Блог

Разрыв брыжейки кишечника


Абдоминальная травма. Повреждения брыжейки

Повреждения брыжейки - нередкий вид травмы. По данным статистики, их регистрируют у 22% пострадавших с закрытой и у 17% пациентов с открытой травмой живота.

Классификация

Вид повреждения:
  • изолированное;
  • множественное;
  • сочетанное.
Характер повреждения:
  • гематомы;
  • ранения;
  • разрывы;
  • отрывы.
Изолированные повреждения наблюдают у 9%, множественные - у 6%, сочетанные - у 72% больных с травмой кишечника. Ишемические расстройства в стенке кишки могут быть связаны не только с полным разрывом сосудов, но и с развитием тромбоза. Расстройство кровообращения в стенке кишки может приводить к её некрозу постепенно, поэтому перитонит развивается не сразу после травмы, а спустя некоторое время, иногда через несколько дней.

Диагностика и лечение

Ранение, разрыв и отрыв брыжейки могут сопровождаться значительным кровотечением. Распознать повреждение брыжейки клиническими и лучевыми методами диагностики довольно сложно. Только лапароскопия даёт возможность поставить правильный диагноз. Иногда и во время операции повреждение брыжейки обнаруживают не сразу, так как при кровотечении в брюшную полость в первую очередь обследуют печень и селезёнку и только после этого приступают к ревизии кишечника, во время которой и выявляют этот вид травмы.

Оперативное вмешательство при гематомах и разрывах брыжейки не представляет технических трудностей. Гематому удаляют. Кровоточащие сосуды лигируют, дефект брыжейки ушивают. Если при этом остаётся сомнение в жизнеспособности сегмента кишки, производят резекцию её в пределах жизнеспособной ткани и пульсирующих концевых артерий. Такая ситуация чаще возникает в тех случаях, когда обнаруживают разрывы брыжейки по продольной оси кишки.

Хирургическая тактика при гематомах брыжейки во время операции должна быть активной - невозможно прогнозировать течение и исход повреждения. Вместе с тем опасность нарушения кровообращения в сегменте кишки, где локализуется гематома, всегда реальна из-за сдавления сосудов, вторичного некроза в результате нарастающего тромбоза сосудов брыжейки.

Частота летальных исходов при изолированном повреждении брыжейки минимальна. При множественных и сочетанных травмах больные погибают от других повреждений.

А.С. Ермолов

Опубликовал Константин Моканов

Определение, изображение, анатомия и функции

Обзор

Брыжейка - это непрерывный набор тканей, расположенных в брюшной полости. Он прикрепляет кишечник к стенке живота и удерживает его на месте.

В прошлом исследователи полагали, что брыжейка состоит из нескольких отдельных структур. Однако в статье 2016 года, опубликованной в журнале The Lancet: Gastroenterology and Hepatology, было достаточно доказательств, чтобы классифицировать брыжейку как единый непрерывный орган.

Продолжайте читать, чтобы узнать больше о структуре брыжейки и о том, что ее новая классификация как отдельного органа означает при заболеваниях брюшной полости, включая болезнь Крона.

Анатомия

Брыжейка находится в брюшной полости, где она окружает кишечник. Он исходит из области на задней стороне живота, где аорта разветвляется на другую большую артерию, называемую верхней брыжеечной артерией. Иногда это называют корневой областью брыжейки.Брыжейка распространяется веером из этой корневой области к своим местам в брюшной полости.

Хотя брыжейка представляет собой единую структуру, она состоит из нескольких частей:

  • Брыжейка тонкого кишечника. Эта область связана с тонкой кишкой, в частности с тощей и подвздошной кишкой. Это две последние области тонкой кишки, прежде чем она соединится с толстой кишкой.
  • Правая ободочная кишка. Эта область брыжейки проходит вдоль задней брюшной стенки.Думайте о задней брюшной стенке как о «задней стенке» полости вашего тела.
  • Поперечная ободочная кишка. Эта широкая область брыжейки соединяет поперечную ободочную кишку с задней брюшной стенкой. Поперечная ободочная кишка - это самый большой отдел толстой кишки.
  • Левая ободочная кишка. Подобно правой ободочной кишке, эта область брыжейки также проходит вдоль задней брюшной стенки.
  • Мезосигмоид. Эта область соединяет сигмовидную кишку со стенкой таза.Сигмовидная кишка - это область толстой кишки непосредственно перед прямой кишкой.
  • Мезоректум. Эта часть брыжейки связана с прямой кишкой.

Функция

Брыжейка прикрепляет ваш кишечник к стенке брюшной полости. Это удерживает кишечник на месте, предотвращая его сжатие в области таза.

Если брыжейка не формируется должным образом во время внутриутробного развития плода, кишечник может разрушиться или искривиться. Это приводит к закупорке кровеносных сосудов или гибели тканей в брюшной полости, что является серьезным заболеванием.

В вашей брыжейке также есть лимфатические узлы. Лимфатические узлы - это маленькие железы, которые расположены по всему телу и помогают бороться с инфекциями. Они содержат несколько типов иммунных клеток и могут задерживать патогены, например вирусы и бактерии. Лимфатические узлы в брыжейке могут брать образцы бактерий из кишечника и при необходимости вызывать иммунный ответ.

Ваша брыжейка также может вырабатывать белок, называемый С-реактивным белком (СРБ), который является признаком воспаления. Обычно он вырабатывается в печени, но жировые клетки брыжейки также могут его вырабатывать.

Это новое понимание брыжейки и того, как она функционирует, может изменить правила игры для врачей в понимании и лечении определенных состояний. Болезнь Крона - отличный тому пример.

