Блог

Пневматоз кишечника усилен у новорожденных


Выраженный пневматоз кишечника у ребенка

Пневматоз – это патологическое состояние системы пищеварения (чаще задействованы стенки кишки или желудка), при котором в толще стенки формируются полости (кисты), заполненные воздухом или газами.

По мере прогрессирования пневматоза он может переходить на зону брыжейки, лимфоузлов или в брюшину.

Пневматоз часто бывает у детей раннего возраста после кишечных инфекций, что обнаруживают при операциях по поводу кишечной непроходимости.

Причины

Основа пневматоза кишечника – это патологическое скопление газов, которые обычно формируются в кишечнике, в его слизистых оболочках. Газы копятся, формируя воздушные полости и кисты, вместо того, чтобы всасываться в кровоток и выводиться.

К основным причинам формирования пневматоза относят:

  • ранний возраст детей с их малой подвижностью,
  • нарушение перистальтических движений кишечника,
  • повышение внутрибрюшного давления, спазмы кишки,
  • признаки кишечной непроходимости,
  • нарушение отведения газов через анальное отверстие,
  • тяжелые кишечные инфекции с поражением тонкой и толстой кишки, в результате которых газ, как продукт жизнедеятельности микробов, скапливается в поврежденных стенках кишечника (кишечная палочка, протей).

Дополнительным фактором развития пневматоза кишечника указывают попадание воздуха из желудка с проникновением его в стенку кишки. Определенное значение имеет также нарушение развития лимфатических капилляров в стенке кишки.

Пневматоз кишечника может быть ограниченным или распространенным на тонкую кишку или весь кишечник.

Чаще всего бывает пневматоз подвздошной части кишечника и илеоцекальной зоны. При этом кишечник может напоминать по внешнему виду гроздья винограда или мыльную пенку, в редких случаях воздушные кисты возникают поодиночке.

Проявления пневматоза кишечника

Типичных и характерных именно для пневматоза жалоб не имеется, все жалобы обусловлены теми процессами, которые возникают в брюшной полсти.

Кистозный пневматоз или просто пневматоз кишечника – заболевание редкое и наблюдений по нему накоплено немного, чтобы точно описать клиническую картину болезни.

Степень тяжести и выраженность кишечных и внекишечных проявлений зависят от протяженности и прогрессирования процесса.

Прежде всего, основными из жалоб при пневматозе кишечника становятся проявления метеоризма, в кишечнике формируется избыточное количество газов, которые сильно растягивают стенку кишки, вызывают сильный дискомфорт в животе, чувство распирания, давления, болезненность.

Прохождение перистальтических волн кишки может сопровождаться схваткообразными или коликообразными болями, зачастую могут отмечаться проблемы со стулом, при этом это могут быть явления поноса (диарея, жидкий стул) или запоры, длительностью до нескольких суток.

Тяжелое течение пневматоза кишечника может приводить к явлениям кишечной непроходимости из-за закрытия просвета кишечника раздувшимися воздушными кистами. Зачастую давление газа внутри кишки возрастает слишком сильно, в результате происходит разрыв газовых кист, с проникновением содержимого кишки и газов в брюшную полость с явлениями перитонита.

Также признаками пневматоза могут быть тяжесть в животе, отрыжка воздухом, чувство переполнения кишки воздухом, отхождение газов, боли в животе по ходу кишки, облегчение болей после стула, тошнота и даже рвота.

При развитии перитонита состояние резко нарушается, возникают бледность, боли в животе и «немой живот» без признаков перистальтики, снижение давления, шоковое состояние.

Диагностика

Основа диагностики – это предъявляемые пациентом жалобы, которые настолько неспецифичны, что могут возникать практически при любом заболевании кишки как инфекционного, так и неинфекционного генеза.

Данные осмотра могут показать признаки вздутия и урчания в животе, чувство перекатывания газов под руками в кишке.

Опытный хирург при прощупывании стенки кишки может обнаружить воздушные кисты в стенке кишки, если их размер достаточно большой. Кисты расположены группами, цепочками, похожи на гроздья винограда.

Подтвердить диагноз могут только методы эндоскопии – при них визуально видно газовые пузырьки по ходу кишки.

Могут быть также использованы методы рентгенологической диагностики с контрастом или без него.

Лечение пневматоза

Обычно пневматоз рассматривают как вторичный процесс, поэтому в основном проводится терапия тех заболеваний и состояний, которые вызвали поражение стенки кишки.

Прежде всего, это лечение кишечных инфекций у детей раннего возраста кишечными антисептиками и рациональными антибиотиками по результатам посева.

При развитии кишечной непроходимости необходима срочная операция, при запорах – нормализация питания и прием слабительных, при спазматических процессах кишки – прием спазмолитиков.

При пневматозе также показан прием симптоматических средств:

  • ветрогонные препараты (против образования газов),
  • препараты спазмолитики (баралгин но-шпа),
  • противодиарейные препараты (церукал, мотилиум),
  • препараты слабительного ряда.

При проявлении признаков перитонита необходима немедленная операция и дренирование брюшной полости.

Осложнения и прогноз

Основным и самым опасным осложнением пневматоза могут стать кишечная непроходимость с некрозом части кишки и развитие перитонита.

Прогноз для жизни благоприятный при своевременном начале лечения.

Пневматоз кишечника – что это? Ответ прост – это состояние пищеварительной системы патологического характера, в результате которого на стенках образуются кисты (полости), которые заполнены газами или воздухом.

Основные причины пневматоза: скопление газов в слизистых оболочках кишечника, которые не выводятся через общий кровоток, а формируют кисты и полости.

Симптомы заболевания кишечника и их виды

Пневматоз кишечника симптомы, лечение могут быть самыми различными. Рассмотрим некоторые из них:

  • повышенное газообразование;
  • болевые ощущения в животе;
  • кишечные колики;
  • нарушения стула;
  • рвота;
  • перитонит или непроходимость кишечника.

Зачастую определение данного заболевания затрудняется отсутствием ярко выраженных симптомов, которые проявляются только при данном недуге.

Симптоматика практически не отличается от перитонита и колита, с которыми он протекает параллельно.

Чаще всего, попросту, обнаруживаются воздушные капсулы, образованные в толще стенки кишечника, которые диагностируются в процессе прощупывания брюшной полости, при которой даже слышно отчетливый звук лопнувших пузырьков. Но для определения точного диагноза помимо пальпации проводят эндоскопию и рентгеновское обследование. После проведения диагностики можно точно установить степень заболевания в зависимости от распространенности процесса:

  • Умеренный пневматоз минимально поражает стенки кишечника и имеет слабую симптоматику;
  • Повышенный пневматоз распространяется более обширно и характерно проявляется в виде общих симптомов;
  • Выраженный пневматоз имеет ярко выраженные симптомы, а также вызывает сильные воспалительные поражения кишки.

Следующей стадией является гиперпневматоз, который возникает исключительно из-за плохой подготовки к обследованию. Накануне узи необходимо соблюдать диету, принимать ферментные препараты и энтеросорбенты.

Особенно это касается пациентов с выраженным метеоризмом, который возникает по причине:

  • нарушения ферментативного расщепления продуктов на жиры, белки и углеводы, что вызвано ферментной недостаточностью или недостаточной пищеварительной функцией желудка;
  • расстройством отделения желчи и нарушением баланса условно патогенной и нормальной флоры кишечника.

Данная степень заболевания, как и другие, проявляется вздутием живота, коликой, распиранием и другими симптомами.

Нередко данное заболевание проявляется и у детей.

Зачастую, пневматоз у ребенка появляется в результате кишечных инфекций и обнаруживается в процессе оперативного вмешательства из-за непроходимости кишечника. В детском возрасте больше подвержены развитию заболевания малоподвижные дети и особенно влияет на развитие недуга гипокалиемия.

Заболевание у новорожденных обусловлено ранним возрастом и излишне малой подвижностью.

Установленный диагноз в большинстве случаев – это пневматоз толстого кишечника или петель кишечника. Перед началом лечения необходимо установить точную причину заболевания, в противном случае может развиться перитонит, который представляет значительную угрозу для организма.

Лечение пневматоза его методы и диета

Лечение пневматоза в первую очередь предусматривает избавление от кишечных инфекций, которые спровоцировали заболевание. В случае непроходимости кишечника необходимо прибегнуть к хирургическому вмешательству. При развитии частых запоров регулируется питание, и назначаются слабительные средства. Для облегчения общего состояния назначаются спазмолитики, препараты против газов, слабительные и противодиарейные препараты. Если проявляются признаки перитонита, то необходимо срочно прибегнуть к операции и дренированию брюшной полости. Лечение наиболее эффективно в комплексе с правильным питанием.

Правильная диета предусматривает исключение в рационе питания продуктов, которые вызывают брожение. К ним относятся: сдоба, сахар, черный хлеб, кондитерские изделия, фрукты, газировки. Также не рекомендовано употреблять сырые овощи такие, как помидоры, капуста, бобовые. Остальные овощи можно употреблять, но лишь в отварном виде. Также необходимо полностью исключить жирные, копченые, маринованные и жареные блюда.

