Блог

Перфорация кишечника при колоноскопии симптомы


причины, признаки, симптомы и лечение

Перфорация кишечника – опасное патологическое состояние, которое развивается вследствие агрессивного воздействия на стенки тонкого и толстого кишечника различных экзогенных и эндогенных факторов, в результате чего происходит нарушение целостности его слизистой оболочки. Такое состояние в медицинской литературе также именуют прободением тонкого или толстого кишечника (в зависимости от места локализации). Недуг требует оказания неотложной медицинской помощи, так как без неё может наступить летальный исход. Перфорация кишечника может развиться у людей из различных возрастных категорий, в том числе и новорождённых детей. Именно поэтому, если проявились первые её симптомы, следует безотлагательно обратиться в медицинское учреждение за квалифицированной помощью.

Онлайн консультация по заболеванию «Перфорация кишечника».

Задайте бесплатно вопрос специалистам: Хирург.

Иногда причиной возникновения перфорации в кишечнике является колоноскопия (эндоскопическое исследование кишечника). Причин тому несколько, и первая из них – некомпетентность медицинского специалиста. По этой причине доверять проводить колоноскопию следует только высококвалифицированному специалисту. Стоит отметить, что в случае прободения при колоноскопии симптомы недуга проявляются сразу же, и врачи смогут быстро купировать данное состояние.

При перфорации наблюдается нарушение целостности участка слизистой в кишечнике, в результате чего его содержимое может вытекать в брюшную полость, тем самым провоцируя развитие тяжёлых осложнений, таких как перитонит, сепсис и прочее. Пытаться устранить это состояние самостоятельно нельзя ни в коем случае, так как можно только ухудшить состояние пациента и потерять драгоценное время. Следует сразу же обратиться к опытному врачу. Особенно нужно быть внимательными родителям новорождённых. Нередко перфорация может иметь врождённый характер, поэтому важно знать её первые признаки, чтобы своевременно доставить ребёнка к врачу.

Чаще всего спровоцировать разрыв слизистой кишечника могут следующие факторы:

  • тупая травма области живота;
  • колотое, резаное, огнестрельное ранение брюшной полости;
  • проглатывание предмета с острыми краями;
  • протекание в организме человека патологий инфекционной природы;
  • дивертикулы;
  • колит;
  • наличие онкологического новообразования в кишечнике;
  • СПИД;
  • воспалительные процессы в органе.

У новорождённых спровоцировать проявление перфорации кишечника могут врождённые патологии или же неправильное развитие плода в утробе матери. Также причиной проявления симптомов прободения как у взрослых, так и у новорождённых, может стать выполнение колоноскопии. И это не является редким случаем. Во время колоноскопии в толстый кишечник человека через задний проход вводится специальный зонд с камерой. Неквалифицированный или неопытный специалист может ввести его неправильно, тем самым повредив стенку кишечника. В этом случае симптомы недуга проявляются сразу же. Нередко колоноскопию проводят с целью удаления полипов, локализованных в толстом кишечнике, что также может стать причиной возникновения ожогов на стенках органа. В дальнейшем они могут некротизироваться, и это приведёт к прободению. В этом случае после проведения колоноскопии пройдёт от 3 до 5 дней, прежде чем проявятся характерные клинические признаки.

Важно отметить, что симптомы недуга могут несколько различаться в зависимости от того, где произошёл разрыв. Но общие признаки следующие:

  • выраженная интоксикация организма;
  • тошнота и рвотные позывы;
  • напряжение брюшины. Его можно ощутить просто приложив руку к передней брюшной стенке;
  • сильный болевой синдром в животе;
  • боль в левой части живота, ближе к рёбрам, которая может иррадиировать в область плеча;
  • гипертермия;
  • характерные для кишечника шумы отсутствуют;
  • наличие крови в экскрементах и урине;
  • диарея;
  • анорексия;
  • пульс слабый;
  • нередко прогрессирует перитонит.