Болезнь Крона - это воспалительное заболевание кишечника, которое вызывает воспаление пищеварительного тракта и тканей кишечника. Это воспаление может вызвать боль, диарею и проблемы с усвоением питательных веществ из пищи.

В брыжейке людей с болезнью Крона часто наблюдается увеличение количества и толщины жировой ткани.Жировые клетки брыжейки могут продуцировать белки, связанные с воспалением, включая CRP. Исследование 2016 года связывало эту жировую ткань в брыжейке людей с болезнью Крона с усилением воспаления, выработкой CRP и бактериальной инвазией.

Эта связь предполагает, что нацеливание на брыжейку может быть эффективным вариантом лечения болезни Крона. Например, было показано, что пробиотическая терапия улучшает дисфункцию, связанную с воспалением, в образцах ткани брыжейки от людей с болезнью Крона.Кроме того, удаление части брыжейки может быть эффективным способом снизить вероятность рецидива болезни Крона после резекции кишечника.

Брыжейка - это недавно классифицированный орган брюшной полости. Раньше исследователи думали, что он состоит из нескольких частей, но недавние исследования показали, что это одна непрерывная структура. Это новое понимание брыжейки может помочь исследователям лучше понять ее роль в определенных условиях, включая болезнь Крона.

.

Техника открытой эмболэктомии мезентериальным катетером



Рис. 16.1

Анатомия брыжеечных сосудов с богатой коллатеральной сетью (с разрешения Mayo Foundation for Medical Education and Research. Все права защищены)




Артериальная эмболия была отмечена как наиболее распространенный механизм, на который приходится 40–50% случаев ОИМ; на него приходилось> 50% случаев лечения в нашем учреждении за последние два десятилетия [ 2 , 3 ].Острый отток SMA от аорты делает ее наиболее уязвимым сосудом для эмболизации, чаще всего эмбол, возникающий выше по течению в артериальном кровотоке, как правило, в сердце или грудной аорте. Большая часть эмболов возникает из-за тромбов в левом предсердии на фоне фибрилляции предсердий, в левом желудочке, вторичном к гипокинезу / аневризме после инфаркта миокарда или при поражении клапанов сердца / синтетических клапанах. У типичного пациента может быть резкое изменение сердечного статуса, включая эпизод предсердной тахиаритмии, застойной сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, аневризмы желудочков или неспособность поддерживать терапевтический антикоагуляционный статус с известной хронической тахиаритмией [ 4 , 5 ].Тромбоэмболия аорты - менее частый источник ОИМ, возникающий из-за тромба на язвенных атеросклеротических бляшках. Это может произойти спонтанно; однако наиболее частым предрасполагающим фактором является эндоваскулярная процедура на аорте (артериография, установка внутриаортального баллона). Это также может произойти во время открытых процедур с наложением высокого зажима на аорту на больную, мохнатую аорту [ 6 - 11 ].

Диагностика мезентериальной эмболии



Популяция пациентов


Отличительным признаком клинической картины пациента с ОИМ является внезапное начало, тяжелая, нелокализованная «боль в животе, несоразмерная физическим признакам».«Выявление важных подсказок и факторов риска в истории болезни часто помогает поставить своевременный диагноз. К ним относятся: фибрилляция предсердий (ФП), недавний инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность и предшествующие эмболические события. Нередко антикоагулянтная терапия прерывается у пожилых пациентов с хронической ФП из-за инвазивной процедуры или из-за риска падения [ 12 ]. Кроме того, наличие в анамнезе симптомов, указывающих на хроническую ишемию брыжейки (постпрандиальная боль, потеря веса, «пищевой страх»), предшествующие венозные тромбоэмболические события, состояния гиперкоагуляции и вазопрессорная терапия могут указывать на иную этиологию ОИМ.

Предоперационное обследование


Нет лабораторных исследований, подтверждающих наличие мезентериальной ишемии. Кроме того, лабораторные данные часто неспецифичны и не изменяются на ранних стадиях, а отсрочка получения диагностических изображений до получения результатов лабораторных исследований у подозреваемого пациента значительно снижает выживаемость [ 13 ]. На более поздних стадиях наблюдаются признаки гемоконцентрации из-за секвестрации жидкости в стенке кишечника, включая лейкоцитоз и повышенный уровень лактата и амилазы в сыворотке.К тому времени, когда это происходит, жизнеспособность кишечника обычно уже нарушена. Экспериментально на крысиной модели было высказано предположение, что уровень D-димера через два часа после заражения может коррелировать с наличием AMI [ 14 ]. Кроме того, уровни в плазме и моче кишечного белка, связывающего жирные кислоты (FABP), были связаны с инфарктом кишечника и были предложены в качестве инструментов для ранней диагностики ОИМ [ 15 - 17 ].

Предоперационная визуализация


Компьютерная томографическая ангиография (КТА) с внутривенным контрастированием теперь широко доступна и заменила мезентериальную артериографию в качестве окончательного диагностического инструмента в современной практике [ 18 , 19 ].Это быстрый, эффективный и неинвазивный способ исключить более распространенные причины острого брюшного пресса, подтвердить диагноз ОИМ и потенциально определить этиологию [ 20 ]. Кроме того, КТА различает острый тромбоз брыжейки, когда обычно наблюдается окклюзия устья кальцифицированной СМА, и острую артериальную эмболию, когда демонстрируется более дистальная окклюзия некальцифицированной СМА. Обычно эмболы застревают в месте ветвления сосудистого дерева, обычно на 1-2 см дистальнее от начала сосуда, чаще всего в месте отхождения ветви средней колической артерии, что приводит к типичному сохранению проксимального отдела тощей кишки и дистального поперечного сечения. толстой кишки (рис.16.2). Ни один результат КТА не является диагностическим для ОИМ; однако сочетание кишечного пневматоза, окклюзии верхней брыжеечной артерии, портомезентериального венозного газа или портомезентериального венозного тромбоза вместе дает положительную прогностическую ценность 100% и отрицательную прогностическую ценность 96% соответственно. Сегодня КТА считается золотым стандартом диагностики ОИМ и должна быть единственным заказанным визуализирующим исследованием [ 19 , 21 ].



