Этот совет все еще применим в 21, ^, веке! Наиболее важным при рассмотрении осложнений колоноскопии является необходимость тщательно задокументировать получение информированного согласия от пациента и методику процедуры, результаты и результат, включая любые осложнения [5].

2. Осложнения колоноскопии, связанные с седацией

Осложнения колоноскопии, связанные с седацией, обычно бывают сердечно-сосудистыми, легочными и иногда неврологическими.Риск возникновения этих событий связан с пожилым возрастом, более высокими баллами по Системе классификации физического статуса Американского общества анестезиологов (оценка ASA - категория 6 не применима) и сопутствующими заболеваниями пациента [6-8].

ASA Система классификации физического состояния (I-VI)

ASA-I Нормальный здоровый пациент.

ASA-II Пациент с легким системным заболеванием.

ASA-III Пациент с тяжелым системным заболеванием.

ASA-IV Пациент с тяжелым системным заболеванием, представляющим постоянную угрозу для жизни.

ASA-V Умирающий пациент, который, как ожидается, не выживет без операции.

ASA-VI Пациент с подтвержденной смертью мозга, органы которого удаляются для донорских целей.

ASA-E Экстренная операция любого вида (используется для модификации одной из приведенных выше классификаций, например, ASA III-E)

В целом, состояние пациента в стационаре, участие стажеров и регулярное использование дополнительного кислорода (последнее возможно, маскирование гиперкапноэ и гиповентиляции) связаны с более высоким риском незапланированных сердечно-легочных событий [9].Период мониторинга «частоты событий», вероятно, должен включать 30 дней после процедуры [10].

2.1. Гипоксемия

Гипоксемия, которая обычно носит временный характер, но часто вызывает беспокойство у колоноскописта, является обычным явлением во время седации при колоноскопии и привела к тому, что колоноскописты, лечащие анестезиологи и медсестры-анестезиологи часто проводят «рутинную» практику обеспечения пациентов дополнительным кислородом [ 9], доставляемый через носовую канюлю, а иногда и воздухововлекающую маску Вентури (последняя обеспечивает фиксированную и предсказуемую концентрацию кислорода, несмотря на изменчивый характер дыхания).Длительная гипоксемия, связанная с колоноскопией, встречается редко. Этиология гипоксемии часто бывает многофакторной, но не следует упускать из виду количество воздуха (или углекислого газа), вдыхаемого в толстую кишку для адекватного растяжения просвета, и в некоторых случаях прохождение этого газа в тонкую кишку через некомпетентный илеоцекальный клапан, таким образом влияя на диафрагмальная функция. Это побудило большинство эндоскопистов периодически контролировать степень вздутия живота («мягкость») путем прямой пальпации живота либо в обычном порядке во время процедуры, либо при снижении контролируемого насыщения кислородом.

2.2. Hypercapnea

Мониторы для капнографии широко распространены в больницах, но эти устройства реже используются в отделениях эндоскопии желудочно-кишечного тракта и других амбулаторных условиях, где часто используется пропофол. В 2012 году Американское общество анестезиологов (ASA) посоветовало своему члену использовать такие устройства для мониторинга углекислого газа, которые обнаруживают изменения количества углекислого газа, выдыхаемого пациентом во время контролируемой анестезии при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта [11].В новой политике говорится:

«Мониторинг выдыхаемого углекислого газа следует рассматривать во время эндоскопических процедур, при которых седативный эффект обеспечивается одним пропофолом или в сочетании с опиоидами и / или бензодиазепинами, и особенно во время этих процедур на верхних отделах желудочно-кишечного тракта. При проведении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) в положении лежа на животе, когда мониторинг дыхательных путей, поддержание дыхательных путей и реанимация могут быть особенно трудными, необходимо уделять особое внимание обеспечению проходимости дыхательных путей.”

Это было лишь вопросом времени, поскольку эта рекомендация нашла применение при наблюдении за пациентами с седативным действием, которым проводят колоноскопию. Новая политика была встречена неоднозначными отзывами в сообществах специалистов по гастроэнтероскопии и анестезиологии, но большинство из них согласились с тем, что у такого мониторинга есть небольшая обратная сторона.