Лечение народными средствами

Лечение народными средствами при пневматозе направлено на уменьшение воспалительных процессов, выведение лишних газов, нормализацию обменных и пищеварительных процессов. Заготовки лучше всего приобретать в аптеке, тогда можно не сомневаться в правильности их приготовления и хранения.

  1. Для лечения можно использовать корень одуванчика – несколько чайных ложек заливают стаканом холодной воды и настаивают в течение восьми часов. Употребляют данное средство по 50 миллилитров до еды.

Любое лечение народными средствами оказывает положительное воздействие только в комплексе с соблюдением диеты и медицинскими препаратами.

В качестве, как лечения, так и профилактики необходимо избегать волнений и стрессов, правильно питаться, следить за регулярностью стула, совершать ежедневные прогулки пешком, также важное значение имеет качественный здоровый сон. Не навредит и легкий массаж, который обладает лечебным воздействием. Эта процедура проводится, лежа на спине, легкими поглаживающими движениями ладони по часовой стрелке.

Пневматоз кишечника – это патологический симптом, характеризующий формирование в стенке толстой или тонкой кишки «воздушных» кист. При данной патологии на УЗИ органов брюшной полости в подслизистом слое кишечника определяются гиперэхогенные (ярко-белые) включения округлой или линейной формы.

Причины

Заболевания, при которых может развиваться пневматоз стенки кишечника:

  • Кишечная непроходимость. Нарушение естественного пассажа каловых масс приводит к развитию застойных явлений в ЖКТ, чрезмерному брожению и гниению. Результатом последних процессов является появление избыточного количества газов, которые под действием давления могут проникать в стенку органа.
  • Перфорация кишечника («разрыв» стенки). Такое осложнение может встречаться при опухолях, язвенном колите, болезни Крона, травме живота или на фоне некротического энтероколита у новорожденных детей. В данном случае свободный газ проникает не только в брюшную полость, но и в подслизистую, субсерозную основу кишки.
  • Энтероинвазивные кишечные инфекции (сальмонеллез, дизентерия, холера). При инфекционном поражении толстой, тонкой кишки также наблюдается повышенное газообразование. Бактерии и их токсины разрушают барьер кишечника и способствуют попаданию в его стенки «воздушных» кист.
  • Опухоли. Объемные новообразования могут стать причиной, как прободения стенки органа, так и кишечной непроходимости. В обоих случаях пневматоз – частое осложнение.

Значительно реже пневматоз является следствием сидячего образа жизни, хронических запоров, синдрома раздраженной кишки. Иногда случаются ятрогенные (вследствие действия медперсонала) травмы органа при колоноскопии или лапароскопии, которые также способствуют появлению кишечной эмфиземы.

Сопутствующие симптомы

Поскольку пневматоз — это скорее признак или осложнение, то его симптомы напрямую сопряжены с клинической картиной основного заболевания.

К неспецифическим проявлениям пневматоза относят:

  • периодические схваткообразные боли в животе без четкой локализации;
  • тошноту, рвоту;
  • отрыжку с неприятным (тухлым) запахом;
  • ощущение тяжести и дискомфорта;
  • нарушение акта дефекации в виде запоров;
  • появление в каловых массах слизи.

Диффузное распространение газов приводит к ухудшению общего состояния больного: появляется слабость, бледность кожи, снижается системное давление и одновременно учащается пульс.

Лечение

Для того чтобы устранить кишечную эмфизему и ее симптомы необходимо воздействовать на основное заболевание. Определиться с диагнозом может помочь обзорная рентгенография, фиброколоноскопия или ультразвуковое исследование.

Лечение должно быть комплексным и включать в себя диетотерапию, лекарственные препараты и, при необходимости, хирургическое вмешательство. Своевременно начатое лечение поможет избежать осложнений и улучшить прогноз на полное выздоровление, быструю реабилитацию.

Диета

Соблюдение правильного питания поможет облегчить самочувствие больного, нормализовать процессы отхождения газов и кала, а также послужит эффективной профилактикой осложнений.

Основные принципы питания при пневматозе кишечника:

  • исключение продуктов, которые усиливают скопление газов, способствуют брожению;
  • включение в меню продуктов, которые не вызывают метеоризм, н

Кистозный пневматоз кишечника: причины, симптомы, диагностика, лечение

Кистозный пневматоз кишечника встречается очень редко. По словам А.А. Русанова, к 1960 г. в литературе было описано всего 250 подобных наблюдений пневматоза тонкой кишки, что встречается наиболее часто. В толстом кишечнике пневматоз возникает реже, еще реже - в желудке. Правда, воздушные кисты гораздо реже выявляются в париетальной брюшине, мезентериальных лимфатических узлах забрюшинной ткани, в стенке мочевого пузыря, влагалище.В некоторых случаях пневматоз кишечника может сочетаться с бронхиальной астмой, эмфиземой легких.

Впервые пневматоз был описан в 1754 году Дювернуа. Заболевание характеризуется появлением в стенке кишечника многочисленных плотных пузырьков, содержащих газ, близкий по составу к атмосферному воздуху.

Этиология и патогенез заболевания не выяснены. По одной из точек зрения, пневматоз вызывается проникновением газа из просвета кишки через интерстициальные щели с повышенным давлением кишечника (спастические сокращения кишечника, увеличение содержимого кишечника в супрастенотической области, непроходимость кишечника и т. Д.). По данным А. А. Русанова (1960), известны случаи, когда после устранения кишечной непроходимости пневматоз исчезал. По мнению других авторов, появление пузырьков газа связано с активностью проникающих через стенку кишечника микроорганизмов, способных выделять газ. Однако отмечается, что разрывы газовых пузырей обычно не способствуют появлению воспалительного процесса. Также есть предположение, что аномалия в развитии лимфатических сосудов стенки кишечника играет роль в возникновении пневматоза.

Патоморфология. Наиболее характерно наличие в стенке кишечника кистозных полостей, содержащих газ. Размеры газовых пузырей разные, их диаметр от 1-2 мм до 1,0-1,5 см. Как правило, они располагаются под серозной или слизистой оболочкой, реже - в мышечной оболочке. Их стенка образована соединительной тканью, обычно без элементов эпителиальной или эндотелиальной мембраны. Вокруг кист часто наблюдаются воспалительные инфильтраты, содержащие эозинофильные, а в некоторых случаях - гигантские клетки.

Обычно пузырьки газа в стенке тонкой кишки множественные, образуя конгломераты, похожие на пену, которые крепятся при прикосновении или равномерно распределяются по некоторому сегменту, а иногда даже всей тонкой кишке в брыжейке кишечника.

Клиника. Клиническая картина в большинстве случаев протекает бессимптомно [по мнению А.А. Русанова (1960), кишечный пневматоз сам по себе совершенно не дает типичных проявлений] и выявляется лишь случайно во время операций.Однако по наблюдениям других авторов заболевание может проявляться болями в животе неопределенного характера, метеоризмом, нарушением стула (запор или, наоборот, диарея).

Диагностика. Как правило, пневмоцисты не могут быть вдавлены. Однако из-за их суброзного расположения они могут быть обнаружены в желудке и двенадцатиперстной кишке при гастродуоденоскопии. В этом случае эндоскопист обычно пытается определить распространенность процесса, и если есть возможность провести эндоскоп в начальных отделах тощей кишки, то можно обнаружить пневматоз и этого отдела кишечника.В случае прицельного рентгенологического исследования тонкой кишки в ряде случаев можно заподозрить большие пузыри пневматоза тонкой кишки по изменению рельефа ее слизистой оболочки. Подсознательный пневматоз тонкой и толстой кишки можно заподозрить только при наличии крупных пузырьков воздуха или их конгломератов. Подслизистый пневматоз кишечника можно выявить при лапароскопии, подслизистый пневматоз толстой кишки - при колоноскопии.

Курс, осложнения.Поскольку пневматоз часто сочетается с другими, более тяжелыми заболеваниями, они часто определяют не только клиническую картину, но и прогноз. Значительные конгломераты газовых пузырьков, особенно расположенные по кругу вокруг любого участка кишечника, сами по себе могут вызывать сужение его просвета и нарушение проходимости кишечного содержимого. Самопроизвольные разрывы крупных пузырьков газа могут вызвать пневмоперитонеум. И. Т. Абасов (1977) описал 4 больных кистозным пневматозом тонкой кишки, в 1 случае имело место большое скопление жидкости и свободного газа в брюшной полости.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [ 13], [14], [15], [16], [17], [18]

.

Желчная рвота у новорожденного: быстрая диагностика кишечной непроходимости

КЕН КИМУРА, доктор медицины, и ВЕРА ЛОНИНГ-БАКК, доктор медицины, Медицинский колледж Университета Айовы, Айова-Сити, штат Айова

Я семейный врач. 2000 1 мая; 61 (9): 2791-2798.

