Блог

Синдром раздраженного кишечника клинические рекомендации


Страница не найдена | Центр Амбулаторной Гастроэнтерологии

Центр амбулаторной гастроэнтерологии — специализированный медицинский центр для пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (болезни желудка, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и кишечника). Мы продолжаем работать в плановом порядке.

Основной аспект работы нашего Центра – комплексное обследование и лечение за «одно посещение» в течение 1 часа!

Мы предоставляем следующие услуги:

Консультация гастроэнтеролога. Врач – гастроэнтеролог выслушает Ваши жалобы, соберет анамнез, определит объем необходимых исследований, проведет интерпретацию результатов обследований, назначит диету, лечение, при необходимости оформит больничный лист, справку.

Фиброгастроскопия (ФГС) — это эндоскопическое обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. 

УЗИ органов брюшной полости (включает в себя исследование печени, желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы и селезенки), а также УЗИ почек и мочевого пузыря, щитовидной железы.

Вы можете сдать весь спектр лабораторных исследований, включая:

  • Уреазный дыхательный тест на инфекцию Helicobacter pylori
  • Диагностику паразитарных инвазий (ИФА, ПЦР).
  • Диагностику вирусных гепатитов (определение антител к гепатиту B, C, D методом ИФА, ПЦР – диагностика (количественное и  качественное определение вируса)).
  • Биохимический анализ крови, печеночные пробы, липидный спектр, обмен железа, электролиты и т.д.
  • Развернутый анализ крови, резус, группа крови
  • Определение генных мутаций (синдром Жильбера, синдром Вильсона-Коновалова)
  • Исследования на гормоны щитовидной железы, надпочечников, др.
  • Исследования кала на гельминты, на копрограмму.

В нашем Центре работает опытный, постоянный коллектив профессионалов, что обеспечивает внимательное отношение, грамотный, индивидуальный подход к каждому нашему пациенту.

Предварительная запись по телефону 2772711

Синдром раздраженного кишечника (СРК) | Всемирная гастроэнтерологическая организация

Определение: Синдром раздраженного кишечника (СРК) - это функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт в животе связаны с дефекацией и / или изменением привычки кишечника. Ощущение дискомфорта (вздутие живота), вздутие живота и нарушение дефекации обычно являются ассоциированными признаками. В некоторых языках слова «вздутие живота» и «вздутие живота» могут быть представлены одним и тем же термином.


Переведенные версии



Группа проверки
  • Имонн М.М. Куигли (США, председатель)
  • Майкл Фрид (Швейцария)
  • Кок-Энн Гви (Сингапур)
  • Игорь Халиф (Россия)
  • Пали Хунгин (Великобритания)
  • Грегер Линдберг (Швеция)
  • Заигам Аббас (Пакистан)
  • Луис Бустос Фернандес (Аргентина)
  • Шобна Дж. Бхатия (Индия)
  • Макс Шмульсон (Мексика)
  • Каролина Олано (Уругвай)
  • Антон Ле Майр (Нидерланды)
.

1 Рекомендации | Синдром раздраженного кишечника у взрослых: диагностика и лечение | Руководство

Диагностика и лечение синдрома раздраженного кишечника (СРК) могут вызывать затруднения как для людей с симптомами СРК, так и для врачей. Обе стороны должны понимать ограничения современных знаний о СРК и осознавать хроническую природу состояния.

1.1 Диагностика IBS

Подтверждение диагноза СРК является важной частью данного руководства.Первоочередной целью должно быть определение профиля симптомов пациента, при этом боль или дискомфорт в животе являются ключевыми симптомами. Также необходимо установить количество и качество боли или дискомфорта, а также определить его локализацию (которая может быть в любом месте брюшной полости) и то, варьируется ли она. Это отличает СРК от боли, связанной с раком, которая обычно имеет фиксированное место.