Важно подчеркнуть, что по крайней мере один человек, прошедший подготовку в области расширенного кардиологического жизнеобеспечения (интубация трахеи, дефибрилляция, использование реанимационных препаратов, сертификация ACLS), который способен установить проходимость дыхательных путей и обеспечить вентиляцию с положительным давлением колоноскопия с седацией.Должна быть подтверждена возможность общения с «резервными» местными парамедиками или персоналом жизнеобеспечения.

2.3. Гипотония

Этиология гипотензии во время колоноскопии также многофакторна (антигипертензивные препараты перед процедурой, седативные и анальгетики, используемые во время процедуры, аритмии, состояние сердечной деятельности перед процедурой и т. Д.), Но состояние гидратации пациента подготовка кишечника (обычно содержащая полиэтиленгликоль) может иметь решающее значение среди факторов, которые следует учитывать.Следует рассмотреть возможность внутривенной замены кристаллоидными растворами во время таких событий и в ожидании таких событий у пациентов, прошедших надлежащий скрининг.

2.4. Аритмия

Во время процедурной седации были зарегистрированы сердечные аритмии, включая брадикардию, реже тахикардию, преждевременные сокращения предсердий, пароксизмы фибрилляции предсердий и преждевременные сокращения желудочков. Большинство разрешается при внутривенном введении жидкости или усилении седативного эффекта.Что касается брадикардии, это бессимптомная брадикардия (частота сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту) и симптоматическая брадикардия, определяемая как частота сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту, которая вызывает признаки и симптомы. При симптоматической брадикардии частота сердечных сокращений обычно составляет менее 50 в минуту. Симптоматическая брадикардия существует при наличии следующих 3 критериев: 1.) Частота сердечных сокращений низкая; 2.) У пациента есть симптомы; и 3.) Симптомы связаны с медленным пульсом. Атропин - препарат первого выбора при симптоматической брадикардии [12].Доза в алгоритме ACLS для брадикардии составляет 0,5 мг внутривенно, которую можно повторять до общей дозы 3 мг. (Анестезиологи часто выбирают гликопирролат [Робинул®] в качестве альтернативы атропину.) Дофамин - это препарат второй линии при симптоматической брадикардии, когда атропин неэффективен. Дозировка составляет 2-10 мкг / кг / мин инфузии. Адреналин можно использовать как равную альтернативу дофамину, когда атропин неэффективен. Дозировка составляет 2-10 мкг / мин. Сообщалось о редких случаях желудочковой тахикардии и остановки сердца во время фибрилляции желудочков, что потребовало постоянного мониторинга ЭКГ, наличия обученного персонала ACLS, а также получения истории болезни сердца или легких до начала процедуры.

2,5. Легочная эмболия

Хотя распространенность сопутствующей легочной эмболии на момент выявления рака толстой кишки оценивается как 2% (при одновременной распространенности тромбоза глубоких вен до 8%), общепринятой статистики для частота возникновения тромбоэмболии легочной артерии, осложняющей диагностическую или терапевтическую колоноскопию [13].

2.6. ТИА / инсульт

Риск инсульта у пациентов с ФП, антикоагуляция которых скорректирована для эндоскопии, низок, но почти в десять раз выше у пациентов со сложными клиническими ситуациями [14].Возраст, перенесенный инсульт, гипертония, гиперлипидемия и семейный анамнез сосудистых заболеваний могут увеличить риск инсульта во время или сразу после проведения эндоскопической процедуры желудочно-кишечного тракта. Подробные рекомендации по ведению антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии у пациентов, перенесших желудочно-кишечные эндоскопические процедуры, включая колоноскопию, были недавно опубликованы [15] и должны служить справочником и руководством при работе с такими пациентами.