Рис. 16.2

Схематическое изображение типичного расположения эмболической (а) и тромботической (б) окклюзии ВБА с соответствующей картиной степени ишемии кишечника.(а) Эмболическая окклюзия SMA в точке разветвления средней колической артерии (mca). (b) Тромбоз СМА in situ, начинающийся у устья (с разрешения Фонда медицинского образования и исследований Майо. Все права защищены)


Роль мезентериальной артериографии, долгое время считавшейся «золотым стандартом диагностики», превратилась в терапевтическую показания в основном для лечения тромбоза брыжеечной артерии in situ с ангиопластикой со стентированием или без него [ 2 , 22 ].Дополнительные применения включают инъекции внутриартериальных вазодилататоров, тромболизис и аспирационную тромбэктомию [ 23 , 24 ].
Дополнительные неинвазивные методы визуализации, традиционно используемые в плановых условиях, не играют значительной роли в диагностике ОИМ, где время имеет решающее значение. Обычная рентгенография брюшной полости обычно не является диагностической; он выявляет признаки ишемии брыжейки только тогда, когда процесс очень развит, например, при кишечном пневматозе и газе в воротной вене (рис.16.3), что предвещает очень плохой прогноз в этой ситуации [ 25 ].



Рис. 16.3

Простая рентгенограмма брюшной полости с признаками газа в воротной вене и кишечного пневматоза (стрелка)


Дуплексное ультразвуковое исследование - очень полезный скрининговый инструмент для выявления стеноза мезентериальных сосудов в плановом порядке [ 26 , 27 ]. Однако он практически бесполезен в острых случаях из-за плохой визуализации брыжеечных сосудов в результате вздутия кишечных газов в сочетании со значительным дискомфортом пациента.Точно так же магнитно-резонансная ангиография (МРА) теоретически привлекательна из-за отсутствия потенциальной нефротоксичности и аллергической реакции, связанных с внутривенным введением йодсодержащего контраста для КТА; однако для пациента со значительной абдоминальной болью слишком неудобно и отнимает много времени, чтобы обеспечить значимую визуализацию брыжеечной сосудистой сети [ 28 ].

Предоперационные соображения


Оперативное вмешательство необходимо для лечения острой ишемии брыжейки.Однако в идеале реанимационные мероприятия следует начинать сразу после подозрения на диагноз и продолжать в операционной. Первоначальное лечение состоит из трех частей, включая оптимизацию доставки кислорода с дополнительным кислородом, интубацию и механическую вентиляцию легких, а также переливание эритроцитов для достижения гематокрита 30%. Во-вторых, сохранение кишечного кровотока в виде динамической целенаправленной жидкостной реанимации, системной гепаринизации, титруемой до частичного тромбопластинового времени 60–80 секунд, и использования селективных вазоактивных и инотропных агентов для улучшения сердечного выброса.Наконец, начало лечения сепсиса с назначения антибиотиков широкого спектра действия для лечения бактериальной транслокации [ 29 ]. Кроме того, во время индукции анестезии пациент должен пройти дополнительный инвазивный мониторинг, включая артериальную линию, центральную венозную линию и установку катетера Фолея [ 4 ].

Хирургическое лечение


После постановки диагноза ОИМ, подтверждения окклюзии СМА и определения этиологии этой окклюзии необходимо срочно обследовать кишечник.Всем пациентам с подозрением на угрозу кишечника требуется быстрое обследование брюшной полости. С появлением малоинвазивных методов можно было предложить лапароскопию в качестве варианта. Однако это было успешно продемонстрировано только на модели свиньи [ 30 ]. Sauerland et al. в 2006 году четко обозначено, что лапароскопия в условиях острого живота в результате ОИМ дает очень ограниченный терапевтический эффект. Кроме того, ограниченный обзор всей брюшной полости не гарантирует адекватного распознавания ишемии [ 31 ].Перед лапаротомией по средней линии хирург должен быть подготовлен к нескольким методам лечения окклюзии СМА, включая тромбоэмболэктомию СМА, шунтирование или ретроградное стентирование, в зависимости от окончательной оценки. Пациент должен быть подготовлен к возможному забору большой подкожной вены (БПВ) для интерпозиционной ангиопластики трансплантатом / пластырем. Во время лапаротомии необходимо обследовать всю тонкую и толстую кишку на наличие признаков ишемии путем прямого наблюдения и перистальтики, оценки импульсов в брыжейке кишечника с помощью Доплера и / или использования флуоресцеина и ультрафиолета (рис.16.4) [ 32 ]. Сообщается, что последний метод имеет чувствительность 96% и специфичность 95% при распознавании нарушений работы тонкой кишки [ 33 ]. Рекомендуется проводить реваскуляризацию перед любой резекцией кишечника, если перфорация не вызывает значительного разлива кишечного содержимого. Кроме того, любая необходимая резекция тонкой кишки должна ограничиваться только некротическими сегментами. Все сегменты с ишемическими изменениями и сомнительной жизнеспособностью должны быть сохранены, поскольку после достижения реваскуляризации эти «сомнительные» сегменты кишечника могут восстановиться.В том редком случае, когда вся тонкая кишка демонстрирует некротические изменения в результате глубокой ишемии, не следует проводить ни дальнейшее обследование, ни реваскуляризацию, поскольку полный некроз тонкой кишки несовместим с полноценной жизнью. Живот должен быть закрыт и приняты меры по обеспечению комфорта.