При определении привычки кишечника показ людям Бристольской шкалы формы стула (см. Приложение I полного руководства) может помочь им в описании, особенно при определении качества и количества стула.Люди с симптомами СРК обычно сообщают о неполной эвакуации / гиперчувствительности прямой кишки, а также о неотложных позывах, которые усиливаются при СРК с преобладанием диареи. Около 20% людей, страдающих недержанием кала, сообщают о своем недержании только по запросу. Людям с симптомами СРК следует задавать открытые вопросы, чтобы установить наличие таких симптомов (например, «расскажите мне о том, как ваши симптомы влияют на аспекты вашей повседневной жизни, например, выход из дома»). Медицинские работники должны внимательно относиться к культурным, этническим и коммуникативным потребностям людей, для которых английский не является родным языком или которые могут иметь когнитивные и / или поведенческие проблемы или ограниченные возможности.Эти факторы следует принимать во внимание для облегчения эффективных консультаций.

1.1.1 Первоначальная оценка

1.1.1.1 Медицинские работники должны рассмотреть возможность обследования на СРК, если пациент сообщает, что у него в течение как минимум 6 месяцев наблюдались какие-либо из следующих симптомов:

1.1.1.2 Все люди с возможными симптомами СРК должны быть оценены и клинически обследованы на предмет наличия следующих «красных флажков» и должны быть направлены во вторичную помощь для дальнейшего обследования, если таковые имеются:

1.1.1.3 Рекомендация отозвана [2017] .

1.1.1.4 Диагноз СРК следует рассматривать только в том случае, если человек испытывает боль или дискомфорт в животе, которые либо уменьшаются при дефекации, либо связаны с изменением частоты кишечника или формы стула. Это должно сопровождаться как минимум двумя из следующих четырех симптомов:

  • Измененный отхождение стула (натуживание, позывы, неполное опорожнение)

  • Вздутие живота (чаще встречается у женщин, чем у мужчин), вздутие, напряжение или твердость

  • симптомов, ухудшающихся от еды

  • отхождение слизи.

    Другие признаки, такие как летаргия, тошнота, боль в спине и симптомы мочевого пузыря, обычны у людей с СРК и могут использоваться для подтверждения диагноза. [2008]

1.1.2 Диагностические тесты

1.1.2.1 Людям, отвечающим диагностическим критериям СРК, необходимо провести следующие тесты для исключения других диагнозов:

  • общий анализ крови (FBC)

  • Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) или вязкость плазмы

  • c-реактивный белок (CRP)

  • Тест на антитела

    к целиакии (эндомизиальные антитела [EMA] или тканевая трансглутаминаза [TTG]). [2008]

1.1.2.2 Следующие тесты не нужны для подтверждения диагноза у людей, которые соответствуют диагностическим критериям СРК:

  • УЗИ

  • жесткая / гибкая сигмоидоскопия

  • колоноскопия; бариевая клизма

  • Тест функции щитовидной железы

  • Анализ фекальных яиц и паразитов

  • фекальная скрытая кровь

  • водородный дыхательный тест (непереносимость лактозы и избыточный бактериальный рост). [2008]

1.2 Клиническое ведение IBS

1.2.1 Рекомендации по питанию и образу жизни

1.2.1.1 Людям с СРК следует предоставить информацию, объясняющую важность самопомощи для эффективного ведения их СРК. Это должно включать информацию об общем образе жизни, физической активности, диете и симптоматических лекарствах. [2008]

1.2.1.2 Медицинские работники должны поощрять людей с СРК определять и максимально использовать имеющееся свободное время, а также проводить время для релаксации. [2008]

1.2.1.3 Медицинские работники должны оценивать уровни физической активности людей с СРК, в идеале с помощью опросника общей практики по физической активности (GPPAQ; см. Приложение J к полному руководству). Людям с низким уровнем активности следует дать краткие советы и рекомендации, чтобы побудить их повысить уровень активности. [2008]

1.2.1.4 Диета и питание должны быть оценены для людей с СРК и даны следующие общие рекомендации.

  • Ешьте регулярно и найдите время, чтобы поесть.

  • Не пропускайте приемы пищи и не оставляйте большие промежутки между приемами пищи.

  • Выпивайте не менее 8 чашек жидкости в день, особенно воды или других напитков без кофеина, например травяных чаев.

  • Ограничьте количество чая и кофе до 3 чашек в день.

  • Сократить потребление алкоголя и газированных напитков.

