 00000 н. 0000127812 00000 н. 0000127864 00000 н. 0000128102 00000 н. 0000128154 00000 н. 0000128413 00000 н. 0000128465 00000 н. 0000128764 00000 н. 0000128817 00000 н. 0000129236 00000 н. 0000129288 00000 н. 0000129546 00000 н. 0000129599 00000 н. 0000130051 00000 н. 0000130103 00000 п. 0000130297 00000 н. 0000130350 00000 н. 0000130737 00000 н. 0000131124 00000 п. 0000131248 00000 н. 0000131598 00000 н. 0000131948 00000 н. 0000132072 00000 н. 0000132437 00000 н. 0000132807 00000 н. 0000132958 00000 н. 0000133072 00000 н. 0000133189 00000 п. 0000133313 00000 н. 0000133413 00000 н. 0000133509 00000 н. 0000133550 00000 н. 0000133591 00000 н. 0000133632 00000 н. 0000143419 00000 п. 0000149257 00000 н. 0000160219 00000 н. 0000160674 00000 н. 0000161007 00000 н. 0000161423 00000 н. 0000163223 00000 н. 0000163348 00000 н. 0000163499 00000 н. 0000163650 00000 н. 0000163846 00000 н. 0000164044 00000 н. 0000164195 00000 н. 0000164346 00000 н. 0000164497 00000 н. 0000164648 00000 н. 0000164799 00000 н. 0000164950 00000 н. 0000165074 00000 н. 0000165457 00000 н. 0000165841 00000 н. 0000165965 00000 н. 0000166324 00000 н. 0000166683 00000 н. 0000166807 00000 н. 0000167179 00000 н. 0000167551 00000 н. 0000167675 00000 н. 0000168044 00000 н. 0000168414 00000 н. 0000168538 00000 н. 0000168921 00000 н. 0000169297 00000 н. 0000169421 00000 н. 0000171883 00000 н. 0000172861 00000 н. 0000173850 00000 н. 0000174835 00000 н. 0000175789 00000 н. 0000176797 00000 н. 0000177796 00000 н. 0000178014 00000 н. 0000178224 00000 н. 0000178398 00000 н. 0000179346 00000 н. 0000179561 00000 н. 0000180571 00000 н. 0000180792 00000 н. 0000181740 00000 н. 0000181918 00000 н. 0000182871 00000 н. 0000183078 00000 н. 0000183474 00000 н. 0000183833 00000 н. 0000184040 00000 н. 0000184260 00000 н. 0000184644 00000 н. 0000184990 00000 н. 0000185903 00000 н. 0000189800 00000 н. 0000190269 00000 н. 0000190833 00000 н. 0000191314 00000 н. 0000191571 00000 н. 0000191655 00000 н. 0000191712 00000 н. 0000191791 00000 н. 0000191916 00000 н. 0000192017 00000 н. 0000192116 00000 н. 0000192247 00000 н. 0000192364 00000 н. 0000192488 00000 н. 0000192615 00000 н. 0000197473 00000 н. 0000198082 00000 н. 0000198170 00000 н. 0000198841 00000 н. 0000199477 00000 н. 0000199594 00000 н. 0000199771 00000 н. 0000199960 00000 н. 0000200317 00000 н. 0000200748 00000 н. 0000203170 00000 н. 0000204158 00000 н. 0000205112 00000 н. 0000206122 00000 н. 0000208629 00000 н. 0000208921 00000 н. 0000209871 00000 н. 0000210919 00000 п. 0000211988 00000 н. 0000212946 00000 н. 0000213995 00000 н. 0000214390 00000 н. 0000214750 00000 н. 0000215134 00000 н. 0000215480 00000 н. 0000217162 00000 н. 0000217677 00000 н. 0000219750 00000 н. 0000220817 00000 н. 0000221896 00000 н. 0000222389 00000 н. 0000223438 00000 п. 0000224526 00000 н. 0000224890 00000 н. 0000227195 00000 н. 0000228656 00000 н. 0000230145 00000 н. 0000231826 00000 н. 0000234237 00000 п. 0000234753 00000 п. 0000236828 00000 н. 0000237907 00000 н. 0000238402 00000 н. 0000239454 00000 н. 0000240542 00000 н. 0000240764 00000 н. 0000241128 00000 н. 0000242101 00000 п. 0000243079 00000 н. 0000244529 00000 н. 0000246825 00000 н. 0000248288 00000 н. 0000249775 00000 н. 0000250843 00000 н. 0000251897 00000 н. 0000253275 00000 н. 0000254144 00000 н. 0000255101 00000 п. 0000256058 00000 н. 0000257051 00000 н. 0000257998 00000 н. 0000258987 00000 н. 0000259943 00000 н. 0000007051 00000 н. 0000004666 00000 н. трейлер ] / Назад 1449254 / XRefStm 7051 >> startxref 0 %% EOF 2890 0 объект > поток hWPSo Ryy $ ( (hQ @ \ PtC ׂ,> "hV) YT 볮 m = YL ~ {

.