Рвота желчью у новорожденных - это неотложное состояние, требующее немедленного участия бригады детских хирургов и неонатологов для периоперационного ведения. Однако первоначальное выявление, оценка и лечение часто выполняются медсестрами, семейными врачами и педиатрами общего профиля.Рвота желчью с вздутием живота или без него является первым признаком кишечной непроходимости у новорожденных. Необходимо немедленно ввести назо- или орогастральный зонд для декомпрессии желудка. После физикального обследования следует сделать снимки брюшной полости. Расширенные петли кишечника и уровень жидкости в воздухе предполагают хирургическую непроходимость. Может потребоваться контрастная рентгенография. Атрезия двенадцатиперстной кишки, мальротация и заворот средней кишки, атрезия тощей кишки, кишечная непроходимость мекония и некротический энтероколит являются наиболее частыми причинами непроходимости кишечника у новорожденных.

Когда у новорожденного развивается рвота желчью, следует подозревать хирургическое вмешательство. После целенаправленного физического обследования следует установить назогастральный или орогастральный катетер для декомпрессии желудка, чтобы предотвратить дальнейшую рвоту и аспирацию. Это следует делать до того, как будут выполнены какие-либо диагностические или терапевтические манипуляции. Для введения жидкости, электролитов и питания необходимо установить внутривенную линию. Когда гемодинамическая стабилизация пациента стабилизируется, необходимо выполнить соответствующие визуализирующие исследования брюшной полости.Сюда входят простые снимки брюшной полости и / или контрастные исследования. Когда демонстрируются расширенные петли кишечника и уровни жидкости и воздуха, предлагается диагноз хирургической брюшной полости и показана срочная консультация детского хирурга, предпочтительно в детском хирургическом центре. Перед транспортировкой пациента необходимо выполнить декомпрессию желудка, гидратацию и обеспечение проходимости дыхательных путей. Кишечная непроходимость с рвотой желчью у новорожденных может быть вызвана атрезией двенадцатиперстной кишки, мальротацией и заворотом, атрезией тощей кишки, кишечной непроходимостью мекония и некротическим энтероколитом (таблица 1).

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1
Причины кишечной непроходимости с желчной рвотой у новорожденных
Тип непроходимости Причина и частота возникновения Возраст начала и проявления Диагностическая процедура и результаты Предоперационная интервал лечения до операции Лечение Послеоперационное ведение Прогноз

Атрезия двенадцатиперстной кишки

Эмбриогенный; встречается у 1 случая на 5000 живорождений; 25% имеют синдром Дауна

Через несколько часов после рождения; рвота желчью, без вздутия

Брюшная пленка, знак «двойного пузыря»

Назогастральное отсасывание, внутривенное введение жидкости; От 24 до 48 часов

Дуоденодуоденоанастомоз в форме ромба

Нет перорального приема, назогастральное отсасывание; кормление через 2–3 дня после операции

Хорошо, если не связано с серьезными аномалиями

Мальротация заворота

Неполное вращение кишечника в течение 7–12 недель гестации

На 3–7 дни; рвота желчью, быстрое ухудшение с заворотом

Признак спирали верхнего желудочно-кишечного тракта на УЗИ; аномальное расположение верхних брыжеечных сосудов

Назогастральное отсасывание, внутривенное введение жидкости; STAT-операция для пациентов с симптомами, в течение нескольких дней для остальных

Процедура Лэдда; может потребоваться вторая лапаротомия

Не принимать внутрь; назогастральная аспирация

Хорошо без резекции кишечника, затруднена при синдроме короткой кишки после резекции кишечника

Атрезия тощей кишки

Поражение мезентериального сосуда во время внутриутробного развития у 1 на 3000 живорождений

часы рождения; рвота, вздутие живота

Уровни воздуха и жидкости на пленке брюшной полости

Назогастральное отсасывание, внутривенное введение жидкости; От 12 до 24 часов

Резекция (и) и анастомоз (и)

Нет перорального приема, назогастральная аспирация; кормление через 2–4 дня после операции

Хорошо, если только не чрезмерная потеря кишечника

Мекония илеус

Генетическая, встречается у 15% новорожденных с муковисцидозом и у 1 на 5000–10 000 живущих рождений

Сразу после рождения; вздутие живота, рвота желчью

Брюшная пленка; вздутие живота, уровни воздух-жидкость, потовая проба, знак «матовое стекло»

Декомпрессия

Энтеростомия при осложнении; Гастрографиновая клизма плюс внутривенное введение жидкостей

Ацетилцистеин (мукомист), ферменты поджелудочной железы

Зависит от системных проблем

Некротическая кишечная непроходимость

Причина неизвестна.4 на 1000 живорождений

От 10 до 12 дней после рождения; вздутие живота, рвота, стул с кровью

Брюшная пленка; вздутие живота, пневматоз, воздух в аортальной вене

Назогастральное отсасывание, внутривенное введение жидкости, питание, антибиотики в течение 10 дней. При перфорации, немедленная операция

Резекция некроза кишечника и энтеростомия

То же, что и предоперационное ведение

25% нуждаются в хирургическом вмешательстве (65% выживаемость) 75% можно лечить медикаментозно (95% выживаемость)

ТАБЛИЦА 1
Причины кишечной непроходимости с желчной рвотой у новорожденных
Тип непроходимости Причина и частота возникновения Возраст начала и проявления Диагностическая процедура и результаты Предоперационный интервал до операции Лечение Послеоперационное ведение Прогноз

Атрезия двенадцатиперстной кишки

Эмбриогенный; встречается у 1 случая на 5000 живорождений; 25% имеют синдром Дауна

Через несколько часов после рождения; рвота желчью, без вздутия

Брюшная пленка, знак «двойного пузыря»

Назогастральное отсасывание, внутривенное введение жидкости; От 24 до 48 часов

Дуоденодуоденоанастомоз в форме ромба

Нет перорального приема, назогастральное отсасывание; кормление через 2–3 дня после операции

Хорошо, если не связано с серьезными аномалиями

Мальротация заворота

Неполное вращение кишечника в течение 7–12 недель гестации

На 3–7 дни; рвота желчью, быстрое ухудшение с заворотом

Признак спирали верхнего желудочно-кишечного тракта на УЗИ; аномальное расположение верхних брыжеечных сосудов

Назогастральное отсасывание, внутривенное введение жидкости; STAT-операция для пациентов с симптомами, в течение нескольких дней для остальных

Процедура Лэдда; может потребоваться вторая лапаротомия

Не принимать внутрь; назогастральная аспирация

Хорошо без резекции кишечника, затруднена при синдроме короткой кишки после резекции кишечника

Атрезия тощей кишки

Поражение мезентериального сосуда во время внутриутробного развития у 1 на 3000 живорождений

часы рождения; рвота, вздутие живота

Уровни воздуха и жидкости на пленке брюшной полости

Назогастральное отсасывание, внутривенное введение жидкости; От 12 до 24 часов

Резекция (и) и анастомоз (и)

Нет перорального приема, назогастральная аспирация; кормление через 2–4 дня после операции

Хорошо, если только не чрезмерная потеря кишечника

Мекония илеус

Генетическая, встречается у 15% новорожденных с муковисцидозом и у 1 на 5000–10 000 живущих рождений

Сразу после рождения; вздутие живота, рвота желчью

Брюшная пленка; вздутие живота, уровни воздух-жидкость, потовая проба, знак «матовое стекло»

Декомпрессия

Энтеростомия при осложнении; Гастрографиновая клизма плюс внутривенное введение жидкостей

Ацетилцистеин (мукомист), ферменты поджелудочной железы

Зависит от системных проблем

Некротическая кишечная непроходимость

Причина неизвестна.4 на 1000 живорождений

От 10 до 12 дней после рождения; вздутие живота, рвота, стул с кровью

Брюшная пленка; вздутие живота, пневматоз, воздух в аортальной вене

Назогастральное отсасывание, внутривенное введение жидкости, питание, антибиотики в течение 10 дней. При перфорации, немедленное хирургическое вмешательство

Резекция некротизированной кишки и энтеростомия

То же, что и предоперационное ведение

25% нуждаются в хирургическом вмешательстве (65% выживаемость) 75% можно лечить медикаментозно (95% выживаемость)

Атрезия двенадцатиперстной кишки

Атрезия двенадцатиперстной кишки - это врожденная непроходимость второй части двенадцатиперстной кишки.Считается, что его этиология связана с невозможностью реканализации этого сегмента кишечника на ранней стадии гестации. Беременность связана с многоводием, поскольку во многих случаях впоследствии обнаруживается кишечная непроходимость. Атрезия двенадцатиперстной кишки встречается у 1 из 5 000–10 000 живорождений, причем у младенцев мужского пола чаще, чем у младенцев женского пола. Синдром Дауна встречается примерно у четверти этих пациентов; врожденные пороки сердца встречаются примерно у 20 процентов из них.

Атрезия двенадцатиперстной кишки может привести к перепончатому или прерывистому поражению, локализованному на уровне сосочка Фатера. У 80 процентов этих пациентов сосочек Фатера открывается в проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки, что объясняет желчный характер рвоты. На снимке брюшной полости виден характерный признак «двойных пузырей», демонстрирующий пузырьки в желудке и расширенную проксимальную часть двенадцатиперстной кишки; это подтверждает диагноз (рисунок 1). Необходимо установить назогастральный зонд для непрерывного отсасывания желудочного содержимого и начать внутривенное введение жидкости.Операция требуется, но не срочно. Перед операцией может быть разрешена задержка от 24 до 48 часов для транспортировки, дальнейшего обследования и реанимации жидкости.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 1.