Если содержимое кишечника проникнет в мочевой пузырь, то в выделяемой урине будет примесь каловых масс. Сам пациент не может сделать вдох из-за того, что он ощущает сильный болевой синдром в области живота. Пациент не может находиться ни в каком положении, только лёжа на твёрдой поверхности.

Симптомы перфорации кишечника у новорождённых детей следующие:

  • кожа у новорождённого становится холодной на ощупь и сухой;
  • рвотные массы содержат примесь желчи;
  • цвет кожного покрова серо-бледный.

Важно не медлить и сразу же бежать к врачу, если такие симптомы у новорождённого проявились. Летальность от перфорации кишечника у новорождённых очень высока.

В первую очередь специалист проводит внешний осмотр пациента, пальпацию его брюшной полости. Далее назначается лабораторная и инструментальная диагностика. В частности, высокой информативностью обладает рентгенография, а также компьютерная томография.

Если диагноз во время диагностики был подтверждён, то пациента начинают немедленно готовить к проведению операбельного вмешательства, так как это единственный способ устранить патологию. Подготовка в среднем длится от 2 до 4 часов. Но если у пациента шок, то операция проводится без предварительной подготовки. Суть вмешательства заключается в том, что под общей анестезией хирург проводит разрез брюшной стенки, зашивает разрыв на стенке кишечника и промывает после всего брюшную полость. Такой тип операции проводится в случае небольшого разрыва и при отсутствии перитонита. В других же случаях показана колостомия – вывод толстой кишки на брюшную стенку.

После операции больному прописывают антибиотики, антивоспалительные, а также обезболивающие. Обязательным является голодание в первые несколько дней после вмешательства.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Поделиться статьей:

Читать нас на Яндекс.Дзен

Заболевания со схожими симптомами:

Непроходимость кишечника — это тяжёлый патологический процесс, для которого характерно нарушение процесса выхода веществ из кишечника. Такой недуг чаще всего поражает людей, которые относятся к вегетарианцам. Различают динамическую и механическую кишечную непроходимость. В случае обнаружения первых симптомов заболевания необходимо отправляться к хирургу. Только он сможет точно назначить лечение. Без своевременной помощи врача пациент может умереть.

...

Не секрет, что в организме каждого человека при различных процессах, в том числе, переваривании пищи, задействованы микроорганизмы. Дисбактериоз – это заболевание, при котором нарушается соотношение и состав населяющих кишечник микроорганизмов. Это способно привести к серьёзным нарушениям работы желудка и кишечника.

...

Желтуха – патологический процесс, на формирование которого влияет большая концентрация в крови билирубина. Диагностировать недуг могут как у взрослых, так и у детей. Вызвать такое патологическое состояние способно любое заболевание, и все они абсолютно разные.

...

Крапивница является одним из самых распространенных заболеваний, к обращению с которым прибегают к аллергологу. В целом под термином крапивница подразумевается ряд определенных заболеваний, характеризуемых различной по специфике природой возникновения, но проявляющихся одинаковым образом. Крапивница, симптомы которой проявляются в виде скопления волдырей на коже и слизистых, напоминающих ожог, полученный при воздействии на кожу крапивы, именно по этой причине так называется.

...

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) — это патологический процесс, который приводит к формированию камней в мочевом пузыре, мочеточнике или почках. Заболевание диагностируется у 3% всего населения. У молодых людей камни встречаются чаще всего в почках и мочеточнике. У людей пожилого возраста патология образуется в области мочевого пузыря. Ограничений, что касается возраста и пола, данный недуг не имеет.

...

Перфорированный кишечник - что вам нужно знать

  1. CareNotes
  2. Перфорированный кишечник

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь за собой судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Что такое перфорированный кишечник?

Перфорированная кишка возникает, когда заболевание, такое как дивертикулит, вызывает отверстие или разрыв кишечника. Травма или закупорка также могут вызвать перфорацию кишечника.Содержимое кишечника может просочиться в брюшную полость через отверстие. Это может вызвать опасную для жизни инфекцию.

