Блог
Патология толстого кишечника
Заболевания толстого кишечника: симптомы, диагностика и лечение
Заболевания толстого кишечника – это одна из причин частого обращения пациентов к гастроэнтерологу. Возникновение патологий данного отдела может быть связано с большим спектром причин. Это могут быть воспалительные нарушения, аллергические и аутоиммунные воздействия, онкологические процессы. От фактора, вызвавшего заболевание, будет зависеть клиническая картина патологии и способы ее лечения.
Симптомы
Клиническая картина заболеваний включает несколько общих симптомов, которые характерны практически для всех поражений толстого кишечника. К ним относятся:
- Нарушения стула. У пациентов возникает нарушение перистальтики органа. Если она слишком ускоряется, возникает диарея (понос), если же замедляется, то появляются запоры. Возможно появление тенезмов – ложных позывов к дефекации.
- Боли в животе. Дискомфорт и боль при заболеваниях толстого кишечника локализуется в боковых частях брюшной стенки, реже они возникают в пупочной и подложечной областях. При повреждении прямой кишки могут появляться боли около анального отверстия. Ощущения обычно имеют ноющий, тупой характер, гораздо реже наблюдаются схваткообразные боли. Выраженность симптома снижается после акта дефекации или при отхождении газов.
- Нарушение характера стула. Изменение консистенции и цвета фекалий может свидетельствовать о наличии патологии. Важным диагностическим признаком является появление крови в кале. При повреждении толстого кишечника выделяется алая кровь, так как она не успевает свернуться при прохождении через пищеварительную систему. В некоторых случаях вместо фекалий может выделяться слизь или гной.
- Метеоризм. Скопление газа в кишечнике наблюдается при значительном нарушении пищеварения. Ему обычно сопутствует урчание в животе, вздутие. Появление симптомов типично в вечернее время, к ночи они обычно ослабевают или полностью исчезают.
Большинство заболеваний толстого кишечника имеют тяжелое течение, в связи с чем нарушается обмен веществ в организме и развивается интоксикация. Появляются характерные для данного состояния симптомы – сильная слабость, истощение, головокружение, снижение аппетита.
Причины
Спектр причин, способных вызвать нарушения работы толстого кишечника, довольно широкий. К наиболее распространенным факторам относятся:
- Инфекционные агенты. Под воздействием бактериальных и вирусных агентов в стенке органа развивается воспалительная реакция, которая лежит в основе группы заболеваний кишечника – колитов.
- Аутоиммунные процессы. Агрессия собственного иммунитета человека по отношению к стенке толстого кишечника также способствует возникновению воспалительных процессов. Такой механизм развития характерен для одного из самых тяжелых заболеваний толстого кишечника – неспецифического язвенного колита.
- Аллергические реакции. При поступлении продукта, на который у пациента имеется аллергия, в пищеварительную систему, развивается активная реакция гиперчувствительности. Этот процесс возникает при пищевой аллергии.
- Токсические воздействия. При повреждении кишечной стенки ядовитыми веществами нарушается нормальная работа органа и появляются симптомы его повреждения.
- Сосудистые нарушения. При недостаточном кровоснабжении органа развивается ишемия толстого кишечника – недостаточность кислорода и сопутствующая данному процессу гипоксия. Сосудистые нарушения возникают при ишемическом колите.
- Дисбактериоз. Отсутствие нормальной микрофлоры в толстом кишечнике неблагоприятно влияет на многие сферы обмена веществ. При снижении содержания бактерий-симбионтов повышается риск инфицирования кишечника патогенными микроорганизмами. Кроме того, организм испытывает недостаточность тех витаминов, которые в норме вырабатываются именно «дружественной» микрофлорой кишечника.
- Онкологические процессы. В стенке кишечника могут возникать опухоли, которые склонны к быстрому прогрессированию. Это могут быть как доброкачественные образования (полипы), так и злокачественные опухоли (рак кишечника).
- Нарушение образа жизни. Появлению заболеваний кишечника способствуют особенности режима дня – неправильное питание, неполноценный сон, недостаточные физические нагрузки. Самостоятельно вызвать заболевание данные нарушения не могут, однако они способствуют снижению иммунитета организма, то есть оказывают косвенное влияние.
