Блог

Уровень эпидуральной анестезии при операции на толстом кишечнике


Эпидуральная анестезия при операциях на кишечнике. Эпидуральная и спинальная анестезия. Подготовка к эпидуральной анестезии

В последнее время в медицинской практике все большее распространение получает эпидуральная анестезия или “эпидуралка”. Следует разобраться подробно, что представляет собой указанный вид анестезии, каковы показания к применению, техника выполнения, основные преимущества и недостатки.

Понятие и принцип действия

Эпидуральная анестезия представляет собой распространенный метод регионального обезболивания во время проведения различных медицинских манипуляций, при котором в позвоночник, где располагается скопление нервных окончаний, вводится анестетик через специальный катетер. Место введения анестезии, (эпидуральное пространство), находится между стенками канала позвоночника и плеврой спинного мозга. Региональное обезболивание создает ограниченную зону, не чувствительную к боли (эпидуральный блок) готовую к дальнейшим оперативным вмешательствам.

Принцип действия наркоза основан на блокировке прохождения импульсов от нервных окончаний спинного мозга. Под воздействием специальных лекарственных средств снимается болевая и общая чувствительность с расслаблением мышц на определенном участке тела.

Эпидуральный наркоз может быть проведен двумя способами:

  • непрерывным;
  • периодическим.

При непрерывном способе анестезии лекарственное средство вводится постоянно, чем обеспечивается стойкое снятие болевого синдрома. Во втором случае анестетик вводится по мере необходимости, к примеру, во время родовых схваток, и его воздействие на организм имеет волнообразный характер.

В зависимости от вида предполагаемого хирургического вмешательства указанная анестезия проводится на разных уровнях спинного мозга. При кесаревом сечении, например, обезболивание происходит в поясничном отделе позвоночника.

Успех проведения указанной процедуры во многом зависит от профессионализма врача-анестезиолога.

Техника выполнения

Эпидуральное пространство, куда вводится наркоз, располагается вдоль позвоночного столба от головы до копчика. Местная анестезия может проводиться на любом из 4-х отделов позвоночника: крестцовом, поясничном, грудном или шейном, в зависимости от нахождения зоны операционного вмешательства.

Техника выполнения эпидурального наркоза включает в себя следующие этапы:

  • общее обследование пациента – измерение давления, пульса, температуры тела, результат анализа крови;
  • выявление аллергических реакций на лекарственные препараты;
  • установка манжеты для постоянного мониторинга работы сердца, давления и др.;
  • подготовка необходимых инструментов и анестетиков;
  • занятие пациентом правильной позиции для проведения процедуры: лежа на боку, с максимально наклоненной вперед головой;
  • точное определение места проведения анестезии и его разметка;
  • дезинфекция кожи на месте медицинской манипуляции;
  • пункция с введением анестетика;
  • постоянный контроль за состоянием пациента – гемодинамики и дыхательной системы.

Эпидуральный наркоз требует постоянный мониторинг состояния больного. Процедура проводится при максимально выгнутом позвоночнике, по заранее отмеченным ориентирам.

Сначала в эпидуральное пространство устанавливается специальная игла с проводником для пункции. Игла для эпидуральной анестезии вводится между позвонками через желтую связку между позвонками, не затрагивая твердую мозговую оболочку. Наполнение иглы спинномозговой жидкостью указывает на правильность проведения анестезии. Затем к игле присоединяется эпидуральный катетер и первоначально вводится тест-доза небольшого количества анестетика. Тест может быть проведен как через катетер, так и через иглу.

После удовлетворительной реакции организма пациента на тест-дозу вводится подготовленный врачом анестезирующий препарат. Легкое онемение и отключение функций нервов должны начинаться через 15-20 минут после начала введения препарата. При необходимости анестезиолог вводит новые дозы препарата через определенные промежутки времени. После окончания действия препарата врач извлекает катетер из тела пациента.

Эпидуральная анестезия должна проводиться только в условиях операционной с современным оборудованием для реанимационных мероприятий и для мониторинга состояния больного.