Рис. 16.4

Оценка тонкой кишки во время исследования брюшной полости. (а) прямая визуализация и исследование облегчают оценку жизнеспособности тонкой кишки; обратите внимание на щадящий проксимальный отдел тощей кишки.(б) Тот же пациент, что и в (а). Оценка тонкой кишки с использованием флуоресцеина и ультрафиолета (лампа Вуда)



Эмболэктомия верхней брыжеечной артерии


После того, как кишечник обработан, проводят реваскуляризацию СМА. SMA можно обнажить из переднего и / или бокового доступа, оба метода одинаково эффективны. Передний доступ (рис. 16.5a), идеально подходящий для эмболэктомии, выполняется через основание поперечной ободочной кишки у корня брыжейки без мобилизации связки Treitz.Чтобы обнажить главный ствол ВМА, поперечная ободочная кишка втягивается в головку, а тонкую кишку каудально, что позволяет пальпировать сосуд у корня брыжейки вдоль нижнего края поджелудочной железы, особенно если он пульсирующий или кальцинированный. Затем над ним надрезают брюшину у основания поперечной ободочной кишки и осторожно проводят рассечение до артерии. Часто бывает трудно обнаружить из-за отсутствия пульсации и значительного отека брыжейки.Он находится слева от верхней брыжеечной вены, и множественные мелкие венозные притоки, пересекающие SMA, могут потребовать лигирования и разделения для облегчения обнажения. Средняя колическая артерия также может служить ориентиром для определения СМА. Его можно легко идентифицировать в поперечной ободочной кишке и проследить проксимально до его истока от верхней брыжеечной артерии. Тщательное рассечение необходимо, чтобы не повредить лимфатические сосуды, вегетативные нервные волокна, верхнюю поджелудочную железу и тонкие проксимальные ветви тощей кишки, отходящие от ВБА.Если необходимо более проксимальное обнажение этого сосуда, это можно разумно выполнить, осторожно отодвинув нижнюю границу поджелудочной железы к головке. Латеральный доступ (рис. 16.5b) к SMA включает удаление связки Treitz и мобилизацию всей тонкой кишки на правую сторону живота. Это обеспечивает доступ к основному стволу артерии достаточной длины для прямой реваскуляризации без легкого доступа для эмболэктомии дистальных ветвей. Он идеально подходит для реваскуляризации СМА с антеградным обходным анастомозом из надцелиальной аорты или ретроградным шунтированием из инфраренальной аорты или любой подвздошной артерии для лечения тромбоза in situ.



Рис. 16.5

Обнажение верхней брыжеечной артерии. (а) Переднее обнажение верхней брыжеечной артерии. (b) Боковое обнажение верхней брыжеечной артерии (с разрешения Mayo Foundation for Medical Education and Research. Все права защищены)


После выделения SMA и ее ветвей подтверждается терапевтическая гепаринизация и проксимальный и дистальный контроль этого сосуда получается. Поперечная артериотомия выполняется в поджелудочном сегменте артерии.В редких случаях необходимы продольная артериотомия и ушивание пластырем, только если артерия очень небольшого калибра или поражена / стенозирована. После артериотомии тромб извлекается с помощью баллонов Фогарти диаметром 3–4 мм. Тромбоэмболэктомия выполняется путем проведения баллонного катетера проксимально, а также дистально вниз по основному стволу и, если необходимо, в ветви, с особой осторожностью, чтобы не надавить на катетер, не растянуть баллон и не повредить нежные ветви. Разрыв этих ветвей, которые относительно не поддерживаются в брыжейке, может привести к образованию внушительной гематомы, потенциально еще больше нарушающей кровоснабжение кишечника.Этот процесс повторяется до тех пор, пока не будет получен чистый проход баллонного катетера (рис. 16.6). После удаления всего тромба выполняется соответствующее прямое и обратное кровотечение с последующей осторожной промывкой гепаринизированным физиологическим раствором (10 единиц гепарина на мл). Затем артериотомию закрывают, в основном, узловыми швами 6–0 Prolene или накладкой на перикард БПВ / бычий, и кровоток восстанавливается (рис. 16.7). На этом этапе рекомендуется повторно оценить состояние кишечника с помощью портативного допплера, проверяя сигналы вдоль брыжеечной и антимезентериальной границы кишечника.После того, как реваскуляризация СМА была достигнута и подтверждена, очевидно некротические участки кишечника удаляются, но на этом этапе непрерывность кишечника не восстанавливается. Опять же, вся сомнительно жизнеспособная кишка сохраняется для повторной оценки на более позднем этапе, и выполняется временное закрытие брюшной полости.



Рис. 16.6

(a – c) Эмболэктомия с баллонным катетером SMA, проксимального и дистального (с разрешения Mayo Foundation for Medical Education and Research. Все права защищены)

Только золотые участники могут продолжить чтение.Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

Премиум-темы Wordpress от UFO Themes Тема

WordPress от UFO themes

.

Анатомия брюшины и брыжейки

Мезентерии

Висцеральная брюшина выстилает все внутрибрюшинные органы.
Париетальная брюшина выстилает переднюю, боковую и заднюю стенки брюшной полости.
Самая глубокая часть брюшной полости - это мешок Дугласа у женщин и ретровезикальное пространство у мужчин как в вертикальном, так и в лежачем положении.
Брыжейка - двойная складка брюшины.