Снимок живота в вертикальном положении с характерным признаком «двойного пузыря», который подтверждает диагноз атрезии двенадцатиперстной кишки. Обратите внимание на расширенный желудок (тонкая стрелка) и расширенный проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки (толстая стрелка).


РИСУНОК 1.

Снимок брюшной полости в вертикальном положении с характерным признаком «двойного пузыря», который подтверждает диагноз атрезии двенадцатиперстной кишки. Обратите внимание на расширенный желудок (тонкая стрелка) и расширенный проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки (толстая стрелка).

Ромбовидная дуоденодуоденоанастомия является стандартной процедурой при поражении прерывистого типа.1–5 Поражение мембранного типа лечится простым иссечением закупоривающей мембраны. Установка гастростомы или трансанастомотического зонда не требуется. Прогноз отличный, если у пациента нет серьезных врожденных аномалий.2–6

Мальротация и заворот средней кишки

Мальротация средней кишки - анатомическая аномалия, которая позволяет средней кишке изгибаться по часовой стрелке вокруг верхних брыжеечных сосудов, закупоривая и, возможно, инфарктно поражая большую часть тонкой и толстой кишки. В норме третья часть двенадцатиперстной кишки проходит позади верхних брыжеечных сосудов по нижнему краю поджелудочной железы. Во время эмбриональной жизни толстая и тонкая кишки быстро растут и выходят из брюшной полости.На седьмой неделе беременности средняя кишка начинает сокращаться обратно в брюшную полость. Затем кишечник оседает в брюшной полости и вращается против часовой стрелки (если смотреть спереди), при этом слепая кишка останавливается в правом нижнем квадранте живота. Этот процесс завершается к 12 неделе беременности.

Однако по неизвестным причинам у пациентов с мальротацией средней кишки ротация прекращается после первых 90 градусов, и двенадцатиперстная кишка и восходящая ободочная кишка накладываются друг на друга вокруг верхних брыжеечных сосудов, при этом вся средняя кишка подвешивается к этой узкой оси.Сам по себе мальротация кишечника не вызывает серьезных проблем. Однако из-за узкой оси средняя кишка может в любой момент повернуться вокруг оси, возможно, из-за перистальтического действия. Чем сильнее скручивание, тем больше средняя кишка страдает от закупорки просвета, препятствия венозному и лимфатическому возврату из средней кишки и препятствия артериальному притоку, что угрожает жизнеспособности средней кишки. Если не лечить своевременно, удушение кишечника приводит к ишемической потере обширного кишечника, вызывая синдром короткого кишечника.

У большинства пациентов с мальротацией средней кишки заворот кишечника развивается в течение первой недели жизни. Первым симптомом является рвота желчью, но вздутие живота не является заметным. Кишечник может быть вовлечен в удушение в любое время и в любом возрасте. Как только возникает ишемия средней кишки, развиваются нестабильная гемодинамика, трудноизлечимый метаболический ацидоз и некроз с перфорацией, что подвергает пациента критическому риску.

Неправильное положение верхних брыжеечных сосудов, выявленное при ультразвуковом исследовании, является диагностическим.7,8 Контрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) может показать обструкцию во второй части двенадцатиперстной кишки. Тощая кишка может иметь спиралевидную конфигурацию (рис. 2). Обструкция меньшей степени может проявляться в виде двенадцатиперстной кишки, занимающей правое полушарие живота. После установления диагноза следует рассмотреть вопрос о неотложном хирургическом лечении. Заворот средней кишки связан с уровнем смертности 28 процентов.9 Плановая операция разрешена пациентам, которым случайно был поставлен диагноз контрастного исследования, проведенного по какой-либо другой причине.10

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 2.

Контрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, демонстрирующее типичную спиральную конфигурацию тощей кишки у пациента с заворотом кишки.


РИСУНОК 2.

Контрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, демонстрирующее типичную спиральную конфигурацию тощей кишки у пациента с заворотом кишки.

Во время операции обнаруживается, что фиброзная полоса, называемая «лентой Лэдда», проходит от забрюшинного пространства до неправильно расположенной слепой кишки через переднюю часть второй части двенадцатиперстной кишки.Эта полоса разделяется для устранения дуоденальной непроходимости. Сросшуюся брыжейку кишечника необходимо рассечь, чтобы расширить ее ось и предотвратить рецидив заворота. Во время этого рассечения верхние брыжеечные сосуды четко обнажаются и не должны травмироваться.

При своевременном проведении операции прогноз отличный.9 Если обширный кишечник ишемизирован из-за заворота, кишечник раскручивается и просто сокращается до брюшной полости, а брюшная рана закрывается.Двадцать четыре часа спустя живот снова вводят для «второго осмотра». В это время видна демаркация между некротизированным и жизнеспособным кишечником, что позволяет хирургу удалить некротизированный кишечник и создать энтеростому на дистальном конце нормального кишечника. Реконструкция кишечника выполняется позже.

Этот подход может спасти максимальную длину кишечника и избежать развития синдрома короткой кишки.11 В очень редких случаях мальротация кишечника может быть обнаружена у пожилых пациентов, у которых было несколько эпизодов боли в животе неустановленного происхождения.Контрастное исследование верхних отделов ЖКТ помогает в постановке этого диагноза. В этой ситуации следует рекомендовать профилактическое хирургическое лечение, чтобы избежать потенциального катастрофического удушения кишечника позже.9

Атрезия тощей кишки

Атрезия тощей кишки вызвана повреждением мезентериального сосуда во время жизни плода. Заворот кишечника, инвагинация или внутренняя грыжа могут вызвать инфаркт сегмента кишечника плода, как показано экспериментально на животных.12 Атрезия тощей кишки анатомически подразделяется на четыре типа: (1) перепончатая, (2) прерывистая (Рисунок 3), (3) яблочная атрезия. -корпус и (4) кратный.13 Симптомы и признаки идентичны независимо от типа поражения. Вздутие живота с рвотой желчью наблюдается в течение первых 24 часов после рождения. Чем проксимальнее поражение, тем раньше и серьезнее возникает рвота с окрашиванием желчью14. Снимки брюшной полости показывают уровни жидкости и воздуха проксимальнее поражения, что подтверждает диагноз кишечной непроходимости (рис. 4). В прошлом бариевая клизма была классическим диагностическим исследованием атрезии тощей кишки, но сегодня она не обязательно требуется для постановки диагноза, потому что результаты бариевой клизмы могут показаться нормальными у пациентов, у которых нарушение мезентериального сосуда произошло незадолго до рождения, что затрудняет постановку диагноза. .По нашему опыту, только 10% пациентов нуждались в этом исследовании для постановки диагноза15.

Посмотреть / распечатать Рисунок

РИСУНОК 3.

Атрезия кишечника прерывистого типа. Непрерывность кишечника прерывается между увеличенным проксимальным отделом кишечника (правая часть фото) и атрофическим дистальным отделом кишечника (левая часть фото).


РИСУНОК 3.

Атрезия кишечника прерывистого типа. Непрерывность кишечника прерывается между увеличенным проксимальным отделом кишечника (правая часть фото) и атрофическим дистальным отделом кишечника (левая часть фото).

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 4.

Пленка живота в вертикальном положении, показывающая вздутие кишечника с несколькими уровнями воздуха и жидкости, что указывает на атрезию нижней части кишечника.


РИСУНОК 4.

Пленка брюшной полости в вертикальном положении, показывающая вздутие кишечника с множественными уровнями воздуха и жидкости, указывающими на атрезию нижней части кишечника.

Перед операцией необходимо добиться декомпрессии желудка, внутривенной гидратации и коррекции электролитных нарушений.Для предоперационной подготовки допускается интервал от 12 до 24 часов. Во время операции для каждого типа поражения указывается разная хирургическая тактика. Как правило, реконструкция кишечника достигается с помощью анастомоза «конец в конец» (или «конец в бок») (или анастомозов при множественных атрезиях) 15,16. Прогноз обычно благоприятный, если не требуется чрезмерная резекция кишечника.

Меконий перитонит - это асептический перитонит, вызванный попаданием мекония в брюшную полость во время развития атрезии тощей кишки.Экстравазация мекония вызывает интенсивную химическую реакцию и реакцию на инородное тело с характерными кальцификациями, разрастанием сосудистых волокон и образованием кист. После установления диагноза требуется подготовка к возможной чрезмерной кровопотере во время операции. Мекониевый перитонит часто возникает в связи с мекониевой кишечной непроходимостью.17

Мекониум илеус

Мекониум илеус характеризуется задержкой толстого вязкого мекония в кишечнике (подвздошной, тощей или толстой кишке), что приводит к непроходимости кишечника.У одной половины пациентов с мекониевой непроходимостью кишечник не поврежден, и его непрерывность сохраняется.18 У других пациентов имеется ассоциированный заворот, атрезия тощей кишки, перфорация кишечника и / или мекониевый перитонит. Мекониальная кишечная непроходимость встречается у 15 процентов новорожденных с муковисцидозом, и только у 5-10 процентов пациентов с мекониевой непроходимостью муковисцидоз отсутствует.19,20

Пораженный кишечник расширен из-за задержки мекония в течение внутриутробного развития плода. После нескольких часов послеродовой жизни вздутие кишечника становится заметным из-за проглоченного воздуха и вызывает рвоту желчью.В некоторых случаях задержка мекония может вызвать дисторсию, вызывающую вздутие живота. При физикальном осмотре утолщенные петли кишечника часто видны и пальпируются через брюшную стенку. Значительное вздутие живота, болезненность и / или эритема кожи живота указывают на перфорацию, которая требует немедленного хирургического вмешательства.