2.7. Инфаркт миокарда

Недавний инфаркт миокарда традиционно препятствовал проведению плановой колоноскопии в течение как минимум нескольких месяцев, но в последнее время этот вопрос стал предметом пристального внимания в литературе [16]. Колоноскопия, выполняемая у пациентов, перенесших недавно перенесенный инфаркт миокарда, связана с более высокой частотой незначительных, преходящих и в первую очередь сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с контрольными пациентами, но относительно редко связана с серьезными осложнениями.В определенных обстоятельствах, несмотря на более высокий риск, колоноскопия может быть полезной в этих условиях, особенно учитывая более высокую частоту ишемического колита в этой популяции пациентов. Возникновение сердечной ишемии (и сопутствующих нарушений сердечного ритма) у пациентов, подвергающихся колоноскопии, у которых были выявлены сердечные заболевания или факторы сердечного риска, недавно было количественно оценено [17]. Запись холтеровской ЭКГ и измерение уровней cTnI тропонина I показали высокую частоту новых, но безмолвных ишемических и аритмических изменений ЭКГ во время колоноскопии и в меньшей степени у пациентов с одним или несколькими факторами риска сердечных заболеваний.Два пациента с известным заболеванием сердца умерли в течение 30 дней после колоноскопии.

3. Кровоизлияние в толстую кишку, связанное с полипэктомией

Хотя кровотечение может возникнуть во время диагностической колоноскопии (особенно при использовании методов «холодной» или «горячей» биопсии с помощью щипцов), оно чаще всего осложняет полипэктомию, происходящую сразу или с задержкой в ​​течение нескольких недель после процедуры. [18]. Сообщается, что общая частота кровотечений находится в диапазоне от 1 до 6 на 1000 колоноскопий [19,6] (это полезная цифра для цитирования при получении информированного согласия пациента) с количеством полипов [20], размер полипа [19] недавнее использование антикоагулянтов [22,23] и даже гистология полипа (!) [6,24,25] являются модифицирующими факторами! Также изучалось влияние аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов и клопидогреля как по отдельности, так и в комбинации на это осложнение колоноскопии [26,27].

Пациенты, которым требуется колоноскопия с биопсией и / или полипэктомией или без нее, часто принимают антитромботические средства, включая антикоагулянты, такие как варфарин, гепарин и низкомолекулярный гепарин, а также антитромбоцитарные средства, такие как аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты, тиенопиридины, такие как клопидрогель и тиклопидин, а также ингибиторы рецепторов гликопротеина IIb / IIIa. Показания к применению этих препаратов включают фибрилляцию предсердий, острый коронарный синдром, тромбоз глубоких вен, состояния гиперкоагуляции и постоянные эндопротезы, такие как стенты коронарных артерий.Когда у пациентов, принимающих эти агенты, действительно возникает кровотечение, оно чаще всего происходит из желудочно-кишечного тракта [28]. Стратификацию риска для этих пациентов обычно можно разделить на две категории. Процедуры низкого риска включают диагностическую колоноскопию, включая биопсию слизистой [29,30], а процедуры высокого риска включают колоноскопию с полипэктомией и дилатацией доброкачественных или злокачественных стриктур толстой кишки (рекомендации частично экстраполированы на основе опыта, описанного в литературе по эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта) [31 -33].Недавно был опубликован всесторонний обзор типов антитромботической терапии, их значения для пациентов, подвергающихся колоноскопии, а также рекомендаций и алгоритмов ведения таких пациентов, использующих эти агенты [34]. Более новые антикоагулянты, в отношении которых действующие руководящие принципы относительно их хранения для эндоскопических процедур отсутствуют, и эти агенты выходят на рынок все более быстрыми темпами. Они включают данапароид, низкомолекулярный гепариноид, состоящий из смеси сульфата гепарина, дерматансульфата и сульфата хондроитина [35,36], который недавно был удален с рынка США из-за нехватки; прямые ингибиторы тромбина, рекомбинантный гирудин (лепирудин), аргатробан, дезирудин и бивалирудин [37-39]; недавно доступный орально активный прямой ингибитор тромбина дабигатран этекслат [40]; и ингибиторы фактора Ха идрапаринукс, ривароксабан и апиксабан [41].Нет сомнений в том, что по мере использования этих агентов они повлияют на стандарты практики в отношении колоноскопии и полипэктомии.