Все истинные брыжейки соединяются с задней стенкой брюшины.
Это:

  • Брыжейка тонкой кишки
  • Мезоколон поперечный
  • Сигмовидная брыжейка (или мезосигмоид)

Специализированные брыжейки не соединяются с задней стенкой брюшины.
Это:

  • Большой сальник: соединяет желудок с толстой кишкой
  • Малый сальник: соединяет желудок с печенью.
  • Мезоаппендикс: соединяет апендикс с подвздошной кишкой
.

Визуализация брюшины, брыжейки и сальника

Chapter 30



Nicholas Gourtsoyiannis, Panos Prassopoulos, Maria Daskalogiannaki

Краткое описание главы




Анатомические особенности

серозная оболочка в теле. Он состоит из париетальной брюшины, которая выстилает брюшную стенку, и висцеральной брюшины, которая окружает полые и твердые внутренние органы брюшной полости.Между этими двумя слоями лежит брюшная полость. Отражения в брюшной полости соединяют внутренние органы и внутренние органы внутри брюшной полости. Название конкретной связки соответствует двум основным структурам, которые она соединяет, например гепатодуоденальная, селезеночная связка. Связки, которые прикрепляют желудок к другим структурам, называются «сальниками». Брыжейки соединяют часть кишечника с задней брюшной стенкой. Жировая ткань, окруженная перитонеальными складками, находится в анатомической непрерывности с забрюшинной и собственно-тканевой тканью. 1 Потенциальное пространство, называемое «подбрюшинным пространством», заключено в перитонеальной мембране брыжейки, соединяет брюшную полость с забрюшинным пространством и представляет собой важный путь распространения заболевания из забрюшинного пространства в брюшную полость и наоборот. . 2

Потенциальные перитонеальные пространства и перитонеальные отражения действуют как границы для патологических процессов, но также могут стать каналом распространения заболевания. 1 Обычно складки брюшины не видны непосредственно на изображениях поперечного сечения, но их можно идентифицировать либо по их типичному положению, либо по взаимоотношениям между органами, либо по анатомическим ориентирам, обеспечиваемым их основными составляющими сосудами. Когда они утолщаются из-за отека, воспаления или неопластической инфильтрации, их можно напрямую распознать на компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).



Перитонеальные пространства

Брюшная полость разделена перитонеальными отражениями на несколько отделений и углублений (рис.30-1). На изображениях поперечного сечения перитонеальные пространства не визуализируются, если они не растянуты жидкостью (рис. 30-2). Полость брюшины делится на супрамезоболочечный и инфрамезоболочечный отделы поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. 3







Супрамезоболочечное пространство

Супрамезоболочечное пространство простирается от диафрагмы до поперечной ободочной кишки. Он разделен на правый и левый отделы брюшины, которые условно подразделяются на сообщающиеся пространства.

Правое надмезоболочечное пространство (рис. 30-1A) включает правое перигепатическое пространство и малый мешок. 1 Правое перигепатическое пространство включает поддиафрагмальное и подпеченочное пространства. Поддиафрагмальное пространство простирается по диафрагмальной поверхности правой доли печени и ограничено слева серповидной связкой и заднемедиально правой коронарной связкой, которая образует правый латеральный край оголенной области печени. Подпеченочное пространство, также называемое гепаторенальной ямкой или мешком Морисона, состоит из заднемедиального продолжения поддиафрагмального пространства, проходящего между печенью и правой почкой.Инфекции желчного пузыря или скопления после операции на желчном пузыре имеют тенденцию накапливаться в этом пространстве. 2 Малый мешок подразделяется на небольшое верхнее углубление и более крупное нижнее углубление за счет перитонеального отражения над левой желудочной артерией. Верхнее углубление окружает хвостатую долю печени и сообщается с правым подпеченочным пространством через щелевидное отверстие Уинслоу, расположенное между нижней полой веной и воротной веной. Более крупное нижнее углубление находится между желудком, висцеральной поверхностью селезенки и поджелудочной железой.Слева он ограничен желудочно-селезеночной связкой спереди и селезеночной связкой сзади. Аномалии поперечной ободочной кишки, поджелудочной железы, задней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки и хвостатой доли печени могут распространяться в малый мешок.

Левое надмезооболочечное пространство разделено на четыре сообщающихся между собой отсека. 1 Левое переднее перигепатическое пространство справа ограничено серповидной связкой, сзади - поверхностью печени, а спереди - диафрагмой (рис.30-2А). В основном поражаются поражения левой доли печени и желудка. 2 Левое заднее перигепатическое пространство, также называемое желудочно-печеночным углублением, следует за задним краем боковых сегментов левой доли печени. Он находится в непосредственной близости от малого изгиба желудка, передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и передней стенки желчного пузыря. Аномалии любого из этих органов могут распространяться и на это пространство. 3 Левое переднее поддиафрагмальное пространство находится между передней стенкой желудка и левой гемидиафрагмой, сообщаясь снизу с левым передним перигепатическим пространством.Скопление жидкости в этом пространстве может быть результатом перфорации желудка или селезеночного изгиба толстой кишки. 4 Левое заднее поддиафрагмальное или периспленическое пространство является задним продолжением переднего поддиафрагмального пространства (рис. 30-2A).