% PDF-1.4 % 2589 0 объект > endobj xref 2589 214 0000000016 00000 н. 0000006502 00000 н. 0000006653 00000 п. 0000006955 00000 н. 0000007055 00000 н. 0000007170 00000 н. 0000114802 00000 н. 0000114854 00000 н. 0000115073 00000 н. 0000115125 00000 н. 0000115352 00000 н. 0000115404 00000 н. 0000115664 00000 н. 0000115716 00000 н. 0000115933 00000 н. 0000115985 00000 н. 0000116181 00000 п. 0000116233 00000 н. 0000116532 00000 н. 0000116585 00000 н. 0000117003 00000 н. 0000117055 00000 н. 0000117313 00000 н. 0000117366 00000 н. 0000117822 00000 н. 0000117901 00000 н. 0000118097 00000 п. 0000118176 00000 н. 0000118255 00000 н. 0000118445 00000 н. 0000118639 00000 н. 0000118790 00000 н. 0000119844 00000 н. 0000121221 00000 н. 0000122083 00000 н. 0000123040 00000 н. 0000124028 00000 н. 0000124984 00000 н. 0000125037 00000 н. 0000125436 00000 н. 0000125488 00000 н. 0000125719 00000 н. 0000125771 00000 н. 0000126009 00000 н. 0000126061 00000 н. 0000126320 00000 н. 0000126372 00000 н. 0000126671 00000 н. 0000126724 00000 н. 0000127143 00000 н. 0000127195 00000 н. 0000127453 00000 н. 0000127506 00000 н. 0000127958 00000 н. 0000128010 00000 н. 0000128204 00000 н. 0000128257 00000 н. 0000128654 00000 н. 0000129041 00000 н. 0000129165 00000 н. 0000129515 00000 н. 0000129865 00000 н. 0000129989 00000 н. 0000130354 00000 п. 0000130724 00000 н. 0000130875 00000 н. 0000130989 00000 п. 0000131106 00000 п. 0000131230 00000 н. 0000131330 00000 н. 0000131426 00000 н. 0000131467 00000 н. 0000131508 00000 н. 0000131549 00000 н. 0000141336 00000 н. 0000147174 00000 н. 0000158136 00000 н. 0000158589 00000 н. 0000158920 00000 н. 0000159331 00000 н. 0000161031 00000 н. 0000161148 00000 н. 0000161273 00000 н. 0000161424 00000 н. 0000161620 00000 н. 0000161818 00000 н. 0000161969 00000 н. 0000162120 00000 н. 0000162271 00000 н. 0000162422 00000 н 0000162573 00000 н. 0000162724 00000 н. 0000162848 00000 н. 0000163231 00000 н. 0000163615 00000 н. 0000163739 00000 н. 0000164098 00000 н. 0000164457 00000 н. 0000164581 00000 н. 0000164953 00000 н. 0000165325 00000 н. 0000165449 00000 н. 0000165818 00000 н. 0000166188 00000 п. 0000166312 00000 н. 0000166695 00000 н. 0000167071 00000 н. 0000167195 00000 н. 0000167582 00000 н. 0000168560 00000 н. 0000169549 00000 н. 0000170534 00000 н. 0000171488 00000 н. 0000172496 00000 н. 0000173495 00000 н. 0000173713 00000 н. 0000173923 00000 н. 0000174097 00000 н. 0000175045 00000 н. 0000175260 00000 н. 0000176270 00000 н. 0000176491 00000 н. 0000177439 00000 н. 0000177617 00000 н. 0000178570 00000 н. 0000178777 00000 н. 0000179173 00000 н. 0000179532 00000 н. 0000179739 00000 н. 0000179959 00000 н. 0000180343 00000 п. 0000180689 00000 н. 0000181602 00000 н. 0000183283 00000 н. 0000187173 00000 н. 0000187637 00000 н. 0000188197 00000 н. 0000188678 00000 н. 0000188935 00000 н. 0000189019 00000 н. 0000189076 00000 н. 0000189155 00000 н. 0000189280 00000 н. 0000189381 00000 н. 0000189480 00000 н. 0000189611 00000 н. 0000189728 00000 н. 0000189852 00000 н. 0000189979 00000 н. 0000194836 00000 н. 0000195445 00000 н. 0000195533 00000 н. 0000196204 00000 н. 0000196840 00000 н. 0000197017 00000 н. 0000197206 00000 н. 0000197563 00000 н. 0000197994 00000 н. 0000200416 00000 н. 0000202878 00000 н. 0000203832 00000 н. 0000204842 00000 н. 0000207349 00000 н. 0000207641 00000 н. 0000208591 00000 н. 0000209639 00000 н. 0000210708 00000 н. 0000211666 00000 н. 0000212715 00000 н. 0000213110 00000 н. 0000213470 00000 н. 0000213854 00000 н. 0000214200 00000 н. 0000215882 00000 н. 0000216397 00000 н. 0000218470 00000 н. 0000219537 00000 п. 0000220616 00000 н. 0000221109 00000 н. 0000222158 00000 н. 0000223246 00000 н. 0000223610 00000 н. 0000225915 00000 н. 0000227376 00000 н. 0000228865 00000 н. 0000229933 00000 н. 0000232344 00000 н. 0000232860 00000 н. 0000234935 00000 н. 0000236014 00000 н. 0000236509 00000 н. 0000237561 00000 н. 0000238649 00000 н. 0000238871 00000 н. 0000239235 00000 п. 0000240208 00000 н. 0000241186 00000 н. 0000242636 00000 н. 0000244932 00000 н. 0000246395 00000 н. 0000247882 00000 н. 0000248950 00000 н. 0000250004 00000 н. 0000251382 00000 н. 0000252251 00000 н. 0000253208 00000 н. 0000254165 00000 н. 0000255158 00000 н. 0000256105 00000 н. 0000257094 00000 н. 0000258050 00000 н. 0000259038 00000 н. 0000006277 00000 н. 0000004666 00000 н. трейлер ] / Назад 1425726 / XRefStm 6277 >> startxref 0 %% EOF 2802 0 объект > поток hTUǿ; "` W`A \ qP, Qi6 [! bnfvuy (ŠH ^ TVcajuW