Острое постполипэктомическое кровотечение часто сразу же локализуется или очевидно при колоноскопии и поддается эндоскопической терапии с использованием зажимов, лигатур, прижигания или коагуляции аргоновой плазмы [42,43] или неэндоскопических методов, таких как ангиографическая эмболизация или хирургия [44]. Последние устройства для наложения эндоскопических зажимов претерпели изменения и усовершенствования с целью оптимизации их клинической эффективности [45].Место отсроченного кровотечения из толстой кишки после полипэктомии может быть идентифицировано с помощью колоноскопии, ядерной сцинтиграфии эритроцитов и / или селективной ангиографии [46] и лечиться аналогичным образом.

Для минимизации риска осложнения полипэктомии кровотечением было предложено множество методик. К ним относятся отказ от использования техники «горячей биопсии» [47], использование зажимов или съемных ловушек [48,49] и, возможно, использование инъекций адреналина в основание полипа до начала полипэктомии [50]. , 51].Правильная техника удаления маятниковых полипов включает в себя планирование приложения давления путем повторного захвата ножки петлей в случае немедленного кровотечения, инъекции адреналина в разведении от 1: 10 000 до 1: 20 000 в место кровотечения, наложения прижигания (при термозонды, биполярная коагуляция [BICAP], коагулятор аргоновой плазмы или конец петли для полипэктомии), использование гемоклипсов и / или использование петель и лигаторов на ножке. Аналогичные методы могут быть использованы для пациентов с задержкой кровотечения, у которых кровотечение идет активно.До 50% пациентов с отсроченным кровотечением могут нуждаться в переливании крови [23].

4. Перфорация толстой кишки, связанная с полипэктомией

Перфорация толстой кишки - наиболее опасное осложнение колоноскопии и полипэктомии, и этот риск, хотя и небольшой, следует учитывать в процессе получения информированного согласия пациента на процедуру.

Боль в животе, вздутие живота, +/- болезненность в животе, икота, потеря кишечных звуков, указывающих на кишечную непроходимость, и позднее развитие перитонеальных признаков являются отличительными признаками перфорации после колоноскопии.При физикальном обследовании рентгенография грудной клетки и рентгенография брюшной полости и прямая рентгенограмма по отдельности или в комбинации не могут быть диагностикой перфорации толстой кишки. Пациенты с подозрением на это осложнение должны пройти КТ брюшной полости и таза [52]. Частота перфорации после колоноскопии колеблется в пределах 0,1-0,3% [19] и может быть увеличена (наряду с риском кровотечения) у тех врачей, которые имеют небольшой объем процедуры [53]. Было высказано предположение, что врачей с высоким уровнем перфорации следует обследовать на предмет несоответствующей техники колоноскопии [54].

Риск перфорации при полипэктомии можно свести к минимуму с помощью соответствующей техники. Следует избегать попадания в складки толстой кишки, особенно когда анатомия закрыта большими маятниковыми или сидячими поражениями. Если перед подачей тока не поднять застрявший полип в просвет толстой кишки должным образом, термическое повреждение может распространиться на более глубокие слои стенки кишечника, увеличивая риск отсроченной перфорации. Точно так же полип на ножке не следует резецировать вблизи стенки кишечника.Следует соблюдать осторожность, чтобы не осталось остатков стебля. Петля для полипэктомии должна быть плотно закрыта перед применением коагуляции, чтобы кончик петли позади полипа не касался стенки кишечника.

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки для частичного удаления доброкачественных аденом сидячей толстой кишки стала обычным делом. Эндоскопическая диссекция подслизистой оболочки - это метод резекции, применяемый при раннем раке желудочно-кишечного тракта. Частота осложнений выше при эндоскопической диссекции подслизистой оболочки, чем при эндоскопической резекции слизистой оболочки с перфорациями, возникающими у 10 процентов пациентов.Часто эти перфорации можно лечить с помощью эндоскопического клипирования и консервативной терапии, однако в некоторых случаях по-прежнему требуется хирургическое вмешательство, и часто бывает длительное пребывание в больнице. [55-57].