Инфрамезооболочечное пространство

Инфрамезоболочечное пространство ограничено сверху поперечной ободочной кишкой и снизу тазовым краем. Он содержит инфраколическое пространство и параколические желоба (рис. 30-2B). Наклонно направленная брыжейка тонкой кишки, простирающаяся от левой верхней середины живота до правой подвздошной ямки, разделяет инфраколическое пространство на меньшее правое и большее левое пространство.Правое инфраколическое пространство оканчивается илеоцекальным переходом. Левое инфраколическое пространство анатомически открыто для таза, за исключением того места, где оно ограничено сигмовидной кишкой (рис. 30-2С). Восходящая и нисходящая ободочная кишка образуют боковые границы правого и левого инфрамезоболочечного пространства соответственно.

Параколические желоба располагаются по боковым границам восходящей и нисходящей ободочной кишки. Правый параколический желоб является продолжением правого перигепатического пространства и внутрибрюшинного тазового пространства.Продолжение левого параколического желоба в головной части частично ограничено диафрагмально-ободочной связкой. Полость брюшины малого таза состоит из боковых паравезикальных пространств и полости Дугласа - прямокишечно-пузырного пространства у мужчин и прямокишечно-маточного пространства у женщин.



Отражения брюшины


Брыжейки

Брыжейки представляют собой двухслойные перитонеальные складки, охватывающие тонкую кишку или части толстой кишки и соединяющие их с задней брюшной стенкой.Они содержат различное количество жировой ткани, верхних или нижних брыжеечных артерий и их ветвей, связанных вен, лимфатических сосудов и нервов.

Брыжейка тонкой кишки представляет собой широкую веерообразную складку, которая отделяет тощую кишку и подвздошную кишку от задней брюшной стенки и содержит кишечные ветви верхних брыжеечных сосудов, лимфатические узлы, нервы и обильный жир. 4 Его корень берет начало в дуоденоеюнальном соединении и простирается наклонно вниз к илеоцекальному соединению.Длина корня 15 см, длина кишечного края 6–8 м. В результате брыжейка имеет складчатый вид по краю кишечника. Брыжеечные складки не различимы, если они не разделены жидкостью (рис. 30-2B) или утолщением брюшины. Прямая ваза может быть обнаружена в жировой брыжеечной ткани, иррадиирующей по отношению к мезентериальным границам петель тонкой кишки. 3

Поперечная ободочная кишка отделяет поперечную ободочную кишку от задней брюшной стенки и обеспечивает важный путь распространения болезни по средней части живота.На изображениях поперечного сечения поперечная ободочная кишка может быть идентифицирована как жиросодержащая область, простирающаяся от крючковидного отростка, нижней границы тела и хвоста поджелудочной железы до расположенной вентрально поперечной ободочной кишки, содержащей сосуды средней толстой кишки.

Мезоколон сигмовидной кишки прикрепляет сигмовидную кишку к задней стенке таза (рис. 30-2С) и содержит сигмовидные и геморроидальные сосуды. Он имеет форму перевернутой V-образной формы с вершиной, лежащей впереди бифуркации левой общей подвздошной артерии.



Сальник

Большой сальник представляет собой четырехслойную складку, которая спускается от большой кривизны желудка, а затем снова поворачивается вверх и вставляется в переднезаднюю сторону поперечной ободочной кишки. Он обеспечивает важный путь распространения болезни от большой кривизны желудка до поперечной ободочной кишки и наоборот. Он также играет важную роль в ограничении распространения инфекционных заболеваний и ограничении повреждений кишечника, в то время как он является частым местом поражения при метастатическом заболевании брюшины.На снимках поперечного сечения большой сальник идентифицируется как жировая область, простирающаяся за передней брюшной стенкой, иногда спускающаяся глубоко в таз. Некоторые части большого сальника имеют особые названия. Желудочно-ободочная связка - это сегмент большого сальника, который связывает желудок с поперечной ободочной кишкой. Дуоденоколесная связка соединяет первую часть двенадцатиперстной кишки и поперечную ободочную кишку. Желудочно-селезеночная связка проходит от желудка до ворот селезенки (рис.30-2А).

Малый сальник или желудочно-печеночная связка простирается от малой кривизны желудка глубоко до щели венозной связки между хвостатой и левой долями печени (рис. 30-1B). Он содержит левую желудочную артерию, коронарную вену и левую узловую цепь желудка. Болезненные процессы из желудка, распространяющиеся вдоль желудочно-печеночной связки, могут поражать печень, поскольку ареолярная ткань внутри связки является продолжением печеночной капсулы. 1 Нижний край желудочно-печеночной связки, известный как гепатодуоденальная связка, соединяет верхний дуоденальный изгиб с воротами печени и содержит общий печеночный проток, общий желчный проток, печеночную артерию и воротную вену.



Патологические аспекты


Асцит

Нормальная брюшная полость содержит лишь небольшое количество серозной жидкости - менее 100 мл. Накопление свободной жидкости, превышающее это количество, считается асцитом. Накопление жидкости в брюшной полости не является заболеванием само по себе, но является проявлением широкого спектра процессов, которые могут затрагивать внутрибрюшинные или экстраперитонеальные органы. Транссудативные скопления могут быть связаны с портальной гипертензией, циррозом, сердечной недостаточностью, нефротическим синдромом или обструкцией нижней полой вены, печеночной или воротной вены.Экссудативная жидкость может быть связана с инфекцией или перитонеальным карциноматозом. Сбор крови может быть результатом травмы, геморрагического диатеза или разрыва опухоли. Сбор желчи может последовать за разрывом желчного дерева; хилезные скопления могут образовываться после лимфатической обструкции; скопление панкреатической жидкости может быть следствием острого панкреатита; сбор мочи может представлять собой расширение забрюшинной уриномы; гнойные скопления могут быть следствием висцерального воспаления, перфорации кишечника или хирургического вмешательства.Как правило, гематома, желчные, мочевые или гнойные скопления могут быть ограничены активной перитонеальной реакцией; такие реакции образуют спайки, которые ограничивают скопление, изолируют воспалительные процессы и могут закупоривать перфорацию. Следовательно, экссудаты не могут свободно перемещаться в брюшной полости и обычно локализуются или изолированы в той области, где они развиваются, по сравнению с транссудатами, которые диффундируют по перитонеальной полости без значительной перитонеальной реакции.