Каковы признаки и симптомы перфорации кишечника?

  • Сильная боль и болезненность в животе
  • Вздутие живота
  • Лихорадка
  • Тошнота или рвота

Как диагностируется перфорация кишечника?

КТ брюшной полости покажет перфорацию кишечника. Вам могут дать контрастный краситель, чтобы кишечник лучше отображался на фотографиях.Сообщите врачу, если у вас когда-либо была аллергическая реакция на контрастный краситель.

Как лечится перфорированный кишечник?

  • Антибиотики используются для лечения или профилактики бактериальной инфекции.
  • Покой кишечника позволяет кишечнику зажить. Вы не можете есть или пить во время отдыха кишечника, но вы будете получать питание и жидкости через капельницу. Назогастральный зонд вводится в нос и спускается к желудку. Эта трубка будет использоваться для удаления жидкости из желудка, чтобы пищеварительная система оставалась пустой.
  • Хирургия может использоваться для устранения перфорации или удаления больной части кишечника. Ваш лечащий врач может использовать эндоскоп или открытую абдоминальную операцию для восстановления кишечника.

Как снизить риск перфорации кишечника?

Снизьте риск запора, который может привести к закупорке и перфорации. Следуйте указаниям врача о том, сколько клетчатки, жидкости и физических упражнений вам нужно. Клетчатка, жидкости и упражнения помогут вам поддерживать регулярный стул.

Когда мне следует связаться с поставщиком медицинских услуг?

  • Опорожнение кишечника происходит реже, чем это безопасно, по утверждениям врача.
  • Вы внезапно теряете аппетит.
  • Кажется, что у вас вздутие живота.
  • У вас есть вопросы или опасения по поводу вашего состояния или ухода.

Когда мне следует немедленно обратиться за медицинской помощью или позвонить по номеру 911?

  • У вас сильная боль в животе.
  • У вас жар.
  • У вас частые приступы тошноты и рвоты.

Соглашение об уходе

У вас есть право помочь спланировать свое лечение. Узнайте о своем состоянии здоровья и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы решить, какое лечение вы хотите получать. Вы всегда имеете право отказаться от лечения. Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому лечебному режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.

© Copyright IBM Corporation 2020 Информация предназначена только для использования конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

, защищенной авторским правом. Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим поставщиком медицинских услуг, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности

Узнать больше о перфорированной кишке

Сопутствующие препараты
IBM Watson Micromedex
.

симптомов перфорации кишечника после колоноскопии | Ответы врачей

Самые популярные ответы врачей, основанные на вашем поиске:

48-летний участник спросил:

27-летний опыт Гастроэнтерология

Очень маленький: в литературе указан показатель 1 из 3000. Я сделал более 10, 000 без перфорации. Риск увеличивается с возрастом и предыдущими операциями на брюшной полости ... Подробнее

25-летний мужчина спросил:

24 года опыта Внутренняя медицина

Не инвазивно.: Традиционная колоноскопия инвазивна; волоконно-оптическая камера проходит через толстую кишку, что вызывает низкий риск ее перфорации ... Подробнее

65-летний участник спросил:

Опыт 34 лет Семейная медицина

Нет: Это очень редко при перфорации кишечника при колоноскопии или даже смерти при этой процедуре. Процедура обычно. Коротко и безопасно, то же самое для закрытых ....

Побочные эффекты, альтернативные тесты, осложнения

Обзор

Средний риск заболевания колоректальным раком в течение жизни составляет примерно 1 из 22 мужчин и 1 из 24 женщин. Колоректальный рак - вторая ведущая причина смерти от рака в Соединенных Штатах. Многие из этих смертей можно предотвратить, регулярно проходя ранние обследования.