buT ؎ˉ ԝgf ޙ

.

% PDF-1.4 % 2232 0 объект > endobj xref 2232 214 0000000016 00000 н. 0000006424 00000 н. 0000006575 00000 н. 0000006877 00000 н. 0000006977 00000 н. 0000007092 00000 п. 0000114720 00000 н. 0000114772 00000 н. 0000114991 00000 п. 0000115043 00000 н. 0000115270 00000 н. 0000115322 00000 н. 0000115582 00000 н. 0000115634 00000 п. 0000115851 00000 н. 0000115903 00000 н. 0000116099 00000 н. 0000116151 00000 п. 0000116450 00000 н. 0000116503 00000 н. 0000116921 00000 н. 0000116973 00000 п. 0000117231 00000 п. 0000117284 00000 н. 0000117740 00000 н. 0000117819 00000 п. 0000118015 00000 н. 0000118094 00000 н. 0000118173 00000 н. 0000118363 00000 н. 0000118557 00000 н. 0000118708 00000 н. 0000119762 00000 н. 0000121139 00000 н. 0000122001 00000 н. 0000122958 00000 н. 0000123946 00000 н. 0000124902 00000 н. 0000124955 00000 н. 0000125354 00000 н. 0000125406 00000 н. 0000125637 00000 н. 0000125689 00000 н. 0000125927 00000 н. 0000125979 00000 н. 0000126238 00000 п. 0000126290 00000 н. 0000126589 00000 н. 0000126642 00000 н. 0000127061 00000 н. 0000127113 00000 н. 0000127371 00000 н. 0000127424 00000 н. 0000127876 00000 н. 0000127928 00000 н. 0000128122 00000 н. 0000128175 00000 н. 0000128572 00000 н. 0000128959 00000 н. 0000129083 00000 н. 0000129433 00000 н. 0000129783 00000 н. 0000129907 00000 н. 0000130272 00000 н. 0000130642 00000 н. 0000130793 00000 п. 0000130907 00000 н. 0000131024 00000 н. 0000131148 00000 н. 0000131248 00000 н. 0000131344 00000 н. 0000131385 00000 н. 0000131426 00000 н. 0000131467 00000 н. 0000141254 00000 н. 0000147092 00000 н. 0000158054 00000 н. 0000158505 00000 н. 0000158834 00000 н. 0000159237 00000 н. 0000160901 00000 н. 0000161018 00000 н. 0000161143 00000 н. 0000161294 00000 н. 0000161490 00000 н. 0000161688 00000 н. 0000161839 00000 н. 0000161990 00000 н. 0000162141 00000 н. 0000162292 00000 н. 0000162443 00000 н. 0000162594 00000 н. 0000162718 00000 н. 0000163101 00000 п. 0000163485 00000 н. 0000163609 00000 н. 0000163968 00000 н. 0000164327 00000 н. 0000164451 00000 н. 0000164823 00000 н. 0000165195 00000 н. 0000165319 00000 п. 0000165688 00000 н. 0000166058 00000 н. 0000166182 00000 н. 0000166565 00000 н. 0000166941 00000 н. 0000167065 00000 н. 0000167452 00000 н. 0000168430 