Жидкость в брюшной полости движется по предсказуемым путям, на которые влияют габитус тела, сила тяжести, градиенты внутрибрюшного давления, спайки, а также брыжеечные отражения и прикрепления. 3 При вскрытии и хирургическом вмешательстве асцит в основном наблюдается в наиболее зависимой части брюшной полости, а именно в мешочке Дугласа, который является самым нижним и наиболее задним продолжением перитонеальных отражений. В неповрежденной брюшной полости жидкость мигрирует в верхнюю часть живота из-за более низкого гидростатического давления в поддиафрагмальной области, связанного с дыхательными движениями. Миграция жидкости происходит как по параколическим желобам, так и по правому, который шире и глубже левого, что, кроме того, имеет анатомическое препятствие, создаваемое диафрагмальной связкой на уровне изгиба селезенки.Перитонеальная жидкость в параколических желобах отличается от забрюшинной жидкости сохранением забрюшинного жира кзади от восходящей или нисходящей ободочной кишки, при условии, что нет полной восходящей или нисходящей мезоколон.

Асцит в верхней части живота часто накапливается в мешочке Морисона (или гепаторенальном пространстве, наиболее зависимой части брюшной полости в верхней части живота), поддиафрагмальных пространствах, а также в перипеченочном и периспленальном пространствах.Любое количество жидкости, которое может быть обнаружено в подвздошно-кишечном отделе брюшной полости, имеет тенденцию двигаться к нижней части таза; в правом подмезоболочечном отделе асцит течет по поверхности брыжейки тонкой кишки в мешочек на илеоцекальном соединении, а затем в таз, в то время как в левом подмезоболочечном отделе жидкость направляется к поверхности мезоколон сигмовидной кишки, а затем , к тазу.

Значения затухания КТ асцита колеблются от 0 до +30 HU.Значения ослабления CT неспецифичны, хотя, как правило, ослабление увеличивается с увеличением содержания белка. Острый гемоперитонеум можно отличить от других скоплений жидкости по его высоким значениям ослабления (> 30 HU), но могут наблюдаться и более низкие значения. При большом асците петли тонкой кишки обычно располагаются по центру брюшной полости. Однако у пациентов с очень напряженным асцитом петли кишечника могут смещаться из центрального положения при отсутствии внутрибрюшинного образования.Асцитическая жидкость под давлением может вызвать экстраперитонеальный масс-эффект. Перитонеальная жидкость, которая становится локализованной из-за доброкачественных или злокачественных спаек, может проявляться как кистозное образование с масс-эффектом.



Воздух внутрибрюшинно

Чаще всего, когда пациент находится в положении лежа на спине, свободный внутрибрюшинный воздух проходит впереди печени. КТ превосходит обычные рентгенограммы в обнаружении незначительных количеств пневмоперитонеума, а уровни отрицательного окна (настройки легких) очень полезны для его выявления.Свободный воздух, показанный на КТ, можно отличить от газа в кишечнике из-за его независимого расположения и отсутствия гаустральных или тонких складок кишечника. Перфорация тонкой кишки может быть связана с воспалительной реакцией в брыжейке в виде полосатой плотности мягких тканей наряду с местным присутствием экстрапросветного газа.



Врожденные / врожденные аномалии


Аномалии вращения

Аномалии вращения брыжейки тонкой кишки вокруг верхней брыжеечной артерии возникают, когда нормальный процесс развития кишечника плода останавливается.Мальротация кишечника у взрослых обычно протекает бессимптомно. Характерными признаками являются изменение нормального отношения между верхней брыжеечной артерией и веной, то есть артерия, расположенная справа от вены, перекручивание брыжейки вокруг артерии и отсутствие нормальной горизонтальной двенадцатиперстной кишки. 5



Пороки развития

Внутренние грыжи образуются в результате протрузии внутренних органов через перитонеальное или мезентериальное отверстие. К ним относятся парадуоденальные (53%), перикекальные (13%), отверстия Уинслоу (8%), трансмезентериальные и трансмезоколезные (8%), межсигмовидные (6%) и ретроанастомотические (5%) грыжи.Внутренние грыжи часто трудно выявить клинически. Они протекают бессимптомно или вызывают симптомы, варьирующиеся от прерывистых и легких жалоб на пищеварение до острой кишечной непроходимости. Визуализация играет важную роль в их диагностике, причем КТ является методом выбора.

Парадуоденальные грыжи, традиционно наиболее распространенный тип внутренних грыж, возникают в результате врожденных аномалий фиксации мезентериальной брюшины. С левой стороны они встречаются в три раза чаще, чем с правой.Левая парадуоденальная грыжа развивается через ямку Ландзерта, которая присутствует примерно у 2% населения и расположена в дуоденоеюнальном переходе; грыжевой мешок лежит кзади от нижних брыжеечных сосудов. КТ показывает аномальный кластер расширенных петель позади желудка и поджелудочной железы, латеральнее дуоденоеюнального перехода со смещением желудка кпереди. Смещение нижней брыжеечной вены кпереди - полезный признак. 5 , 6