Колоноскопия - это скрининговый тест, используемый для обнаружения и предотвращения рака толстой кишки и толстой кишки. Колоноскопия также может помочь определить причину желудочно-кишечных заболеваний, таких как хроническая диарея или запор, ректальное или абдоминальное кровотечение.

Людям со средним риском рака рекомендуется начинать проходить этот тест в возрасте 45 или 50 лет, а затем каждые 10 лет - до 75 лет.

Семейный анамнез и расовая принадлежность могут повлиять на риск заболевания раком толстой кишки или колоректального рака. Определенные условия также могут увеличить ваш риск, например:

Поговорите с врачом о ваших конкретных факторах риска, определяя, когда и как часто вам следует проходить колоноскопию.

Ничто в жизни не обходится без определенного риска, включая эту процедуру.Однако колоноскопия проводится каждый день и считается безопасной. Хотя в результате колоноскопии могут произойти серьезные осложнения и даже смерть, ваши шансы заболеть раком толстой кишки или колоректального рака намного перевешивают эти возможности.

Несмотря на то, что вы, возможно, слышали, подготовка и проведение колоноскопии не особенно болезненны. Ваш врач даст вам конкретные инструкции о том, как подготовиться к анализу.

Вам необходимо ограничить прием пищи накануне и избегать тяжелой или объемной пищи.В полдень вы перестанете есть твердую пищу и перейдете на жидкую диету. Вечером перед обследованием последуют голодание и питье, а также подготовка кишечника.

Подготовка кишечника необходима. Он используется для того, чтобы убедиться, что ваша толстая кишка полностью очищена от отходов, что дает врачу четкое представление во время колоноскопии.

Колоноскопия выполняется под наркозом или под общим наркозом. Как и при любой операции, ваши жизненно важные функции будут контролироваться на всем протяжении. Врач вставит в прямую кишку тонкую гибкую трубку с видеокамерой на конце.

Если во время обследования будут обнаружены какие-либо аномалии или предраковые полипы, ваш врач, скорее всего, их удалит. У вас также могут быть взяты образцы тканей и отправлены на биопсию.

По данным Американского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта, серьезные осложнения возникают примерно в 2,8 процентах каждых 1000 процедур, проводимых у людей со средним риском.

Если врач удалит полип во время обследования, ваши шансы на осложнения могут немного возрасти. Хотя это очень редко, после колоноскопии были зарегистрированы случаи смерти, в первую очередь у людей, у которых во время теста была перфорация кишечника.

Выбор амбулаторного учреждения, где у вас будет процедура, может повлиять на ваш риск. Одно исследование показало заметную разницу в количестве осложнений и качестве медицинской помощи между учреждениями.

Риски, связанные с колоноскопией, включают:

Перфорация кишечника

Перфорация кишечника - это крошечные разрывы в стенке прямой или толстой кишки. Их можно сделать случайно во время процедуры инструментом. Эти проколы немного более вероятны при удалении полипа.

Перфорации часто можно лечить с помощью осторожного ожидания, постельного режима и антибиотиков. Большие разрывы - это неотложная медицинская помощь, требующая хирургического вмешательства.

Кровотечение

Если взят образец ткани или удален полип, вы можете заметить небольшое кровотечение из прямой кишки или кровь в стуле через день или два после анализа. Обычно это не повод для беспокойства. Однако, если кровотечение сильное или не прекращается, сообщите об этом врачу.

Синдром электрокоагуляции после полипэктомии

Это очень редкое осложнение может вызвать сильную боль в животе, учащенное сердцебиение и лихорадку после колоноскопии.Это вызвано повреждением стенки кишечника, которое привело к ожогу. Они редко требуют хирургического вмешательства и обычно поддаются постельному режиму и лекарствам.

Неблагоприятная реакция на анестетик

Все хирургические процедуры сопряжены с определенным риском отрицательных реакций на анестезию. К ним относятся аллергические реакции и респираторный дистресс.

Инфекция

Бактериальные инфекции, такие как кишечная палочка и клебсиелла, могут возникать после колоноскопии. Это может с большей вероятностью произойти в медицинских центрах, в которых приняты неадекватные меры инфекционного контроля.