  • Может быть полезно ограничить потребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (таких как цельнозерновая мука или мука с высоким содержанием клетчатки и хлеб, злаки с высоким содержанием отрубей и цельнозерновые продукты, такие как коричневый рис).

  • Уменьшите потребление «устойчивого крахмала» (крахмала, который сопротивляется перевариванию в тонком кишечнике и целиком достигает толстой кишки), который часто содержится в обработанных или повторно приготовленных пищевых продуктах.

  • Ограничьте количество свежих фруктов 3 порциями в день (порция должна быть примерно 80 г).

  • Людям с диареей следует избегать сорбита, искусственного подсластителя, содержащегося в не содержащих сахара сладостях (включая жевательную резинку) и напитках, а также в некоторых продуктах для лечения диабета и похудания.

  • Людям с метеоризмом и вздутием живота полезно есть овес (например, овсяные хлопья для завтрака или каши) и льняное семя (до 1 столовой ложки в день). [2008]

1.2.1.5 Медицинские работники должны проверять потребление клетчатки людьми с СРК, корректируя (обычно уменьшая) его, одновременно отслеживая влияние на симптомы. Людям с СРК следует отговаривать употреблять нерастворимую клетчатку (например, отруби). Если рекомендуется увеличение количества пищевых волокон, это должны быть растворимые волокна, такие как порошок испагулы, или продукты с высоким содержанием растворимой клетчатки (например, овес). [2008]

1.2.1.6 Людям с СРК, решившим попробовать пробиотики, следует посоветовать принимать продукт не менее 4 недель, контролируя эффект. Пробиотики следует принимать в дозе, рекомендованной производителем. [2008]

1.2.1.7 Медицинские работники не должны поощрять использование алоэ вера для лечения СРК. [2008]

1.2.1.8 Если симптомы СРК сохраняются при соблюдении общего образа жизни и рекомендаций по питанию, посоветуйте дальнейшее соблюдение диеты.Такой совет должен:

  • включает диеты с одним исключением и исключением пищи (например, диета с низким содержанием FODMAP [ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов]).

  • может давать только медицинский работник, имеющий опыт в области диетического питания. [новый 2015]

1.2.2 Фармакологическая терапия

Решения о фармакологическом лечении должны основываться на характере и тяжести симптомов. Приведенные ниже рекомендации предполагают, что выбор одного или комбинированного лекарства определяется преобладающим симптомом (ами).

1.2.2.1 Медицинским работникам следует рассмотреть возможность назначения спазмолитиков людям с СРК. Их следует принимать по мере необходимости, наряду с рекомендациями по питанию и образу жизни. [2008]

1.2.2.2 Слабительные средства следует рассматривать для лечения запора у людей с СРК, но людям не следует рекомендовать принимать лактулозу. [2008]

1.2.2.3 Рассматривайте линаклотид для людей с СРК, только если:

  • оптимальных или максимально переносимых доз предыдущих слабительных из разных классов не помогли и

  • у них запор не менее 12 месяцев.

    Наблюдать за людьми, принимающими линаклотид через 3 месяца. [новый 2015]

1.2.2.4 Лоперамид должен быть препаратом первого выбора для лечения диареи у людей с СРК. [2008]

1.2.2.5 Людей с СРК следует проинформировать о том, как регулировать дозы слабительного или средства, снижающего моторику, в соответствии с клинической реакцией. Дозу следует подбирать в соответствии с консистенцией стула с целью достижения мягкого, хорошо сформированного стула (соответствует Бристольской шкале формы стула типа 4). [2008]

1.2.2.6 Рассматривайте трициклические антидепрессанты (ТЦА) в качестве терапии второй линии для людей с СРК, если слабительные, лоперамид или спазмолитики не помогли. Начните лечение с низкой дозы (эквивалент амитриптилина 5–10 мг), принимайте ее один раз на ночь и регулярно пересматривайте. При необходимости увеличьте дозу, но обычно не более 30 мг. [] [ 2015]

1.2.2.7 Рассматривайте селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) для людей с СРК, только если ТЦА неэффективны. 2 [2015]