- Глистные инвазии. Некоторые паразиты обитают в толстом кишечнике, что приводит к нарушению пищеварения. При продолжительном течении гельминтоза возможно развитие и общих нарушений метаболизма, вызванных недостаточностью всасывания питательных веществ в области инвазии паразита.
Определенное значение в развитии заболеваний толстого кишечника имеет генетический фактор. Для некоторых патологий характерна наследственная предрасположенность, которая повышает риск развития болезней пищеварительной системы.
Диагностика
Диагностикой болезней толстого кишечника занимается узкоспециализированный врач – колопроктолог. При обследовании пациента используются инструментальные методики.
Ирригоскопия
Основная статья: ИрригоскопияИсследование предполагает заполнение кишечника контрастным веществом и выполнение рентгеновского снимка. При проведении теста обнаруживаются патологические изменения в стенках кишечника – воспалительные процессы, новообразования и опухоли.
Колоноскопия
Методика относится к эндоскопическим исследованиям. С помощью нее можно осмотреть все отделы толстого кишечника через специальную камеру, которая вводится через анальное отверстие. При проведении исследовании врачи могут оценить состояние слизистой толстого кишечника, обнаружить признаки воспаления, исследовать подозрительные новообразования.
Колоноскопия является золотым стандартом в диагностике опухолей пищеварительного тракта. Методика позволяет не только обнаружить патологическое образование, но и взять его фрагмент для гистологического исследования. При изучении под микроскопом можно установить характер ткани и дифференцировать злокачественные и доброкачественные опухоли.
Ректороманоскопия
Основная статья: РектороманоскопияМетодика также является эндоскопическим способом диагностики. Она предполагает введение в толстую кишку специального прибора – ректоскопа, с помощью которого подается воздух и раздувается полость органа. Это позволяет более подробно изучить рельеф слизистой. При ректороманоскопии можно исследовать последние 30 сантиметров толстого кишечника. Наиболее часто методика применяется при подозрении на патологии прямой кишки.
В диагностический комплекс обязательно включаются и неспецифические исследования – общий анализ крови, ЭКГ, ультразвуковая диагностика. Они необходимы для исключения заболеваний со сходной клинической картиной и обнаружения сопутствующих патологий.
Наиболее частые патологии толстого кишечника
Неспецифический язвенный колит
Неспецифический язвенный колит (НЯК) – это тяжелое заболевание, которое характеризуется воспалением слизистой толстой кишки. Первоначально патологические изменения возникают в прямой кишке, затем распространяются на другие отделы.
Для язвенного колита характерно возникновение чередующихся диарей и запоров, сильные боли слева и кровотечения из анального отверстия. При длительном течении заболевания возможно присоединение общей слабости, потери веса, повышенной утомляемости.
Болезнь Крона
Болезнь Крона – это патология, которая поражает сразу и тонкий, и толстый кишечник. В основе его развития лежат аутоиммунные и инфекционные процессы. Для болезни характерны сильные боли в животе, вздутие и метеоризм, диарея с примесью крови в кале. Патология может осложняться кишечной непроходимостью, общим истощением организма, остеопорозом, анемией. Воздействие на обмен веществ приводит к нарушению работы сердца, которая проявляется различными сосудистыми реакциями.
Ишемический колит
Ишемический колит – это сосудистое заболевание, возникающее из-за нарушения проходимости артерий кишечника. При этом развивается ишемия органа, которая приводит к возникновению компенсаторной ишемической реакции.
Характерными симптомами ишемического колита являются сильные боли в левой части живота, возникающие примерно через полчаса после приема пищи, диарея, нарушение аппетита. При прогрессировании патологии могут развиваться тяжелые кишечные кровотечения, которые требуют экстренного лечения.
Новообразования
Опухолевые разрастания в кишечнике встречаются очень часто, при этом злокачественные новообразования преобладают над доброкачественными. К последним относятся полипы кишечника. Они обычно не имеют никакой клинической симптоматики, могут быть обнаружены случайно при обследовании пациента.
Доброкачественные образования могут озлокачествляться – переходить в рак толстого кишечника. Его появление сопровождается характерной симптоматикой – частыми запорами, кровью в стуле, сильными болями в той части, где возникает опухоль.