Риски при колоноскопии для пожилых людей

Поскольку рак толстой кишки растет медленно, не всегда рекомендуется делать колоноскопию людям со средним риском или старше 75 лет при условии, что они проходили тест хотя бы один раз за последнее десятилетие. Пожилые люди чаще, чем молодые пациенты, испытывают осложнения или смерть после этой процедуры.

Используемая подготовка кишечника иногда может вызывать беспокойство у пожилых людей, поскольку она может привести к обезвоживанию или нарушению электролитного баланса.

Люди с дисфункцией левого желудочка или застойной сердечной недостаточностью могут плохо реагировать на растворы для приготовления, содержащие полиэтиленгликоль.Это может увеличить внутрисосудистый объем воды, вызывая такие осложнения, как отек.

Готовые напитки, содержащие фосфат натрия, также могут вызывать у некоторых пожилых людей почечные осложнения.

Жизненно важно, чтобы пожилые люди полностью понимали свои инструкции по подготовке к колоноскопии и были готовы выпить все необходимое количество жидкости для подготовки. Невыполнение этого может привести к снижению показателей завершения во время теста.

Основываясь на основных состояниях здоровья и истории болезни пожилых людей, также может быть повышенный риск сердечных или легочных событий в течение нескольких недель после колоноскопии.

Скорее всего, вы устанете после процедуры. Поскольку используется анестезия, вам может потребоваться, чтобы кто-нибудь отвез вас домой. Важно следить за тем, что вы едите после процедуры, чтобы не раздражать толстую кишку и избежать обезвоживания.

Проблемы после процедуры могут включать:

  • ощущение вздутия живота или газов, если воздух попадает в вашу толстую кишку во время процедуры и начинает покидать ваш организм
  • небольшое количество крови, идущее из прямой кишки или при первом дефекации
  • временные легкие спазмы или боль в животе
  • тошнота в результате анестезии
  • раздражение прямой кишки после подготовки кишечника или процедуры

Любой симптом, вызывающий беспокойство, является хорошей причиной для вызова врача.

К ним относятся:

  • сильная или продолжительная боль в животе
  • лихорадка
  • озноб
  • сильное или продолжительное кровотечение
  • учащенное сердцебиение

Колоноскопия считается золотым стандартом скрининговых тестов на рак толстой и прямой кишки. Однако есть и другие типы тестов, которые могут вам подойти. Эти тесты обычно требуют колоноскопии в качестве последующего наблюдения, если аномалии обнаружены. К ним относятся:

  • Иммунохимический анализ кала. Этот домашний тест проверяет наличие крови в стуле и должен проходить ежегодно.
  • Анализ кала на скрытую кровь. Этот тест добавляет компонент анализа крови к иммунохимическому тесту кала, и его также необходимо повторять ежегодно.
  • ДНК стула. Этот домашний тест анализирует стул на кровь и ДНК, которые могут быть связаны с раком толстой кишки.
  • Бариевая клизма с двойным контрастированием. Этот рентгеновский снимок требует предварительной подготовки к очистке кишечника. Он может быть эффективным при выявлении крупных полипов, но не может обнаружить более мелкие.
  • КТ-колонография. В этом лабораторном тесте также используется подготовка для очищения кишечника, но не требуется анестезия.

Колоноскопия - это высокоэффективный скрининговый инструмент, используемый для выявления рака толстой кишки, рака прямой кишки и других состояний. Они очень безопасны, но не лишены риска.

Пожилые люди могут испытывать более высокий уровень риска определенных типов осложнений. Поговорите с врачом, чтобы определить, следует ли вам делать колоноскопию.

.