1.2.2.8 Принимайте во внимание возможные побочные эффекты, предлагая ТЦА или СИОЗС людям с СРК. Наблюдайте за людьми, принимающими любой из этих препаратов в первый раз в низких дозах для снятия боли или дискомфорта при СРК через 4 недели, а затем каждые 6–12 месяцев. 2 [2015]

1.2.3 Психологические вмешательства

1.2.3.1 Направление на психологические вмешательства (когнитивно-поведенческую терапию [КПТ], гипнотерапию и / или психологическую терапию) следует рассматривать для людей с СРК, которые не реагируют на фармакологическое лечение через 12 месяцев и у которых развивается постоянный профиль симптомов (описываемый как рефрактерный. СРК). [2008]

1.2.4 Дополнительная и альтернативная медицина (CAM)

1.2.4.1 Не рекомендуется использовать иглоукалывание для лечения СРК. [2008]

1.2.4.2 Не рекомендуется использовать рефлексотерапию для лечения СРК. [2008]

1.2.5 Последующие действия

1.2.5.1 Последующие действия должны быть согласованы между медицинским работником и человеком с СРК, исходя из реакции симптомов человека на вмешательства.Это должно быть частью ежегодного обзора пациента. Появление каких-либо симптомов «красного флага» во время ведения и последующего наблюдения должно побудить к дальнейшему исследованию и / или направлению к вторичной помощи. [2008]

.

Синдром раздраженного кишечника - Симптомы, диагностика и лечение

Симптомы синдрома раздраженного кишечника включают периодические боли в животе или дискомфорт, которые связаны с изменением частоты или формы стула. Боль или дискомфорт можно уменьшить путем дефекации.

Важно определить, существуют ли какие-либо потенциально вызывающие диетические ассоциации, такие как кофеин, продукты, содержащие лактозу, или продукты, содержащие фруктозу.

Осмотр брюшной полости обычно без особенностей.Может быть легкая и плохо локализованная болезненность в правом нижнем квадранте и / или левом нижнем квадранте.

Диагноз ставится на основании истории болезни пациента; специфических диагностических тестов нет. Если у пациента есть тревожные симптомы или признаки, такие как анемия, потеря веса или лихорадка, то они требуют тщательного обследования.

Лечение должно быть индивидуальным и зависеть от преобладающих симптомов пациента.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - хроническое заболевание, характеризующееся болью в животе, связанной с дисфункцией кишечника.Боль часто уменьшается при дефекации и иногда сопровождается вздутием живота. Нет никаких структурных отклонений, объясняющих боль. СРК встречается примерно у 15% взрослого населения. Этиология, вероятно, является многофакторной, и данные свидетельствуют о моторике, воспалительном, генетическом, иммунном, психологическом и диетическом компонентах. [1] Дроссман Д.А., Камиллери М., Майес Ф.А. Технический обзор AGA по синдрому раздраженного кишечника. Гастроэнтерология. 2002 декабрь; 123 (6): 2108-31. http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12454866?tool=bestpractice.com

.

Синдром раздраженного кишечника - Симптомы и причины

Мы приветствуем пациентов в клинике Мэйо

Ознакомьтесь с нашими мерами безопасности в ответ на COVID-19.

Записаться на прием.

Обзор

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - распространенное заболевание, поражающее толстый кишечник. Признаки и симптомы включают спазмы, боль в животе, вздутие живота, газы и диарею или запор, или и то, и другое.СРК - это хроническое заболевание, с которым вам нужно справляться в долгосрочной перспективе.

Лишь у небольшого числа людей с СРК наблюдаются тяжелые признаки и симптомы. Некоторые люди могут контролировать свои симптомы, управляя диетой, образом жизни и стрессом. Более серьезные симптомы можно вылечить с помощью лекарств и консультации.

IBS не вызывает изменений в тканях кишечника и не увеличивает риск развития колоректального рака.

Симптомы

Признаки и симптомы СРК различны.К наиболее распространенным относятся:

  • Боль в животе, спазмы или вздутие живота, которые обычно облегчаются или частично снимаются при дефекации
  • Избыточный газ
  • Диарея или запор - иногда чередование приступов диареи и запора
  • Слизь в стуле

Большинство людей с СРК испытывают периоды, когда признаки и симптомы ухудшаются, и времена, когда они улучшаются или даже полностью исчезают.