Дивертикулез
Основная статья: ДивертикулезДивертикулы – это патологические разрастания толстого кишечника с образованием ответвления – кармана, который выступает в брюшную полость. Появление заболевания характеризуется постоянными запорами из-за снижения перистальтики кишечных стенок.
Дивертикулы, не имеющие осложнений, не причиняют пациенту серьезного вреда. Однако со временем в их полости начинает застаиваться пища, возникает дисбактериоз, и на фоне данных нарушений развивается воспалительный процесс. Он называется «дивертикулит».
Для состояния характерно возникновение острых болей в животе, а также диарея калом с примесью слизи. Появляются общие симптомы интоксикации – лихорадка, слабость, снижение аппетита.
Другие заболевания
Профилактика и терапия заболеваний толстого кишечника
Терапия любого заболевания толстого кишечника начинается с назначения пациенту специфической диеты. Вводится ограничение на пересоленную, жареную, жирную пищу, снижается количество соли. Производится коррекция водного баланса (обильное питье при диарее для устранения обезвоживания). При тяжелом течении заболевания и выраженной интоксикации назначается строгий постельный режим.
Дальнейшее лечение зависит от процесса, лежащего в основе развития заболевания. При инфекционных процессах используются антибактериальные препараты, при аутоиммунном нарушении – кортикостероидные средства. В случае спастического нарушения назначаются спазмолитики. При усиленной перистальтике (диарейном синдроме) назначаются регуляторы кишечной моторики.
В период восстановления рекомендуется проводить активные меры реабилитации. Назначаются физиотерапевтические воздействия, щадящее питание. При некоторых заболеваниях желательно провести санитарно-курортное лечение пациента.
В основе профилактики заболеваний толстого кишечника лежит ведение здорового образа жизни. Питание должно быть полноценным, содержать достаточное количество необходимых микроэлементов и витаминов. Важную роль играет ограниченное употребление алкоголя и табака.
Фактором риска в развитии заболеваний кишечника является дисбактериоз. Поэтому большое значение имеет профилактика данного состояния. Для этого необходимо контролировать употребление антибактериальных препаратов. Использовать их нужно только после назначения врача. Важно пить лекарство строго в соответствии с инструкцией, соблюдать дозировки и время приема.
Толстый кишечник (толстый кишечник): анатомия, функции и патология
Анатомия
ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ НАЧИНАЙ СЕЙЧАС ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ НАЧИНАЙ СЕЙЧАС КАТЕГОРИИ- Медицинская онлайн-библиотека Lecturio Учебная программа
- Pre-Med
- Биология
- Химия
- Физика
- Статистика
- Доклиническая учебная программа
- Анатомия
- Бихевиоризм
- Биохимия
- Биомедицинские науки
- Эмбриология
- Эпидемиология и биостатистика
- Гистология
- Иммунология
- Микробиология
- Патология
- Фармакология
- Физиология
- Клиническая программа
- Анестезиология
- Кардиология
- Дерматология
- Скорая помощь
- Эндокринология
- Семейная медицина
- Гастроэнтерология
- Гинекология
- Гематология
- Гепатология
- Инфекционные болезни
- Медицинская генетика
- Неврология
- Офтальмология
- Отоларингология (ЛОР)
- Онкология
- Ортопедия
- Психиатрия
- Педиатрия
- Радиология
- Ревматология
- Болезни репродуктивной системы
- Респираторная медицина
- Хирургия
- Нефрология / урология
- Сосудистая медицина
- Учить и преподавать медицину
- Медицинская онлайн-библиотека Lecturio Учебная программа
- Pre-Med
- Биология
- Химия
- Физика
- Статистика
- Доклиническая учебная программа
- Анатомия
- Бихевиоризм
- Биохимия
- Биомедицинские науки
- Эмбриология
- Эпидемиология и биостатистика
- Гистология
- Иммунология
- Микробиология
- Патология
- Фармакология
- Физиология
- Клиническая программа
- Анестезиология
- Кардиология
- Дерматология
- Скорая помощь
- Эндокринология
- Семейная медицина
- Гастроэнтерология
- Гинекология
- Гематология
- Гепатология
- Инфекционные болезни
- Медицинская генетика
- Неврология
- Офтальмология
- Отоларингология (ЛОР)
- Онкология
- Ортопедия
- Психиатрия
- Педиатрия
- Радиология
- Ревматология
- Болезни репродуктивной системы
- Респираторная медицина
- Хирургия
- Нефрология / урология
- Сосудистая система Me
| ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ Болезнь Гиршпрунга | Расширение толстой кишки из-за врожденного отсутствия ганглиозных клеток в стенке прямой кишки (впервые описано в 1886 г.) - невозможность отхождения кала | |
| ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ Болезнь Гиршпрунга 1) Эпидемиология: | 1) Эпидемиология - 1 случай из 5000 рождений - 80% пациентов - мужчины 2) Клинические особенности | |
| ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ Болезнь Гиршпрунга 3) Патогенез | Патогенез: | |
| ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ Болезнь Гиршпрунга 4) Патология | 4) Патология а.ганглиозные клетки (парасимпатические) отсутствуют в обоих сплетениях кишечника, нервные волокна гипертрофированы | |
| Назовите причины: приобретенного расширения толстой кишки (приобретенного мегаколона) | препятствующие воспалительным или опухолевым стриктурам, приобретенная нервная или мышечная дисфункция (например,g., диабет, болезнь Паркинсона, некоторые инфекции), и различные функциональные или психогенные расстройства все являются причинами какого рода расстройства? | |
| ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНИ Дивертикулярная болезнь (дивертикулез) относится к 1) Эпидемиология: | приобретенные выпячивания слизистой и подслизистой оболочки через дефекты ослабленной собственной мышечной оболочки (наружного мышечного слоя) толстой кишки. 1) Эпидемиология 2) Клинические признаки 3) Низкое содержание пищевых волокон может способствовать.Может привести к аномальной перистальтике, повышению давления в просвете и выпадению карманов через слабые места в стенке толстой кишки. | |
| ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНИ Дивертикулярная болезнь (дивертикулез) относится к 4) Патология | 4) Патология а.хотя может поражаться любая часть толстой кишки, ____________ наиболее часто встречаются в сигмовидной (левой) кишке | |
| СОСУДИСТАЯ БОЛЕЗНЬ Ишемический колит 1) Клинические особенности | 1) Клинические признаки - могут быть вторичными по отношению к артериальным причинам (стеноз или окклюзия вследствие атеросклероза, эмболии или тромбоза; гипотензия из-за сердечной недостаточности или шока; васкулит) или венозных причин (тромбоз вследствие наследственного или приобретенного состояния гиперкоагуляции; механические факторы, такие как в виде перекрута, грыжи или спаек).Острый ________ обычно проявляется болью в животе и / или кровавой диареей. | |
| СОСУДИСТАЯ БОЛЕЗНЬ Ишемический колит 2) Патология | Как и в тонкой кишке, основной патологической находкой является ишемический некроз, который преимущественно или первоначально поражает слизистую оболочку. Наиболее частой причиной острого трансмурального инфаркта толстой кишки является острая обструкция брыжеечной артерии. Поражение кишечника обычно сегментарное, в распределении вовлеченных сосудов. Ишемия, вторичная по отношению к гипотонии, часто предпочтительно включает так называемые «водоразделы» в областях на стыке между различными артериальными руслами (например, изгиб селезенки, ректосигмоидная область). Хроническая ишемия может привести к фиброзу и стенозу пораженного сегмента. | |
| СОСУДИСТАЯ БОЛЕЗНЬ Ангиодисплазия 1) Эпидемиология | 1) Эпидемиология - средний возраст диагноза - 65 лет (часто у пожилых, редко у детей) 2) Клинические признаки - связаны с перемежающимся хроническим кровотечением и могут проявляться анемией 3) Патология | |
| СОСУДИСТАЯ БОЛЕЗНЬ Геморрой 1) Эпидемиология | 1) Эпидемиология - связано с западной диетой, увеличением возраста, беременностью и портальной гипертензией, вторичной по отношению к циррозу печени 2) Патология a.Расширенные венозные каналы в аноректальной подслизистой оболочке. Внутренние ________ возникают выше аноректального перехода, а внешние _________ возникают ниже этого перехода | |
| СОСУДИСТЫЕ БОЛЕЗНИ Название 3 типа: | Ишемический колит | |
| ИНФЕКЦИИ Пациенты с инфекционным энтероколитом обычно имеют ________ | диарея - вне зависимости от этиологического агента. | |
| ИНФЕКЦИИ Псевдомембранозный колит Определить: | относительно распространенная и потенциально смертельная реакция слизистой оболочки на токсины, продуцируемые Clostridium difficile. Большинство случаев связано с предшествующей терапией антибиотиками, которая снижает нормальную бактериальную флору, но может сопровождать ишемию, рак и другие изнурительные расстройства. | |