Препараты, используемые при региональной анестезии

Анестетик и его дозу врач подбирает индивидуально для каждого обезболивания в зависимости от продолжительности и характера оперативного вмешательства. В среднем используется 1-2 (мл) препарата на каждый сегмент спинного мозга, где необходимо проводить блокировку. Расчетная доза анестетика вводится дробно, за несколько приемов.

Местный наркоз для введения в эпидуральное пространство представлен в виде специальных растворов, которые не содержат никаких консервантов и хорошо очищены. На сегодняшний день в качестве местной анестезии широко распространены медицинские препараты лидокаинового ряда – бупивакаин, лидокаин, ропивакаин. Для усиления эффекта обезболивания к указанным препаратам часто добавляются синтетические опиаты – бупренорфин, морфин, промедол.

По назначению врача могут быть использованы в малых дозах антигипертензивные препараты – кетамин, клофелин.

Стоит отметить, что сильный транквилизатор – мидазолам, который ранее часто использовался для региональной анестезии, в настоящее время исключен из списка разрешенных препаратов. Это связано с развитием некоторых дегенеративных изменений корешковых нервов в позвоночнике при его применении.

Использование анестетиков в незначительных дозах позволяет избежать неприятных побочных действий, какие встречаются при общем наркозе. К ним относятся: тошнота, рвота, головокружение, угнетение дыхательных процессов, снижение артериального давления и др.

Показания и противопоказания

Медики активно применять эпидуральную анестезию стали при усовершенствовании оборудования для пункций, при появлении новой безоп

Анестезия для урологической хирургии | IntechOpen

1. Введение

Анестезия в урологической хирургии, как и во всех других хирургических отделениях, имеет уникальные отличия. Таким образом, анестезия при урологической хирургии требует специальной подготовки и опыта.

Чтобы снизить риск осложнений в урологической хирургии, как и во всех других хирургических вмешательствах, методы регионарной анестезии получили широкое распространение благодаря технологическим достижениям. Для многих урологических мероприятий достаточно только применения нейроаксиальной блокады.Это также снижает риск осложнений. При операциях, которые должны выполняться под общей анестезией, эпидуральная анестезия может использоваться для поддержания анестезии или в послеоперационном периоде. Таким образом, частота интраоперационных осложнений может быть уменьшена, а комфорт пациентов может быть увеличен за счет обеспечения контроля послеоперационной боли, а также может быть сокращена продолжительность пребывания в больнице [1].

Во время урологической операции могут развиться различные осложнения в зависимости от применяемой хирургической техники.Например, большинство урологических предприятий требует большого количества ирригационных жидкостей. В этом случае использование ненагретой ирригационной жидкости может привести к таким осложнениям, как переохлаждение, замедленное восстановление после анестезии и тремор [2].

Помимо нейроаксиальной блокады, использование периферической блокады приобрело значение в урологической хирургии. Например, применение запирательной блокады при локализованном раке мочевого пузыря на боковой стенке может снизить интраоперационные осложнения и повысить выживаемость без рака [3, 4].

2. Анестезия при операциях на почках и верхних мочевых путях

2.1. Онкологическая хирургия почек и верхних мочевых путей

2.1.1. Радикальная и частичная нефрэктомия

Почечно-клеточная карцинома (ПКР) - девятый по распространенности рак в США. Согласно анализу базы данных SEER, предполагается, что будет 62 700 новых случаев и 14 240 человек умрут из-за этого заболевания. Заболеваемость раком почек и почечной лоханки составляла 15,6 на 100 000 в США в период с 2009 по 2013 год [5].Во всем мире радикальная или частичная нефрэктомия является общепринятым методом лечения опухолей почек. Частичная нефрэктомия может быть выполнена в зависимости от размера опухоли и локализации опухоли. Во время частичной нефрэктомии необходимо полностью удалить локализованную твердую массу с четкими хирургическими краями [6]. Группа рекомендаций Европейской ассоциации урологов (EAU) по лечению рака почки рекомендует частичную нефрэктомию при опухолях менее 4 см [7].