% PDF-1.7 % 146 0 объект > endobj xref 146 225 0000000015 00000 н. 0000004819 00000 н. 0000005104 00000 п. 0000005163 00000 п. 0000472303 00000 н. 0000471528 00000 н. 0000471616 00000 н. 0000471702 00000 н. 0000471789 00000 н. 0000471875 00000 н. 0000471961 00000 н. 0000472046 00000 н. 0000472132 00000 н. 0000472217 00000 н. 0000470755 00000 н. 0000470840 00000 п. 0000470926 00000 н. 0000471011 00000 н. 0000471097 00000 н. 0000471182 00000 н. 0000471268 00000 н. 0000471353 00000 н. 0000471441 00000 н. 0000463972 00000 н. 0000007567 00000 н. 0000470295 00000 п. 0000470348 00000 п. 0000822226 00000 п. 0000822348 00000 п. 0000822470 00000 н. 0000822592 00000 н. 0000822714 00000 н. 0000822838 00000 п. 0000822962 00000 н. 0000823086 00000 н. 0000823210 00000 н. 0000823334 00000 н. 0000823459 00000 н. 0000823584 00000 н. 0000823709 00000 н. 0000823832 00000 н. 0000823892 00000 н. 0000824450 00000 н. 0000824575 00000 н. 0000825603 00000 н. 0000825724 00000 н. 0000826741 00000 н. 0000826866 00000 н. 0000474641 00000 н. 0000827781 00000 н. 0000543828 00000 н. 0000827870 00000 н. 0000827957 00000 н. 0000827997 00000 н. 0000848493 00000 н. 0000848533 00000 н. 0000498206 00000 н. 0000498607 00000 н. 0000498937 00000 н. 0000474724 00000 н. 0000475507 00000 н. 0000476039 00000 н. 0000481592 00000 н. 0000482369 00000 н. 0000482843 00000 н. 0000869593 00000 н. 0000869986 00000 н. 0000921933 00000 п. 0000805875 00000 н. 0000806630 00000 н. 0000807058 00000 н. 0000491754 00000 н. 0000492486 00000 н. 0000494471 00000 н. 0000494595 00000 н. 0000494720 00000 н. 0000494842 00000 н. 0000494967 00000 н. 0000495091 00000 н. 0000495216 00000 н. 0000495341 00000 п. 0000495466 00000 н. 0000495590 00000 н. 0000495715 00000 н. 0000495838 00000 н. 0000495962 00000 н. 0000496087 00000 н. 0000496212 00000 н. 0000496337 00000 н. 0000496461 00000 н. 0000496586 00000 н. 0000496711 00000 н. 0000496836 00000 н. 0000496960 00000 н. 0000497084 00000 н. 0000497209 00000 н. 0000497334 00000 н. 0000497459 00000 н. 0000497584 00000 н. 0000497708 00000 н. 0000497833 00000 н. 0000497958 00000 н. 0000498083 00000 н. 0000505402 00000 н. 0000511338 00000 п. 0000513220 00000 н. 0000513345 00000 н. 0000513468 00000 н. 0000513593 00000 н. 0000513718 00000 н. 0000513843 00000 н. 0000513968 00000 н. 0000514091 00000 н. 0000514216 00000 н. 0000514341 00000 п. 0000514465 00000 н. 0000514588 00000 н. 0000514713 00000 н. 0000514836 00000 н. 0000514960 00000 н. 0000515084 00000 н. 0000515209 00000 н. 0000515334 00000 н. 0000515459 00000 н. 0000515584 00000 н. 0000515709 00000 н. 0000515834 00000 н. 0000515959 00000 н. 0000516084 00000 н. 0000516209 00000 н. 0000516334 00000 н. 0000516459 00000 н. 0000516583 00000 н. 0000516708 00000 н. 0000516833 00000 н. 0000516958 00000 н. 0000517081 00000 н. 0000522751 00000 п. 0000524593 00000 н. 0000524717 00000 н. 0000524842 00000 