| ИНФЕКЦИИ Псевдомембранозный колит Презентация: Общая презентация: Гистология: | Клинические проявления включают диарею, лихорадку и спазмы в животе. Госсли (эндоскопически) характеризуется прилипшими бляшками экссудата, перемежающимися с воспаленной слизистой оболочкой. Гистологические данные неспецифичны, но характеризуются участками эпителиального некроза с покрывающим их острым воспалительным экссудатом "грибовидной шляпкой". | |
| 2 Клейма АКТИВНОГО язвенного колита (ЭКЗАМЕН) | ||
| ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ КИШКИ Язвенный колит 1) Эпидемиология | 1) Эпидемиология - Большинство случаев между 20-30, второй пик заболеваемости 70-80 2) Клинические признаки - Хроническая диарея и кровотечение, обычно продолжительное время с множеством ремиссий и обострений.Анемия - обычное явление. 3) Патогенез - все еще идиопатическое заболевание, недавние исследования подтверждают аномальный врожденный иммунный ответ на антигены, полученные из бактериальной флоры. | |
| ВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ КИШКИ Язвенный колит Экстраклеточные проявления (ЭКЗАМЕН) | Это системное заболевание, которое может быть связано с множеством внеколонных проявлений, включая: суставов (мигрирующий артрит), глаз (увеит), кожи (например.g., узловатая эритема), и / или желчевыводящих путей (первичный склерозирующий холангит) | |
| ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ КИШКИ Язвенный колит 4) Патология 5) Осложнения | 4) Патология - Это диффузное заболевание слизистой оболочки, которое поражает прямую кишку, но распространяется проксимально, сохраняя при этом тонкий кишечник (от проктита до панколита). Крупно (эндоскопически) показывает воспаление слизистой оболочки с гиперемией и застоем, а также участки некроза слизистой оболочки и поверхностных или глубоких изъязвлений. При активном заболевании слизистая оболочка показывает острое повреждение крипты с инфильтрацией нейтрофилами (криптит и образование абсцесса крипты) с хроническим воспалением окружающей собственной пластинки. | |
| ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ КИШКИ Болезнь Крона (отличительные признаки от ЯК) | Сегментарные (пропускающие поражения) Трансмуральные - вариабельное утолщение стенок / фиброз и серозное воспаление (серозит) Эпителиоидные гранулемы Глубокие линейные / трещиноватые язвы; общие свищи общие стриктуры | |
| ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ КИШКИ Язвенный колит 5) Осложнения | 5) Осложнения При лечении или бездействии слизистая оболочка может проявлять атрофию железы, фиброз собственной пластинки и аномалии структуры железы (деформация архитектуры крипт). Наиболее серьезным осложнением длительного ______ многолетнего периода является дисплазия и последующее развитие инвазивной аденокарциномы | |
| T / F При биопсии слизистой оболочки CD может очень напоминать ЯК с криптитом и формированием абсцесса крипт. | True При биопсии слизистой оболочки CD может очень напоминать UC с криптитом и формированием абсцесса крипты. | |
| T / F Как и UC, CD также ассоциируется со значительным увеличением риска развития рака толстой кишки. | True Как и UC, CD также ассоциируется со значительным увеличением риска развития рака толстой кишки. | |
| Самая распространенная доброкачественная опухоль, не относящаяся к слизистой оболочке толстой кишки - ___________ | ||
| T / F Небольшие подслизистые гладкомышечные опухоли прямой кишки почти всегда злокачественные | False Небольшие подслизистые гладкомышечные опухоли прямой кишки почти всегда доброкачественные. | |
| T / F Карциноидные опухоли в прямой кишке довольно редко встречаются, часто продуцируют вазоактивные вещества, обычно имеют большие размеры на момент постановки диагноза и имеют сравнительно плохой прогноз. | Ложный Карциноидные опухоли довольно ОБЫЧНЫ в прямой кишке, НЕ ЧАСТО производят вазоактивные вещества, обычно МАЛЫЕ на момент постановки диагноза и имеют сравнительно ХОРОШИЙ прогноз. (распознать разницу между карциноидом прямой кишки и карциноидом проксимальной кишки) | |
| T / F Карциноидные опухоли проксимального отдела толстой кишки довольно редки, часто присутствуют на высокой стадии и имеют худший прогноз | ||
Толстый кишечник
Толстая кишка длиной около 1,5 м (5 футов) состоит из следующих компонентов:
- Слепая кишка - это тупиковый мешок в начале толстой кишки, чуть ниже илеоцекального клапана.