Ректальное исследование часто затруднено, маленький диаметр прямой кишки не позволяет пальцу исследователя войти. Пробки слизи могут быть удалены после удаления пальца для исследования.На простых снимках брюшной полости видны расширенные петли кишечника с утолщенными стенками кишечника. Большое количество мекония, смешанного с проглоченным воздухом, вызывает так называемый признак «матового стекла», который типичен для мекониевой непроходимости. Кальцификация, свободный воздух или очень высокий уровень жидкости в воздухе предполагают перфорацию кишечника, которая требует срочного хирургического вмешательства. Контрастная клизма демонстрирует микроколонку (рис. 5). Рефлюкс контраста в подвздошную кишку демонстрирует пробки, которые расположены в дистальном отделе тонкой кишки. Тонкая кишка узкого калибра дистальнее мекониевой пробки и расширена проксимальнее мекониевой пробки.


РИСУНОК 5.

Мекония кишечная непроходимость. Контрастная клизма демонстрирует микроколонку.

Пациенты с неосложненной мекониевой кишечной непроходимостью могут быть успешно вылечены с помощью клизмы с диатризоатом маглумина (гастрографина), выполняемой во время введения достаточного количества жидкости внутривенно. Гипертонус рентгеноконтрастного агента (1900 мОсм на литр) втягивает жидкость в кишечник для облегчения прохождения и изгнания вязкого мекония.21 Это лечение успешно у 16–50 процентов пациентов.

Если клизма с гастрографином оказалась безуспешной, показана лапаротомия для удаления закупоривающего мекония путем энтеротомической ирригации. Немедленная операция показана пациентам с осложненной мекониевой кишечной непроходимостью. Показана резекция кишечника по поводу перфорации и / или непроходимости, связанной с перегибом кишечника, обычно требующей временной энтеростомии.

Некротический энтероколит

Некротический энтероколит - быстро прогрессирующее катастрофическое заболевание, вызывающее обширный некроз кишечника, инфекцию и перфорацию у новорожденных.Этиология неизвестна, хотя сообщалось о нескольких вероятных причинах22. Недоношенность и легочные заболевания являются частыми предрасполагающими факторами.23,24 Обычно начинаются в возрасте от 10 до 12 дней с симптомами задержки желудка, рвоты желчью, кишечной непроходимости, брюшной полости. вздутие живота и кровавый стул. Брадикардия, переохлаждение, приступы апноэ и гипотония - более поздние признаки прогрессирующего ухудшения. Патологическое кровоизлияние, гипербилирубинемия и олигурия - это позднее обнаружение.

Физические признаки включают эритему и отек брюшной стенки, отсутствие звуков кишечника, вздутие живота, видимые и / или пальпируемые петли кишечника, охрану и летаргию.Следует иметь в виду, что физические данные не всегда или точно отражают кишечную катастрофу, особенно у слабого недоношенного ребенка.

Снимки брюшной полости, снятые с интервалом от шести до восьми часов вначале и ежедневно в последующие семь-десять дней, помогают в диагностике и оценке клинического прогресса. Растянутые петли с утолщенной стенкой кишечника, цистоидный пневматоз кишечника, воздух в воротной вене и / или свободный воздух - это рентгенологические данные (рис. 6).Ежедневное изменение газового состава кишечника является хорошим прогностическим признаком, поскольку исключает непроходимость кишечника и некроз кишечника. После постановки диагноза следует начать декомпрессию желудка и внутривенное введение жидкости и антибиотиков. Полный анализ крови, определение pH артериальной крови и газов крови, а также анализ электролитов являются обязательными. Хирургическое вмешательство показано при появлении свободного газа в брюшной полости или клинического ухудшения. 24–28 Неизлечимый метаболический ацидоз и тромбоцитопения также являются критическими признаками ишемии кишечника, указывающими на хирургическое лечение.29

Просмотреть / распечатать Рисунок

РИСУНОК 6.

Снимок брюшной полости, показывающий пневматоз cystoides Кишечник в правом нижнем квадранте у новорожденного с некротическим энтероколитом.


РИСУНОК 6.

Снимок брюшной полости, показывающий пневматоз cystoides Кишечник в правом нижнем квадранте у новорожденного с некротическим энтероколитом.

В нашем учреждении 422 пациента с некротическим энтероколитом (обследованы в период с 1978 по 1993 год) лечились по единому протоколу декомпрессии желудка и внутривенного введения жидкости, питания и антибиотиков в течение 10 дней.Семьдесят пять процентов пациентов получили медицинское лечение, и 95 процентов выжили. Остальным 25 процентам пациентов была проведена операция по отведению фекального потока путем создания энтеростомии с выживаемостью 65 процентов (неопубликованные данные авторов).

.

Отказ мекония: диагностика непроходимости кишечника новорожденных

ВЕРА ЛЕНИНГ-БАКК, доктор медицины, и КЕН КИМУРА, доктор медицины, Медицинская школа Университета Айовы, Айова-Сити, штат Айова

Я семейный врач. , 1 ноября 1999; 60 (7): 2043-2050.

Своевременное отхождение первого стула является признаком благополучия новорожденного. Неспособность доношенного новорожденного вывести меконий в первые 24 часа может сигнализировать об кишечной непроходимости. Непроходимость нижних отделов кишечника может быть связана с такими заболеваниями, как болезнь Гиршпрунга, аноректальные пороки развития, синдром мекониевой пробки, синдром тонкой левой кишки, гипоганглионоз, нейрональная кишечная дисплазия и синдром мегацистис-микроколон-кишечной гипоперистальтики.Для постановки диагноза обычно требуются радиологические исследования. Кроме того, специальные тесты, такие как тазовая магнитно-резонансная томография, аноректальная манометрия и ректальная биопсия, полезны при оценке новорожденных с невозможностью отхождения мекония.

Первый стул выделяется в течение 24 часов после рождения у 99 процентов здоровых доношенных детей и в течение 48 часов у всех здоровых доношенных детей.1 Отсутствие выделения мекония у доношенного новорожденного в течение первых 24 часов должно вызвать подозрение на непроходимость кишечника.Однако среди недоношенных детей одно исследование2 показало, что только 37 процентов из 844 недоношенных детей испражнялись в течение первых 24 часов; У 32 процентов первый стул был задержан более чем на 48 часов. У 99 процентов недоношенных детей первый стул выделялся к девятому дню после рождения.

Клиническая картина задержки мекония

Неспособность отвести меконий в сочетании с прогрессирующим вздутием живота, отказом от еды и рвотой желчным кишечным содержимым являются классическими клиническими признаками кишечной непроходимости у новорожденных.При обследовании брюшной полости часто обнаруживаются расширенные петли кишечника, которые могут быть видимыми или пальпируемыми. Анальный осмотр необходим для исключения наличия атрезии заднего прохода, перинеального свища с атрезией заднего прохода, перепончатой ​​формы атрезии заднего прохода и стеноза заднего прохода.

Рентгенограммы брюшной полости не позволяют отличить непроходимость тонкой кишки от непроходимости толстой кишки. Дифференциальный диагноз непроходимости тонкой кишки у новорожденных включает атрезию двенадцатиперстной кишки, мальротацию и заворот, атрезию тощей кишки, мекониевую кишечную непроходимость и мекониевый перитонит.Рвота желчью с вздутием живота или без него обычно является первым признаком непроходимости тонкой кишки. Дифференциальный диагноз непроходимости толстой кишки у новорожденных включает болезнь Гиршпрунга, аноректальные пороки развития и синдром мекониевой пробки (таблица 1).

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1
Дифференциальная диагностика состояний, которые могут быть связаны с невозможностью отхождения мекония у новорожденного
дисплазия типа A

Диагностика Частота Отклонения от нормы Терапия

Болезнь Гиршпрунга

1 / 4,0003

Плотный анус, пустая прямая кишка, переходная зона

Операция

Синдром мекониевой пробки

1/500 до 1 / 1,00010

Мекониевые пробки

Стимуляция прямой кишки, клизма

Мекониальная кишечная непроходимость

1/2 80012

Вздутие живота при рождении, кистозный фиброз 900

с внутривенным фиброзом 38

, хирургия

Аноректальная аномалия

от 1/4000 до 1/800014

Отсутствие ануса, плотного ануса или свища

Дилатация, хирургическое вмешательство

Синдром малой левой ободочной кишки

Редко

Переходный зона * при изгибе селезенки

Клизма, редко, колостомия

Гипоганглионоз

Редко

Переходная зона *

Медицинский, ТПН

Редко

Переходная зона, * Воспаление слизистой оболочки

Медицинский, хирургический

Нейрональная кишечная дисплазия типа B

03

0

Meg38

0 Медицинские, редко, хирургические

Мегацистис-микроколон-кишечный синдром гипоперистальтики

Очень редко

Микро-толстая кишка, мегацистис

TPN

ТАБЛИЦА 1
Дифференциальный диагноз состояний, которые могут быть связаны с меконуклеазой
.