н. 0000524967 00000 н. 0000525091 00000 н. 0000525216 00000 н. 0000525341 00000 н. 0000525466 00000 н. 0000525591 00000 н. 0000525714 00000 н. 0000525839 00000 н. 0000525964 00000 н. 0000526089 00000 н. 0000526214 00000 н. 0000526339 00000 н. 0000526464 00000 н. 0000526589 00000 н. 0000526710 00000 н. 0000526835 00000 н. 0000526961 00000 н. 0000527086 00000 п. 0000527212 00000 н. 0000527338 00000 н. 0000527464 00000 н. 0000527589 00000 н. 0000527715 00000 н. 0000527841 00000 н. 0000527967 00000 н. 0000528093 00000 н. 0000528218 00000 н. 0000528395 00000 н. 0000528620 00000 н. 0000528945 00000 н. 0000529010 00000 н. 0000468426 00000 н. 0000804372 00000 н. 0000804497 00000 н. 0000804622 00000 н. 0000804747 00000 н. 0000804873 00000 н. 0000804997 00000 н. 0000805123 00000 н. 0000805249 00000 н. 0000805375 00000 п. 0000805501 00000 н. 0000805625 00000 н. 0000805751 00000 н. 0000814900 00000 н. 0000472720 00000 н. 0000798587 00000 п. 0000534278 00000 н. 0000536218 00000 н. 0000542854 00000 н. 0000543918 00000 н. 0000796626 00000 н. 0000870264 00000 н. 0000877171 00000 н. 0000883679 00000 н. 0000889953 00000 н. 0000895784 00000 п. 0000901210 00000 н. 0000908046 00000 н. 0000914677 00000 н. 0000464744 00000 н. 0000465015 00000 н. 0000465266 00000 н. 0000465439 00000 н. 0000465607 00000 н. 0000465939 00000 п. 0000466101 00000 п. 0000466264 00000 н. 0000466447 00000 н. 0000466705 00000 н. 0000466958 00000 н. 0000467439 00000 н. 0000467606 00000 н. 0000467774 00000 п. 0000820129 00000 н. 0000820343 00000 н. 0000820541 00000 н. 0000820774 00000 н. 0000821072 00000 н. 0000821355 00000 н. 0000821588 00000 н. 0000821806 00000 н. 0000822165 00000 н. 0000462924 00000 н. трейлер \ 203 \ 013) (, \ 017 \ 312B] & \ 031 \ 261 \ 355_ \ 220! '\ 217 $ \ 370) ] / Размер 371 / Назад 964887 / Инфо 145 0 R / Корень 147 0 R >> startxref 0 %% EOF 147 0 объект > / Контуры 369 0 R / PageMode / UseOutlines >> endobj 148 0 объект > endobj 149 0 объект [150 0 руб. ] endobj 150 0 объект > / F 151 0 R >> endobj 151 0 объект > endobj 152 0 объект > endobj 153 0 объект > endobj 154 0 объект > endobj 155 0 объект > endobj 156 0 объект > endobj 157 0 объект > endobj 158 0 объект > endobj 159 0 объект > endobj 160 0 объект > endobj 161 0 объект > endobj 162 0 объект > endobj 163 0 объект > endobj 164 0 объект > endobj 165 0 объект > endobj 166 0 объект > endobj 167 0 объект > endobj 168 0 объект > endobj 169 0 объект > / Затенение> / ProcSet [/ PDF /Текст ] / ExtGState> / Свойства> / Шрифт> >> / StructParents 1 / Родитель 217 0 R / CropBox [9 9 594 792 ] / Повернуть 0 / Содержание [339 0 R 340 0 руб. 341 0 руб. 342 0 руб. 343 0 руб. 344 0 руб. 345 0 руб. 346 0 руб. ] / TrimBox [9 9 594 792 ] / MediaBox [9 9 594 792 ] / Тип / Страница >> endobj 170 0 объект > поток HWrFTvŧP * \ BU М * pDii К.$ ԊWÑ & 59Г ز кВ

.

Смотрите также

MAXCACHE: 0.84MB/0.00054 sec