Боковой разрез дает преимущества с точки зрения прямого доступа к почке, но в случае поражения полой вены анатомически он может быть недостаточным.Если размер опухоли огромен и требуется обследование брюшной полости или контралатерального забрюшинного пространства, подреберный разрез может быть преимуществом для хирурга. Различные факторы, включая опыт хирурга, размер и локализацию опухоли, привычки тела пациента и локализацию пораженной почки, могут повлиять на тип разреза [8].

2.1.2. Радикальная нефроуретерэктомия

Карцинома верхних уротелиальных клеток - редкая опухоль среди опухолей мочеполовой системы, составляющая около 5% [9].Радикальная нефроуретерэктомия с резекцией манжеты мочевого пузыря является стандартным методом лечения пациентов с неметастатической карциномой верхних уротелиальных клеток, хотя существуют передовые разработки в области минимально инвазивной хирургии и хирургических методов радикальной хирургии [10].

2.1.2.1. Предоперационные соображения

К известным факторам риска ПКР относятся курение табака и возраст старше 60 лет. Пик заболеваемости ПКР приходится на возраст 60 лет, соотношение мужчин и женщин составляет 2: 1. Следовательно, у этих пациентов с ПКР обычно наблюдаются сопутствующие заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца и хроническая обструктивная болезнь легких.Лишь небольшой процент пациентов (примерно 10%) имеет классическую диагностическую триаду симптомов, включая боль в боку, гематурию и пальпируемое образование в брюшной полости. Паранеопластические симптомы и нарушение лабораторных анализов, включая повышенную скорость оседания эритроцитов, эозинофилию и повышенный уровень гормонов пролактина, ренина и глюкокортикоидов [11]. Состояние здоровья пациента также оптимизируется за счет лечения анемии, контроля гликемии и лечения гипертонии, а также рекомендаций по диете, весу и отказу от курения перед операцией.Под руководством консультанта может быть принято мультидисциплинарное решение относительно того, какие процедуры и подходы требуются для каждого пациента [12]. Поскольку у этих пациентов обычно есть сопутствующие заболевания, такие как пожилой возраст, гипертония, диабет, хроническая обструктивная болезнь легких и застойная сердечная недостаточность, и они перенесли длительную и серьезную операцию, должно быть целесообразно подготовить койку интенсивной терапии для этих пациентов, чтобы они оставались в интенсивной терапии. отделение неотложной помощи в критический послеоперационный период. Отделение интенсивной терапии может быть подходящим для наблюдения и устранения послеоперационных проблем, которые необходимо быстро лечить, таких как гипотермия, электролитный дисбаланс, кровотечение, инфекции, легочные заболевания и необходимость диализа.

2.1.2.2. Интраоперационные соображения

При торакоабдоминальном доступе, поскольку плевральное пространство введено, использование эндотрахеальной трубки с благородным просветом может облегчить операцию, выпуская воздух из ипсилатерального легкого. Послеоперационная вентиляция может потребоваться из-за длительного втягивания легкого, которое вызывает ушиб. Во время рассечения диафрагмы диафрагмальный нерв также может быть поврежден как торакоабдоминальным, так и боковым разрезом. Во время операции на любом этапе операции может возникнуть чрезмерная кровопотеря, что является причиной высокой васкулярности опухоли.Кровотечение может быть вызвано тыльной железой. Наконец, могут быть повреждены соседние органы брюшной полости, включая толстую кишку, двенадцатиперстную кишку и печень. Если почечное образование находится с левой стороны, кровотечение из-за повреждения селезенки может произойти с частотой до 10% [13]. Когда наблюдается обширное кровотечение, следует провести канюляцию в широкие и центральные вены для мониторинга как центрального венозного давления, так и для быстрого переливания крови. Длительное втягивание полой вены может привести к преходящей гипотензии.Следовательно, прямой мониторинг артериального давления может облегчить контроль артериального давления, особенно у пациентов с сопутствующей сердечной патологией. Кроме того, эти приложения могут быть полезны для пациентов, которым в послеоперационном периоде требуется искусственная вентиляция легких. Если у пациента есть кавальная обструкция из-за морского тромба, может потребоваться дополнительное лечение. Эмболизация фрагмента опухоли может произойти во время применения центрального венозного катетера, если тромб из полой вены распространяется в правое предсердие. Когда наблюдается тромб предсердий, катетер в легочную артерию противопоказан.По этой причине многие авторы предлагали использовать интраоперационную чреспищеводную эхокардиографию для выявления распространения опухоли в нижней полой вене [14–16].