Все пациенты, у которых обнаружены признаки перфорации толстой кишки после колоноскопии, должны быть посещены хирургом, поскольку перфорация часто требует хирургического вмешательства, которое в некоторых случаях может быть выполнено с использованием лапароскопической техники, избегая отклонения образования колостомы [58,59]. Сообщалось, что нехирургическое лечение может быть подходящим для некоторых людей [60,61], но эти пациенты все равно должны проходить хирургическую консультацию и тщательное наблюдение за признаками ухудшения.Сообщалось об успешном эндоскопическом лечении ятрогенной перфорации толстой кишки, возникшей во время диагностической колоноскопии [62], и об эффективности нового устройства Over-the Scope-Clip (OTSC-Ovesco Endoscopy AG, Тюбинген, Германия) (похожий на медвежий капкан большой зажим с размахом крыльев 12 мм, который захватывает гораздо больше ткани, чем маленькие эндоскопические зажимы, которые использовались ранее, и может закрывать перфорацию на всю толщину до 3 см в диаметре) при лечении острой перфорации желудочно-кишечного тракта. сообщил [63].

5. Прочие осложнения колоноскопии с полипэктомией и без нее

5.1. Дискомфорт в животе

Обычно сообщаемые, но незначительные осложнения колоноскопии включают вздутие живота и дискомфорт в животе и / или боль [64-66]. Частоту этих осложнений можно уменьшить, избегая «зацикливания» колоноскопа, избегая чрезмерного натяжения брыжейки кишечника, адекватно удаляя вдыхаемый газ, используя углекислый газ вместо вдыхаемого воздуха [67] и используя технику инсуффляции воды вместо инсуффляция газа [68].

5.2. Синдром электрокоагуляции после полипэктомии

Синдром электрокагуляции после полипэктомии относится к трансмуральному ожогу и локализованному перитониту, возникающим в течение нескольких дней после удаления полипа без клинических или рентгенологических свидетельств перфорации внутренних органов. Пациенты могут иметь локализованную боль в животе, лихорадку и лейкоцитоз. Стационарная [69] и амбулаторная [70] терапия доказали свою эффективность в лечении этого осложнения.

5.3. Инфекция

Преходящая бактериемия после колоноскопии с полипэктомией встречается редко, а признаки и симптомы инфекции еще реже [71,72]. Существующие в настоящее время руководящие принципы, как правило, выступают против антибиотикопрофилактики для тех, кто подвергается колоноскопии с полипэктомией или без нее [73]. Поскольку они представляют собой только рекомендации, эндоскописту лучше проконсультироваться с пациентом и лечащим врачом, прежде чем принимать решение об отказе от антибиотикопрофилактики в определенных клинических ситуациях (протез клапана сердца, эндокардит в анамнезе, недавно установленный протез и т. Д.). Сообщалось, что как дивертикулит [74], так и аппендицит [75], последний, возможно, из-за баротравмы, осложняют колоноскопию, выполненную с полипэктомией и без нее. Эти клинические возможности необходимо учитывать у пациентов с болью в животе после процедуры.

5.4. Редкие осложнения

Сообщалось о редких осложнениях колоноскопии с полипэктомией и без нее, включая инфекции, связанные с чистотой инструментов [76], ущемление колоноскопа в паховой грыже [77], повреждение селезенки во время колоноскопии [78] и взрыв газа в толстой кишке во время колоноскопическая полипэктомия [79,80].Однако КТ-колонография, альтернатива колоноскопии у многих пациентов, не лишена собственных осложнений и побочных эффектов [81].

6. Заключение

Врачи, выполняющие колоноскопию, обязаны оставаться в курсе своей области, быть в курсе медицинской литературы и текущих технологических достижений, связанных с эндоскопическим оборудованием и техникой, а также тщательно подходить к деталям в уходе. для своих пациентов, особенно при проведении эндоскопических диагностических и терапевтических процедур желудочно-кишечного тракта.

Таблица 1.

Рекомендации по профилактике специфических осложнений колоноскопии

Смотрите также

• 
  При воспалении кишечника что пить
• 
  Фрукты очищающие кишечник
• 
  Медицина заболевания кишечника симптомы
• 
  Ирригоскопия обследование кишечника
• 
  Вялый кишечник как лечить
• 
  Лечение дивертикулеза толстого кишечника чистотелом
• 
  Паразитирует в кишечнике бычий цепень
• 
  Расщепление волокон растительной клетчатки в толстом кишечнике осуществляют
• 
  Естественная чистка кишечника
• 
  Травы при колите кишечника
• 
  Белый хлеб вреден для кишечника