Когда обращаться к врачу

Обратитесь к врачу, если у вас стойкие изменения в работе кишечника или другие признаки или симптомы СРК.Они могут указывать на более серьезное заболевание, например, рак толстой кишки. Более серьезные признаки и симптомы включают:

  • Похудание
  • Понос ночью
  • Ректальное кровотечение
  • Железодефицитная анемия
  • Необъяснимая рвота
  • Затруднения при глотании
  • Постоянная боль, которая не проходит при отхождении газов или дефекации

Причины

Точная причина СРК неизвестна.Факторы, которые, по-видимому, играют роль, включают:

  • Мышечные сокращения в кишечнике. Стенки кишечника выстланы слоями мышц, которые сокращаются при перемещении пищи по пищеварительному тракту. Сильные и продолжительные схватки могут вызвать газы, вздутие живота и диарею. Слабые сокращения кишечника могут замедлить прохождение пищи и привести к твердому и сухому стулу.
  • Нервная система. Нарушения нервной системы пищеварительной системы могут вызывать у вас больший, чем обычно, дискомфорт, когда живот растягивается от газов или стула.Плохо скоординированные сигналы между мозгом и кишечником могут вызвать чрезмерную реакцию вашего организма на изменения, которые обычно происходят в процессе пищеварения, что приводит к боли, диарее или запору.
  • Воспаление кишечника. У некоторых людей с СРК повышенное количество клеток иммунной системы в кишечнике. Этот ответ иммунной системы связан с болью и диареей.
  • Тяжелая инфекция. СРК может развиться после тяжелого приступа диареи (гастроэнтерита), вызванной бактериями или вирусом.СРК также может быть связан с избытком бактерий в кишечнике (избыточный бактериальный рост).
  • Изменения бактерий в кишечнике (микрофлора). Микрофлора - это «хорошие» бактерии, которые обитают в кишечнике и играют ключевую роль в здоровье. Исследования показывают, что микрофлора у людей с СРК может отличаться от микрофлоры здоровых людей.

Триггеры

Симптомы СРК могут быть вызваны:

  • Продукты питания. Роль пищевой аллергии или непереносимости при СРК до конца не изучена.Истинная пищевая аллергия редко вызывает СРК. Но у многих людей симптомы СРК ухудшаются, когда они едят или пьют определенные продукты или напитки, включая пшеницу, молочные продукты, цитрусовые, бобы, капусту, молоко и газированные напитки.
  • Напряжение. Большинство людей с СРК испытывают более сильные или более частые признаки и симптомы в периоды повышенного стресса. Но хотя стресс может усугубить симптомы, он не вызывает их.
  • Гормоны. Женщины в два раза чаще болеют СРК, что может указывать на определенную роль гормональных изменений.Многие женщины обнаруживают, что признаки и симптомы ухудшаются во время менструального цикла или в период около него.

Факторы риска

Многие люди время от времени проявляют признаки и симптомы СРК. Но у вас больше шансов заболеть синдромом, если вы:

  • Молоды. СРК чаще встречается у людей в возрасте до 50 лет.
  • Женский. В США СРК чаще встречается среди женщин. Терапия эстрогенами до или после менопаузы также является фактором риска развития СРК.
  • Имеют семейный анамнез СРК. Гены могут играть роль, равно как и общие факторы в семейном окружении или комбинация генов и окружающей среды.
  • Имеете проблемы с психическим здоровьем. Тревога, депрессия и другие проблемы с психическим здоровьем связаны с СРК. Фактором риска также может быть история сексуального, физического или эмоционального насилия.

Осложнения

Хронический запор или диарея могут вызвать геморрой.

Кроме того, IBS связан с:

  • Низкое качество жизни. Многие люди с СРК от умеренной до тяжелой жалуются на низкое качество жизни. Исследования показывают, что люди с СРК пропускают в три раза больше рабочих дней, чем люди без симптомов со стороны кишечника.
  • Расстройства настроения. Признаки и симптомы СРК могут привести к депрессии или тревоге. Депрессия и тревога также могут усугубить СРК.