2.1.2.3. Выбор анестезии

Анестезиологическое лечение пациентов, перенесших радикальную нефрэктомию, должно включать общую эндотрахеальную анестезию. В качестве альтернативы рекомендуется использовать комбинированную регионарную / общую эндотрахеальную анестезию. Если общая и эпидуральная анестезия сочетаются, необходимо установить эпидуральный катетер и ввести пробную дозу до индукции общей анестезии.Для выполнения индукции общей анестезии после оценки эффекта тестовой дозы будет снижен риск непреднамеренной интратекальной и внутрисосудистой инъекции. Хотя вводится тестовая доза, было бы безопаснее вводить эпидуральную дозу частично и с перерывами. При нейроаксиальной блокаде уровень сенсорной блокады должен быть Th5. Было показано, что интраоперационная эпидуральная инфузия местного анестетика подавляет реакцию гормона стресса и снижает потребность в опиоидах по сравнению с прямой общей анестезией при открытой нефрэктомии [13].Кроме того, рекомендуется уменьшить количество легочных осложнений и более эффективно контролировать послеоперационную боль.

2.1.2.4. Осложнения

Пациенты с почечной недостаточностью могут быть чувствительны к бензодиазепинам. Цисатракуриум можно использовать для расслабления мышц, поскольку он метаболизируется путем гидролиза сложного эфира и элиминации Гофмана. Другие фармакологические соображения для пациента с почечной недостаточностью включают корректировку дозировки антибиотиков и отказ от нестероидных противовоспалительных средств.У пациентов с хронической почечной недостаточностью снижена функция тромбоцитов и фактор фон Виллебранда, а также уменьшен объем эритроцитов. Поэтому анестезиолог должен перелить соответствующий продукт крови [17].

2.2. Неонкологическая хирургия почек и верхних мочевых путей

Неонкологическая урологическая хирургия почек и верхних мочевыводящих путей включает такие процедуры, как простая нефрэктомия, пиелопластика, нефролитотомия или пиелолитотомия, чрескожная нефролитотомия (PNL), экстракорпоральная ударно-волновая хирургия (RW-литотрипсия) ), чрескожная нефростомия, уретерореноскопия и замена мочеточникового стента.Операции с открытыми камнями (нефролитотомия или пиелолитотомия) в настоящее время резко сокращаются, а количество эндоскопических и экстракорпоральных методов увеличивается, и теперь в тех больницах, где есть собственный литотриптер, применяется ЭУВЛ. Открытая операция действительно показана при сложном почечном камне и сложном камне мочеточника [18]. Обычно ПНЛ выполняется пациенту сначала в положении лежа на спине для замены мочеточникового катетера, а затем в положении лежа на животе для доступа к чашечковой системе. Другие процедуры, такие как простая нефрэктомия, пиелопластика, нефролитотомия и пиелолитотомия, выполняются пациентам в положении лежа на боку.

2.2.1. Предоперационная подготовка

Анестезиолог должен оценить не только анамнез пациента и его физический осмотр, но и имеющуюся инфекцию мочевыводящих путей. Если он существует, антибиотикотерапию следует проводить в периоперационном периоде. Все антикоагулянтные препараты, включая аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), обычно принимаются за 5 дней до операции. Группа крови и скрининг рекомендуются пациентам с высоким риском интраоперационного кровотечения.