Дилатация, хирургия

0

Медицинское
Диагноз Частота Отклонения от нормы Терапия

Болезнь Гиршпрунга

1/4,0003

Плотный анус, пустая прямая кишка, переходная зона

Синдром мекониевой пробки

От 1/500 до 1/100010

Мекониевые пробки

Стимуляция прямой кишки, клизма

Мекония илеус

, 80012

Вздутие живота a рождение, муковисцидоз

Клизма с внутривенным введением жидкости, хирургическое вмешательство

Аноректальная деформация

От 1/4000 до 1/800014

Отсутствие ануса, плотный анус или свищ

Синдром тонкой левой ободочной кишки

Редко

Переходная зона * при изгибе селезенки

Клизма, редко, колостома

9410002 Гипогангоз

9410002

Переходная зона *

Медицинский, TPN, хирургический

Нейрональная кишечная дисплазия типа A

Редко

Переходная зона, *

Воспаление слизистой оболочки

Дисплазия нейронов кишечника тип B

Редко

Мегаколон

Медицинский, редко, хирургический

Мегацистис-микроколон-кишечный синдром гипоперистальтики

Очень редко

TPN

Во многих случаях подозрения на непроходимость кишечника новорожденных, клинический анамнез и физикальное обследование в сочетании с простыми рентгенограммами брюшной полости, рентгенографическим исследованием контрастной клизмы, аноректальной манометрией и биопсией прямой кишки в конечном итоге позволяют поставить диагноз.Самым трудным управленческим решением является выбор между консервативным лечением и неотложной операцией. В идеале все новорожденные с подозрением на непроходимость кишечника должны проходить лечение в центре, где есть детский хирург.

ИЛЛЮСТРАТИВНЫЙ СЛУЧАЙ

Младенец мужского пола весом 3480 г (7 фунтов 7 унций) родился после 40 недель беременности. Во время беременности и родов осложнений не было. Меконий не выделялся после рождения, и в первый же день у него началась рвота.Его живот слегка вздулся. Младенец не мог есть, увеличилось вздутие живота.

При осмотре прямой кишки обнаружен плотный анус. На второй день снимки плоской и вертикальной брюшной полости продемонстрировали многочисленные петли расширенного кишечника (рис. 1а). Рентгенографическое исследование бариевой клизмы показало, что большая часть расширенного кишечника приходится на толстую кишку; переходной зоны не было (рис. 1b).

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 1A.

Рентгенограмма брюшной полости, демонстрирующая многочисленные петли расширенной кишки.Непроходимость тонкой кишки нельзя отличить от непроходимости толстой кишки. В прямой кишке газа не видно.


РИСУНОК 1A.

Рентгенограмма брюшной полости, демонстрирующая многочисленные петли расширенной кишки. Непроходимость тонкой кишки нельзя отличить от непроходимости толстой кишки. В прямой кишке газа не видно.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 1B.

Рентгенограмма бариевой клизмы, показывающая не полностью заполненную, расширенную толстую кишку.Это обследование подтверждает, что большая часть расширенного кишечника на простой пленке (рис. 1а) - это толстая кишка. Зоны перехода не видно.


РИСУНОК 1B.

Рентгенограмма бариевой клизмы, показывающая не полностью заполненную, расширенную толстую кишку. Это обследование подтверждает, что большая часть расширенного кишечника на простой пленке (рис. 1а) - это толстая кишка. Зоны перехода не видно.

Хирург выполнил анальную дилатацию, после чего у младенца вышел газ и меконий, после чего все симптомы исчезли.

После выписки из больницы мать младенца продолжала периодически выполнять анальное расширение, потому что у него были трудности с опорожнением кишечника. Пальцевое ректальное исследование, проведенное врачом, когда ребенку было пять недель, выявило плотный задний проход и жидкий стул, но без закупорки.

Через неделю мать заметила кровавое кольцо вокруг его дефекации. Рентгенографическое исследование с помощью бариевой клизмы в это время показало переходную зону в дистальной части сигмовидной кишки с заметным расширением нисходящей ободочной кишки и левой стороны поперечной ободочной кишки (Рисунок 1c).Аноректальная манометрия показала отсутствие ректофинктерного рефлекса. При ректальной биопсии ганглиозных клеток не обнаружено. Эти данные соответствовали болезни Гиршпрунга.

Просмотреть / распечатать Рисунок

РИСУНОК 1C.

Рентгенограмма бариевой клизмы, выполненная, когда младенцу на рисунках 1a и 1b было шесть недель, выявляет переходную зону в дистальной части сигмовидной кишки с заметным расширением нисходящей кишки и левой стороны поперечной ободочной кишки.Эти данные согласуются с болезнью Гиршпрунга.


РИСУНОК 1C.

Рентгенограмма бариевой клизмы, выполненная, когда младенцу на рисунках 1a и 1b было шесть недель, выявляет переходную зону в дистальной части сигмовидной кишки с заметным расширением нисходящей кишки и левой стороны поперечной ободочной кишки. Эти данные согласуются с болезнью Гиршпрунга.

Болезнь Гиршпрунга

Болезнь Гиршпрунга, или врожденный аганглиозный мегаколон, встречается у одного случая на 4000 живорождений.3 На его долю приходится от 20 до 25 процентов случаев непроходимости кишечника у новорожденных.4 Болезнь поражает в четыре раза больше мальчиков, чем девочек, и 8 процентов пациентов с болезнью Гиршпрунга также имеют синдром Дауна.5 Нарушение иннервации кишечника влияет на внутренний анальный канал. сфинктер. Чаще всего поражается ректосигмоид, но может поражаться кишечник различной длины. 30-летнее ретроспективное исследование6 показало, что средний возраст постановки диагноза снизился до 2,6 месяцев из-за бдительности со стороны врачей, использования аноректальной манометрии для оценки анального сфинктера и ранней ректальной биопсии для подтверждения клинического диагноза.

Типичным проявлением болезни Гиршпрунга у новорожденных является неспособность отвести меконий в течение первых нескольких дней жизни с последующим отхождением мекониевой пробки с последующим редким испражнением. Желудочно-кишечное кровотечение и диарея являются опасными признаками энтероколита, связанного с болезнью Гиршпрунга. Энтероколит может быть фатальным и, как считается, возникает из-за размножения бактерий в результате застоя.

Медицинский осмотр часто показывает, что задний проход и прямая кишка узкие и не содержат стула.На рентгенограммах брюшной полости видны газы и стул в толстой кишке, и часто вздутие со стулом или газом не доходит дистально до края таза (рис. 1a).

Рентгенографическое исследование с использованием бариевой клизмы, выполненное с неподготовленной толстой кишкой, может выявить переходную зону, которая отделяет аганглиозный кишечник малого и нормального диаметра от расширенного кишечника (рис. 1c). Переходная зона может быть нераспознана почти у 25 процентов новорожденных с классической болезнью Гиршпрунга (рис. 1b).Точно так же переходная зона может быть незаметна у пациентов с ультракоротким сегментом болезни Гиршпрунга, у пациентов с полным аганглионозом толстой кишки, у которых переходная зона находится выше толстой кишки, и у пациентов, которым была выполнена экстренная колостома. Присутствие бария в фильме с 24-часовой задержкой также указывает на болезнь Гиршпрунга.

АНОРЕКТАЛЬНАЯ МАНОМЕТРИЯ

По возможности аноректальную манометрию следует выполнять всем новорожденным с симптомами непроходимости нижних отделов кишечника.При аноректальной манометрии изменения анального давления регистрируются во время и после растяжения прямой кишки. Когда присутствуют ганглиозные клетки, растяжение прямой кишки с помощью баллона подавляет внутренний анальный сфинктер, что приводит к падению анального давления, что называется ректосфинктерным рефлексом (рис. 2а). У пациентов с болезнью Гиршпрунга ректосфинктерный рефлекс отсутствует (рис. 2б).

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 2A.

Аноректальная манометрическая запись новорожденного с задержкой стула, показывающая нормальный ректофинктерный рефлекс, о чем свидетельствует падение анального давления в ответ на растяжение прямой кишки.Указанный объем - это объем, используемый при быстром вздутии прямой кишки. Растяжение прямой кишки подавляет внутренний анальный сфинктер, что приводит к падению давления в анальном канале.


РИСУНОК 2A.

Аноректальная манометрическая запись новорожденного с задержкой стула, показывающая нормальный ректофинктерный рефлекс, о чем свидетельствует падение анального давления в ответ на растяжение прямой кишки. Указанный объем - это объем, используемый при быстром вздутии прямой кишки. Растяжение прямой кишки подавляет внутренний анальный сфинктер, что приводит к падению давления в анальном канале.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 2B.