00000 н. 0000169419 00000 н. 0000170404 00000 п. 0000171358 00000 н. 0000172366 00000 н. 0000173365 00000 н. 0000173583 00000 н. 0000173793 00000 н. 0000173967 00000 н. 0000174915 00000 н. 0000175130 00000 н. 0000176140 00000 н. 0000176361 00000 п. 0000177309 00000 н. 0000177487 00000 н. 0000178440 00000 н. 0000178647 00000 н. 0000179043 00000 н. 0000179402 00000 н. 0000179609 00000 н. 0000179829 00000 н. 0000180213 00000 н. 0000180559 00000 н. 0000181472 00000 н. 0000183153 00000 н. 0000187021 00000 н. 0000187490 00000 н. 0000188051 00000 н. 0000188532 00000 н. 0000188789 00000 н. 0000188873 00000 н. 0000188930 00000 н. 0000189009 00000 н. 0000189134 00000 н. 0000189235 00000 н. 0000189334 00000 н. 0000189465 00000 н. 0000189582 00000 н. 0000189706 00000 н. 0000189833 00000 н. 0000194691 00000 н. 0000195300 00000 н. 0000195388 00000 п. 0000196059 00000 н. 0000196695 00000 н. 0000196872 00000 н. 0000197061 00000 н. 0000197418 00000 н. 0000197849 00000 н. 0000200271 00000 н. 0000202733 00000 н. 0000203687 00000 н. 0000204697 00000 н. 0000207204 00000 н. 0000207496 00000 н. 0000208446 00000 н. 0000209494 00000 н. 0000210563 00000 н. 0000211521 00000 н. 0000212570 00000 н. 0000212965 00000 н. 0000213325 00000 н. 0000213709 00000 н. 0000214055 00000 н. 0000215737 00000 н. 0000216252 00000 н. 0000218325 00000 н. 0000219392 00000 н. 0000220471 00000 н. 0000220964 00000 н. 0000222013 00000 н. 0000223101 00000 п. 0000223465 00000 н. 0000225770 00000 н. 0000227231 00000 п. 0000228720 00000 н. 0000229788 00000 н. 0000232199 00000 н. 0000232715 00000 н. 0000234790 00000 н. 0000235869 00000 п. 0000236364 00000 н. 0000237416 00000 н. 0000238504 00000 н. 0000238726 00000 н. 0000239090 00000 н. 0000240063 00000 н. 0000241041 00000 н. 0000242491 00000 н. 0000244787 00000 н. 0000246250 00000 н. 0000247737 00000 н. 0000248805 00000 н. 0000249859 00000 н. 0000251237 00000 н. 0000252106 00000 н. 0000253063 00000 н. 0000254020 00000 н. 0000255013 00000 н. 0000255960 00000 н. 0000256949 00000 н. 0000257905 00000 н. 0000258893 00000 н. 0000006205 00000 н. 0000004666 00000 н. трейлер ] / Назад 1333911 / XRefStm 6205 >> startxref 0 %% EOF 2445 0 объект > поток h {\ Uǟ 1 (X $ x) _JyLWA.LSsPrQ% ASyyw

.

Смотрите также

MAXCACHE: 0.84MB/0.00054 sec