Профилактика

Поиск способов справиться со стрессом может помочь предотвратить или облегчить симптомы СРК. Попробуйте:

  • Консультации. Консультант может помочь вам научиться изменять или изменять свою реакцию на стресс. Исследования показали, что психотерапия может обеспечить значительное и длительное уменьшение симптомов.
  • Биологическая обратная связь. Электрические датчики помогают получать информацию (обратную связь) о функциях вашего тела. Обратная связь помогает вам сосредоточиться на небольших изменениях, таких как расслабление определенных мышц, чтобы облегчить симптомы.
  • Упражнения прогрессивной релаксации. Эти упражнения помогут вам расслабить мышцы тела одну за другой.Начните с напряжения мышц ног, а затем сосредоточьтесь на том, чтобы медленно снять все напряжение. Затем напрягите и расслабьте икры. Продолжайте, пока мышцы вашего тела, включая мышцы глаз и кожи головы, не расслабятся.
  • Тренировка внимательности. Этот метод снижения стресса помогает сосредоточиться на настоящем моменте и избавиться от забот и отвлечений.

Лечение синдрома раздраженного кишечника в клинике Мэйо

17 марта 2018 г.

Показать ссылки
  1. Feldman M, et al.Синдром раздраженного кишечника. В: Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана: патофизиология, диагностика, лечение. 10-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевьер; 2016 г. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 12 мая 2017 г.
  2. AskMayoExpert. Синдром раздраженного кишечника. Рочестер, Миннесота: Фонд Мейо медицинского образования и исследований; 2016.
  3. Вальд А. Патофизиология синдрома раздраженного кишечника. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 11 мая 2017 г.
  4. Вальд А. Лечение синдрома раздраженного кишечника у взрослых. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 15 мая 2017 г.
  5. Lucak S, et al. Современные и неотложные фармакологические методы лечения синдрома раздраженного кишечника с диареей: научно обоснованное лечение на практике. Терапевтические достижения в гастроэнтерологии. 2017; 10: 253.
  6. Вальд А. Клинические проявления и диагностика синдрома раздраженного кишечника у взрослых. https://www.uptodate.com/contents/search.По состоянию на 12 мая 2017 г.
  7. Camilleri M, et al. Диетическое и фармакологическое лечение боли при СРК. Кишечник. 2017; 66: 966.
  8. Лейси BE. Наука, доказательства и практика диетических вмешательств при синдроме раздраженного кишечника. Клиническая гастроэнтерология и гепатология. 2015; 13: 1899.
  9. Harris LA, et al. Синдром раздраженного кишечника и пациенты женского пола. Клиники гастроэнтерологии Северной Америки. 2016; 45: 179.
  10. Симптомы и причины геморроя. Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек.https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/hemorrhoids/symptoms-causes. По состоянию на 15 мая 2017 г.
  11. Ferri FF. Синдром раздраженного кишечника. В: Клинический советник Ферри, 2017. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2017. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 15 мая 2017 г.
  12. Laird KT, et al. Краткосрочная и долгосрочная эффективность психологических методов лечения синдрома раздраженного кишечника: систематический обзор и метаанализ. Клиническая гастроэнтерология и гепатология. 2016; 14: 937.
  13. Валентин Н. и др. Возможные механизмы эффекта терапии изолятом бычьего иммуноглобулина сывороточного происхождения у пациентов с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи. Физиологические отчеты. 2017; 5: e13170.
  14. Feldman M, et al. Дополнительная и альтернативная медицина. В: Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана: патофизиология, диагностика, лечение. 10-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевьер; 2016 г. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 12 мая 2017 г.
  15. Синдром раздраженного кишечника. Натуральные лекарства. https://naturalmedicines.therapyresearch.com/databases/food,-herbs-supplements/professional.aspx?productid=881, дата обращения 15 мая 2017 г.
  16. Браун А. Allscripts EPSi. Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, 15 июня 2017 г.

Связанные

Связанные процедуры

Показать другие связанные процедуры .

Смотрите также

MAXCACHE: 0.84MB/0.00054 sec