Аноректальная манометрическая запись новорожденного с болезнью Гиршпрунга. Ректосфинктерный рефлекс отсутствует, что проявляется в отсутствии изменения давления в анальном канале в ответ на баллонное расширение.


РИСУНОК 2B.

Аноректальная манометрическая запись новорожденного с болезнью Гиршпрунга. Ректосфинктерный рефлекс отсутствует, что проявляется в отсутствии изменения давления в анальном канале в ответ на баллонное расширение.

Аноректальная манометрия наиболее полезна для исключения диагноза болезни Гиршпрунга у новорожденного.7,8 Если ректосфинктерный рефлекс отсутствует, диагноз болезни Гиршпрунга необходимо подтвердить с помощью ректальной аспирационной биопсии, которая не выявляет ганглиозных клеток и заметно увеличивается. окрашивание ацетилхолинэстеразой увеличенных грубых нервных волокон внутри мышечной оболочки слизистой оболочки и собственной пластинки.

ЛЕЧЕНИЕ

Операция по удалению или обходу пораженного кишечника требуется всем детям с болезнью Гиршпрунга.У большинства новорожденных колостому сначала помещают в нормальный кишечник для декомпрессии, а затем через три-шесть месяцев проводят корректирующую операцию. Иногда выполняется первичная процедура вытягивания.

Синдром мекониевой пробки

Синдром мекониевой пробки - самая легкая и наиболее распространенная форма функциональной дистальной обструкции у новорожденных. 9 Это преходящая форма обструкции дистального отдела толстой кишки или прямой кишки, вызванная уплотненным неподвижным меконием. Заболеваемость синдромом мекониевой пробки оценивается в пределах от одного случая на 500 до одного случая на 1000 новорожденных.10 Этиология этого расстройства неясна.

Рентгенограмма брюшной полости часто выявляет генерализованное газообразное вздутие кишечных петель тонкой и толстой кишки, заполняющее всю брюшную полость, но без уровня жидкости. Контрастная клизма является диагностической, показывая контур мекониевой пробки (рис. 3), а также терапевтической, если пробка проходит позже. У некоторых новорожденных стимуляция прямой кишки с помощью термометра, пальцевое ректальное исследование или солевая клизма вызывают прохождение пробки. После прохождения пробки дефекация становится нормальной, и все симптомы проходят.Однако даже у новорожденных с органическими заболеваниями, такими как болезнь Гиршпрунга, может возникнуть мекониевая пробка, и они в течение некоторого времени могут выздоравливать. Следовательно, требуется постоянное наблюдение за младенцами, у которых прошла мекониевая пробка, и, если симптомы не исчезнут, требуется дальнейшее обследование.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 3.

Рентгенограмма новорожденного с синдромом мекониевой пробки с барием. Барий выделяет несколько пробок мекония. У этого младенца после бариевой клизмы прошло несколько пробок, а затем продолжился выход нормального мекония.


РИСУНОК 3.

Бариевый рентгеновский снимок новорожденного с синдромом мекониевой пробки. Барий выделяет несколько пробок мекония. У этого младенца после бариевой клизмы прошло несколько пробок, а затем продолжился выход нормального мекония.

Meconium Ileus

Другой причиной непроходимости кишечника у новорожденных из-за толстого вязкого мекония является кишечная непроходимость мекония. Мекония илеус составляет около 30 процентов случаев кишечной непроходимости у новорожденных.11 Примерно у 50 процентов новорожденных с мекониевой кишечной непроходимостью кишечник не поврежден и непрерывность не нарушена; обструкция возникает только из-за внутрипросветного мекония.9 У других младенцев мекониальная кишечная непроходимость связана с заворотом, атрезией или перфорацией. 9 Муковисцидоз является основным заболеванием у большинства младенцев с мекониевой непроходимостью. 9 Мекония илеус встречается у 15 процентов пациентов с муковисцидозом. 12

Обычно вздутие живота присутствует при рождении. В течение нескольких часов, когда воздух проглатывается, вздутие увеличивается, и младенец изрыгает материал, окрашенный желчью. Утолщенные петли кишечника часто прощупываются и видны через брюшную стенку. Сильное вздутие живота, болезненность или эритема живота указывают на наличие осложнений.Ректальное обследование часто затруднено из-за малого диаметра прямой кишки.

Рентгенограммы брюшной полости могут выявить расширенный кишечник, низкий уровень жидкости и воздуха, а в правой нижней части живота - смешанный с воздухом меконий, имеющий вид матового стекла на простой пленке. Наличие кальцификатов, свободного воздуха или очень большого количества воздуха и жидкости предполагает осложнения. Разница между мекониевой кишечной непроходимостью и синдромом мекониевой пробки заключается в локализации и степени непроходимости.

Рентгенологическое исследование с контрастной клизмой демонстрирует микроколонку, часто без содержимого кишечника.При рефлюксе контраста в тонкую кишку обнаруживаются пробки. Тонкая кишка узкого калибра ниже пробки и расширена над пробкой.

Простая кишечная непроходимость мекония может быть успешно вылечена путем введения диатризоат меглумина (гастрографина) клизмы и большого количества внутривенных жидкостей; процент успеха составляет от 16% до 50 %.13 Если клизма с гастрографином не принесла успеха, потребуется оперативное удаление мекония, препятствующего развитию, путем орошения. Такие осложнения, как атрезия, перфорация и мекониевый перитонит, всегда требуют немедленного хирургического вмешательства, включая резекцию, кишечный анастомоз и илеостомию.

Аноректальные пороки развития

Один из 4000 к одному из 8000 новорожденных рождается с аноректальным пороком развития.14 Спектр аномалий нижних отделов кишечника и мочеполовых структур возникает из-за невыполнения сложных последовательностей эмбриологического развития, в которых рост уроректальной перегородки, латеральных структур мезодермы и эктодермальных структур формирует нормальную прямую кишку и нижние мочевыводящие пути.

АНАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Анальный стеноз составляет примерно 20 процентов аноректальных пороков развития.4 Анус очень маленький, в центре присутствует черная точка мекония. Чтобы пройти ленточный стул, необходимы большие усилия. Диагноз анального стеноза устанавливается при демонстрации маленького плотного ануса. Иногда анальная перепонка может быть причиной маленького ануса. Расширение анального канала - обычное лечение анального стеноза, которое, возможно, потребуется продолжить в течение нескольких месяцев.

АНАЛЬНАЯ АТРЕЗИЯ

Анальная атрезия поражает мужчин и женщин с одинаковой частотой. При осмотре промежности обнаруживается отсутствие заднего прохода (рис. 4).В широком смысле атрезия заднего прохода характеризуется как «высокая» или «низкая» в зависимости от того, заканчивается ли прямая кишка над поднимающей мышцей или частично спускается через эту мышцу. Часто прямая кишка заканчивается свищом. При высоком типе атрезии заднего прохода свищ часто заканчивается в простатической уретре у мужчин и во влагалище у женщин (рис. 5).

[Рисунок недоступен]


РИСУНОК 4.

Неперфорированный задний проход у младенца мужского пола.

Просмотр / печать рисунка

РИСУНОК 5.

Рентгенограмма бариевой клизмы, показывающая неперфорированный задний проход и вагинальный свищ. Барий присутствует во влагалище (стрелка). «ПК» обозначает лобково-копчиковую линию.


РИСУНОК 5.

Рентгенограмма бариевой клизмы, показывающая признаки неперфорированного заднего прохода и вагинального свища. Барий присутствует во влагалище (стрелка). «ПК» обозначает лобково-копчиковую линию.

Пациенты с атрезией заднего прохода низкой степени обычно имеют хорошо сформированный крестец, заметную срединную бороздку и заметную анальную ямку.Низкие поражения связаны с кожным свищом промежности. Отверстие маленькое, расположено в промежности кпереди от центра наружного анального сфинктера, близко к мошонке у мужчин и вульве у женщин. Аномальное переднее положение отверстия фистулы иногда неочевидно и ошибочно принимается за задний проход. У мужчин часто наблюдается черная ленточная структура в промежности, которая представляет собой субэпителиальный свищ, заполненный меконием.

Сопутствующие аномалии присутствуют почти у 70 процентов пациентов с аноректальной аномалией.9 Около 50% имеют урологические проблемы.15 Мнемоника VACTERL используется для описания связи комбинации дефектов позвонков, атрезии заднего прохода, пороков сердца, трахеопищеводного свища с атрезией пищевода, дефектами почек и лучевой гипоплазией верхних конечностей.

Атрезия заднего прохода требует хирургической коррекции. Цель - сохранить функцию кишечника, мочеиспускания и половую функцию. Первоначально колостомия выполняется новорожденным с высокой атрезией заднего прохода. Если свищ присутствует на промежности или во влагалище, его можно осторожно расширить, чтобы пропустить газ и меконий.Незначительные поражения, в том числе со свищами промежности, можно исправить выборочно, когда состояние ребенка стабильно.