При правосторонних парадуоденальных грыжах, грыжах кишечника через ямку Вальдейера, позади верхней брыжеечной артерии и ниже третьей части двенадцатиперстной кишки.Чаще всего это происходит в случае неповоротной тонкой кишки. Результаты визуализации включают инкапсулированные петли тонкой кишки в правой средней части живота с передним смещением правой колической вены, образование петли тонкой кишки вокруг верхних брыжеечных сосудов и аномальное положение верхней брыжеечной вены относительно артерии. 5

Заболеваемость трансмезентериальными грыжами растет. У них чаще, чем у других грыж, развивается заворот. У детей трансмезентериальные грыжи являются наиболее распространенным типом внутренних грыж, связанным с врожденными дефектами брыжейки.У взрослых они обычно связаны с предыдущей операцией, особенно с анастомозами по Ру. На КТ группа расширенных петель, лежащих рядом с брюшной стенкой, без перекрывающего сальниковый жир латеральнее толстой кишки, которая смещена в центре, дает важную подсказку (рис. 30-3). Брыжеечная сосудистая ножка обычно набухла, растянута и переполнена. 7





Брыжеечные кисты

Лимфангиома - наиболее частое кистозное поражение брыжейки.Другие брыжеечные кисты, такие как кишечная дупликационная киста, кишечная киста и мезотелиальная киста, встречаются очень редко.

Лимфангиома представляет собой врожденную аномалию лимфатических сосудов, выходящую из кишечника. Типичный вид на визуализации - это большая, тонкостенная, одиночная или многолучевая кистозная масса с содержанием затухания воды и жира на КТ (рис. 30-4) и высокой интенсивностью сигнала на Т2-взвешенных МРТ-изображениях. Наблюдается усиление стенки кисты и перегородок. Часто он тесно связан с тонкой кишкой.УЗИ помогает продемонстрировать внутренние перегородки кистозной массы. 8



Большие брыжеечные лимфангиомы можно отличить от асцита по наличию перегородок, сдавлению соседних петель кишечника и недостатку жидкости в зависимых брюшных полостях.



Инфекции – воспаления

Инфекционная / воспалительная инфекция брюшной полости может быть локализованной (абсцесс) или генерализованной (перитонит).

Внешний вид абсцесса брюшины на компьютерной томографии варьируется, в первую очередь, в зависимости от его возраста.На самых ранних стадиях он может проявляться как масса, отображающая значения ослабления, приближенные к значениям ослабления мягких тканей. По мере продвижения процесса абсцесс подвергается разжижающемуся некрозу. Определяемая стенка, которая может демонстрировать усиление контраста, и почти центр поглощения воды - это признаки зрелого абсцесса на КТ. Сопутствующие данные включают утолщение или стирание прилегающих плоскостей жира и смещение соседних структур. Газ в локализованном скоплении жидкости с большой вероятностью указывает на абсцесс, но не является патогномоничным, потому что некротическая неинфицированная опухоль или образование, сообщающееся с кишечником, также могут содержать воздух.

КТ-признаки абсцессов могут перекрываться с другими патологическими процессами, такими как гематомы, биломы, уриномы, некротические опухоли или псевдокисты. МРТ превосходит КТ в дифференцировании гематомы от абсцесса, но может пропускать небольшое количество газа в абсцессе. Чрескожная пункция тонкой иглы может выявить характер скопления жидкости и важна для диагностики абсцесса путем аспирации гноя.

Перитонит характеризуется генерализованным скоплением внутрибрюшинной жидкости, возникающим вследствие бактериальных, гранулематозных или химических причин.Хотя бактериальный перитонит может быть первичным, он обычно возникает в результате внутрибрюшинного абсцесса или разрыва полого внутреннего органа. КТ-признаки включают асцит в сочетании с утолщением брюшины и брыжейки. МРТ-изображения с усилением гадолиния могут показать гладкое усиление брюшины.



Туберкулез

Туберкулез брюшины - это необычное проявление туберкулеза, которое может возникнуть после разрыва казеозного лимфатического узла, в результате прямого поражения желудочно-кишечного тракта болезнью, лимфатического или гематогенного распространения.

Общие находки включают сочетание свободного или локализованного асцита, утолщенных тяжей с переполненными сосудистыми пучками внутри брыжейки, гладкого равномерного утолщения брюшины и нечеткой картины поражения сальника, инфильтрированной небольшими нечеткими мягкими тканями (рис. 30-5). . 9 На КТ можно увидеть асцит с высокой степенью ослабления (20–45 HU), отражающий его высокое содержание белка. Лимфаденопатия - частое проявление туберкулеза брюшной полости, при этом часто поражаются брыжеечные узлы.



Периферическое усиление с центральным низким ослаблением на КТ может быть замечено и соответствует гистологически периферической высокососудистой воспалительной реакции вокруг центрального разжижения или казеозного некроза. 10 Этот вид наводит на размышления, но не патогномоничен для туберкулеза, так как мезентериальные лимфатические узлы с низким ослаблением могут также наблюдаться при болезни Уиппла, некротических метастазах, инфекции Mycobacterium avium-intracellulare, синдроме кавитирующих мезентериальных лимфатических узлов при целиакии и иногда лимфоме. 11



Эхинококкоз

Эхинококкоз чаще всего вызывается Echinococcus granulosus. Эхинококкоз брюшины обычно является результатом травматического или хирургического разрыва эхинококкоза печени и приводит к кистозным, обычно перегородочным, тонкостенным, объемным поражениям. 12 CT - метод выбора при перитонеальном посеве (рис. 30-6). Обыкновенный ободок - признак, который наводит на размышления. Ультразвук полезен для обнаружения мембран, перегородок и гидатидного песка внутри кисты.



.

Смотрите также

MAXCACHE: 0.84MB/0.00054 sec