- Аппендикс (червеобразный отросток) представляет собой пальцевидное прикрепление длиной 8 см (3 дюйма) к слепой кишке, которое содержит лимфоидную ткань и выполняет функции иммунитета.
- Ободочная кишка, представляющая большую часть толстой кишки, состоит из четырех частей: восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной кишки.На регулярных расстояниях вдоль толстой кишки гладкие мышцы мышечного слоя заставляют стенку кишечника собираться, образуя серию мешочков, называемых хаустрой. Эпителий, обращенный к просвету толстой кишки, покрыт отверстиями трубчатых кишечных желез, проникающих глубоко в толстую слизистую. Железы состоят из абсорбирующих клеток и бокаловидных клеток. Абсорбирующие клетки поглощают воду, а бокаловидные клетки выделяют слизь. Слизь смазывает стенки толстой кишки, чтобы облегчить отхождение кала.
- Прямая кишка - это последние 20 см (8 дюймов) толстой кишки. Слизистая оболочка прямой кишки образует продольные складки, называемые анальными столбиками.
- Анальный канал, последние 3 см (1 дюйм) прямой кишки, открывается наружу в анусе. Непроизвольная (гладкая) мышца, внутренний анальный сфинктер, и произвольная (скелетная) мышца, внешний анальный сфинктер, контролируют выделение фекалий через задний проход.
- Перистальтика: Ритмические сокращения толстой кишки производят форму сегментации, называемую хаустральными сокращениями, при которой остатки пищи смешиваются и вынуждены перемещаться из одного столбика в другой.Перистальтические сокращения вызывают массовые движения большего количества материала.
- Бактериальное пищеварение: Бактерии, которые колонизируют продукты переваривания толстой кишки. Они разрушают неперевариваемый материал путем ферментации, выделяя различные газы. Витамин К и некоторые витамины группы В также производятся бактериями.
- Всасывание: Витамины B и K, некоторые электролиты (Na + и Cl -) и большая часть оставшейся воды абсорбируется толстой кишкой.
- Дефекация: Массовое движение фекалий в прямую кишку стимулирует рефлекс дефекации, который открывает внутренний анальный сфинктер. Если внешний сфинктер не закрыт добровольно, кал будет выводиться через задний проход.
Требуется вход в систему - WikiVet English
| Логин необходим для дальнейшего доступа Вам необходимо войти в систему, чтобы просматривать дальнейшие материалы на WikiVet TM . Если вы уже зарегистрированы, пожалуйста, ВОЙТИ . Регистрация бесплатна и доступна для ветеринаров, студентов ветеринарных врачей, ветеринарных медсестер и преподавателей ветеринарных школ любой страны. Если вы хотите РЕГИСТРАЦИЯ , нажмите ЗДЕСЬ . Если вы не уверены в преимуществах регистрации, просмотрите образец контента ниже, чтобы узнать, что предлагает WikiVet TM . Дополнительная информация о WikiVet TM доступна здесь. Если у вас возникли проблемы, напишите WikiMaster. |
Регистрационные преимущества
|
Вернуться к ветеринарному образованию онлайн.
.