Синдром тонкой левой ободочной кишки

Редкой причиной непроходимости кишечника у новорожденных является синдром тонкой левой ободочной кишки, функциональная непроходимость дистального отдела кишечника, вторичная по отношению к временному нарушению моторики в нисходящей ободочной кишке16. . Более 50 процентов новорожденных с синдромом тонкой левой толстой кишки - это дети от матерей, страдающих диабетом или ненормальным тестом на толерантность к глюкозе.16 Другие младенцы страдают гипогликемией или сепсисом, а у других сообщается о связи с гипотиреозом, гипермагниемией и употреблением психотропных препаратов матерью.

Рентгенограмма показывает расширенные петли кишечника (рис. 6а) и, часто, уровни жидкости и воздуха. Контрастные исследования показывают, что толстая кишка укорачивается и не имеет обычной извилистости от заднего прохода до изгиба селезенки. При изгибе селезенки видна резкая переходная зона (рис. 6b).

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 6A.

Рентгеновский снимок младенца с синдромом маленькой левой ободочной кишки. Визуализируются расширенные петли кишечника.


РИСУНОК 6A.

Рентгеновский снимок младенца с синдромом маленькой левой ободочной кишки. Визуализируются расширенные петли кишечника.


РИСУНОК 6B.

[ исправлено] Рентгенограмма младенца с бариевой клизмы на рис. 6а, показывающая резкую переходную зону в области изгиба селезенки.

Биопсия прямой кишки у пациентов с синдромом маленькой левой ободочной кишки показывает ганглиозные клетки, в отличие от отсутствия ганглиозных клеток у пациентов с болезнью Гиршпрунга.Ганглиозные клетки могут быть нормальными, незрелыми или гиперганглионарными. Клиническое течение у новорожденных с синдромом тонкой левой ободочной кишки варьируется по степени тяжести от легких симптомов, которые могут быть купированы контрастной клизмой, до тяжелой непроходимости кишечника, требующей временной поперечной колостомии.16 Новорожденные с синдромом тонкой левой кишки в конечном итоге имеют нормальную перистальтику кишечника.

Другие причины нарушения прохождения мекония

Различные состояния здоровья матери могут вызвать задержку прохождения мекония.Кроме того, употребление наркотиков матерью, таких как запрещенные препараты, сульфат магния и ганглиоблокирующие агенты, может повлиять на ребенка и препятствовать прохождению мекония. Неонатальные заболевания, которые могут быть связаны с неспособностью выводить меконий, включают гипотиреоз, гиперкальциемию, гипокалиемию, сепсис и застойную сердечную недостаточность.

Гипоганглионоз и нейрональная кишечная дисплазия типа А могут вызывать симптомы и рентгенографические данные, аналогичные симптомам болезни Гиршпрунга.17–21 Оба эти заболевания редки. Они могут поражать часть или весь желудочно-кишечный тракт и иногда возникают в сочетании с болезнью Гиршпрунга. Гистологически гипоганглионоз характеризуется пониженным количеством ганглиозных клеток. При нейрональной кишечной дисплазии типа А гистологические признаки включают гипоплазию или аплазию симпатической иннервации миэнтерического сплетения и слизистой оболочки, а также воспаление слизистой оболочки.

Нейрональная кишечная дисплазия типа B может проявляться в период новорожденности как синдром мекониевой пробки, синдром тонкой левой толстой кишки или синдром мегацистиса, микроколоновой кишки и гипоперистальтики кишечника.Биопсия показывает диспластическое подслизистое сплетение и многочисленные гигантские ганглии с множеством гигантских и мелких ганглиозных клеток.

Пациентам с гипоганглионозом и нейрональной кишечной дисплазией могут потребоваться различные лекарства, частичное или полное парентеральное питание или хирургическое вмешательство по удалению или обходу сегментов кишечника.

Другой редкой причиной непроходимости кишечника новорожденных является синдром мегацистиса, микроколон, кишечной гипоперистальтики. 22 При этом заболевании тонкий кишечник расширен и укорачивается, а толстая кишка представляет собой микроколонку (рис. 7).Во всем желудочно-кишечном тракте много ганглиозных клеток. У всех пациентов с этим синдромом есть мегацистис и мегауретеры, и большинство в конечном итоге умирает от осложнений, вызванных этим заболеванием.

Просмотреть / распечатать Рисунок

РИСУНОК 7.

Рентгенограмма бариевой клизмы у ребенка с синдромом мегацистиса, микроколоновой кишки и гипоперистальтики кишечника. Двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел тощей кишки слегка расширены. Значительного продвижения контрастного вещества в дистальный отдел тонкой кишки не наблюдалось.Связка Treitz находится справа от средней линии (мальротация). За три дня до бариевой клизмы была проведена серия исследований толстой кишки, но контраст все еще виден в извитой и неправильно расположенной маленькой толстой кишке. Кроме того, мочевой пузырь большой и утолщенный, а рефлюкс присутствует в правой расширенной системе.


РИСУНОК 7.

Рентгенограмма бариевой клизмы у младенца с синдромом мегацистис-микроколон-кишечной гипоперистальтики. Двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел тощей кишки слегка расширены.Значительного продвижения контрастного вещества в дистальный отдел тонкой кишки не наблюдалось. Связка Treitz находится справа от средней линии (мальротация). За три дня до бариевой клизмы была проведена серия исследований толстой кишки, но контраст все еще виден в извитой и неправильно расположенной маленькой толстой кишке. Кроме того, мочевой пузырь большой и утолщенный, а рефлюкс присутствует в правой расширенной системе.

.

Кишечная непроходимость: симптомы и лечение кишечной непроходимости

Симптомы полиморфны, они зависят от типа и высоты кишечника (чем выше, тем ярче картина и тем быстрее смена стадий), стадии заболевания.

Основной симптом - боль: схватки, довольно резкие, постоянно нарастающие, сначала в зоне кишечной непроходимости, но могут не иметь постоянной локализации, затем по всему животу становится постоянной и тупой, практически исчезает в терминальной фазе.

Метеоризм (вздутие живота) более выражен в форме обтурации, хотя встречается у всех видов; определяет асимметрию живота при осмотре: при динамической форме толстой кишки однородный пузырек по всему брюшку, тонкий кишечник - чаще в одной области живота верхний этаж, с изгибом - в средней части, при инвагинация - в правой половине). Задержка стула и газов в начале болезни может не появиться, особенно при высокой кишечной непроходимости, так как стул и газы покидают дистальные отделы кишечника, иногда даже самостоятельно или при выполнении клизм.И наоборот, рвота более характерна для высокой кишечной непроходимости, она проявляется быстрее и интенсивнее. Рвота вначале желудочным содержимым с примесью желчи, затем появляется содержимое и, наконец, рвота приобретает запах кала. Появление непрерывной рвоты, не приносящей облегчения, больше характерно для обтурационной и спаечной формы.

Перистальтика зависит от формы и стадии. При обтурационной и смешанной формах сначала наблюдается гиперперистальтика, иногда слышимая на расстоянии и видимая глазом, сопровождающаяся усилением боли.Когда процесс локализуется в тонкой кишке, он возникает рано, одновременно с болью, частой, непродолжительной, в толстой - позже усиливается перистальтика, иногда на вторые сутки припадки бывают редкими, продолжительными или волнообразными. Особенно четко перистальтика определяется при аускультации живота. Постепенно перистальтика стихает и с наступлением интоксикации сходит на нет и не определяется даже при аускультации. Признаком перехода нервно-рефлекторной стадии в интоксикацию является появление сухости языка, иногда с «лаковым» ярко-красным оттенком из-за обезвоживания и хлоропении.

Симптомы кишечной непроходимости появляются вскоре после начала заболевания: появляются спастические боли в области пупка или эпигастрия, рвота, а в случае полной непроходимости - вздутие живота. У пациентов с частичной непроходимостью может наблюдаться диарея. Сильная постоянная боль предполагает развитие синдрома удушения. При отсутствии ущемления болевой синдром при пальпации не выражен. Характерна гиперактивная, высокочастотная перистальтика с периодами, которые совпадают со спастическими приступами.Иногда пальпируются увеличенные петли кишечника. При развитии инфаркта живот становится болезненным и при аускультации перистальтические шумы не выслушиваются или они резко ослабевают. Развитие шока и олигурии - неблагоприятный симптом, свидетельствующий о запущенной обструктивной непроходимости или удушении.

Признаки кишечной непроходимости толстой кишки менее выражены и развиваются постепенно по сравнению с кишечной непроходимостью. Типичная постепенная задержка стула, приводящая к его полной задержке и вздутию живота.Может возникнуть рвота, но это не типично (обычно через несколько часов после появления других симптомов). Спастические боли внизу живота являются рефлекторными и вызваны скоплением каловых масс. Во время медицинского осмотра определяется характерный вздутый живот с громким урчанием. Болезненность при пальпации отсутствует, прямая кишка обычно пуста. Можно пальпировать объемное образование внизу живота, которое соответствует зоне обтурации опухоли. Общие симптомы выражены умеренно, дефицит жидкости и электролитов незначительный.

Поворот часто имеет резкое начало. Боль носит непрерывный характер, иногда по типу колик волнообразного характера.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

.

Смотрите также

MAXCACHE: 0.84MB/0.00054 sec