2.2.2. Особенности интраоперации

Антеградная или ретроградная уретеропиелография (РПГ) часто используется для демонстрации анатомического строения мочевыделительной системы или определения уровня обструкции мочевыводящей системы. Из-за рентгенографически йодированных контрастных веществ, используемых в такой процедуре PNL, пациенты имеют предрасположенные факторы к побочным реакциям, связанным с йодсодержащими контрастными веществами, такими как предыдущая неблагоприятная реакция на йодированные контрастные вещества, астма и атопия в анамнезе, обезвоживание, острое или хроническое почечное заболевания и пожилой возраст, при котором могут наблюдаться побочные реакции, вызванные йодсодержащими контрастными веществами [19].Положение лежа на животе при PNL связано с множеством осложнений, связанных с положением. Во избежание травм шейного отдела позвоночника во время позиционирования голову следует удерживать в нейтральном положении во время поворота и позиционирования. Вытягивание шеи или вращение головы также могут препятствовать кровотоку в сонной и / или позвоночной артерии и венозному оттоку. Этиология повреждения периферических нервов обычно многофакторна и требует как прямого давления, так и растяжения. Большой объем ирригационной жидкости, используемый во время ПКНЛ, может снизить температуру тела.Следовательно, мониторинг внутренней температуры является обычным делом [2, 20, 21].

2.2.3. Выбор анестезии

Обычно общая анестезия с интубацией трахеи предпочтительна для простой нефрэктомии, пиелопластики, нефролитотомии, пиелолитотомии и PNL, хотя седация и нейроаксиальная анестезия при PNL также оказались успешными [22]. Если проводится нейроаксиальная блокада, уровень сенсорной блокады должен быть Th5.

В последнее время анестезиологическая тактика при рутинном лечении ДУВЛ у взрослых включает эффективные седативные и обезболивающие.Можно успешно использовать различные приложения, такие как меперидин и прометазин, мидазолам с альфентанилом, фентанил и кетамин. Обширные исследования использования альфентанила различными путями показали, что этот препарат очень эффективен [23–25].

2.2.4. Осложнения

Основные осложнения во время неонкологических урологических операций на почках и верхних отделах мочевыводящих путей включают кровотечение, повреждение кишечника и собирательной системы, травматический артериовенозный свищ или ложную аневризму, сепсис, ателектаз, пневмоторакс, плевральный выпот и гемоторакс [26, 27].Поскольку чрезмерное количество ирригационного раствора используется во время операции во время хирургических процедур, таких как PCNL, часто наблюдается гипотермия. Текгюль и его коллеги сообщили о влиянии ирригационных растворов, вводимых при температуре 21 или 37 ° C при чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ), на гипотермию и связанные с ней послеоперационные осложнения, такие как позднее возникновение и позднее восстановление после анестезии, дрожь, лактоацидоз и чрезмерное кровотечение [2 ].

3. Анестезия мочевого пузыря и простаты

3.1. Онкологическая хирургия мочевого пузыря и простаты

Эта часть охватывает трансуретральную резекцию опухоли мочевого пузыря (ТУР БП), радикальную цистэктомию и радикальную простатэктомию, а также операции урологической хирургии. Рак мочевого пузыря является четвертым по распространенности раком в США. Первоначальная диагностика и лечение немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря - это ТУР БТ. Радикальная цистэктомия - это метод выбора при инвазивных опухолях мочевого пузыря. Рак простаты является основной причиной заболеваемости и смертности, и, по оценкам, в 2011 году будет 240 890 новых диагнозов рака простаты, и что рак простаты станет причиной примерно 33 720 смертей в 2011 году [28].

3.1.1. Предоперационные соображения

Сообщается о средней кровопотере, связанной с радикальной цистэктомией, от 560 до 3000 мл [29, 30], а кровопотеря, связанная с радикальной позадилонной простатэктомией, обычно составляет от 550 до 800 мл, хотя более высокие оценки сообщаются нечасто [31, 32]. Перед плановыми процедурами рекомендуется переливание крови пациентам с высоким риском кровотечения.

У пациентов, перенесших операцию, основными и наиболее частыми причинами нехирургической смерти являются тромбоз глубоких вен (ТГВ) и связанная с ним легочная тромбоэмболия.В частности, пациенты, перенесшие радикальные операции, такие как простатэктомия и цистэктомия, имеют основные факторы риска развития ТГВ из-за злокачественных новообразований, операции, неподвижности и пожилого возраста. Для хорошего послеоперационного ухода за пациентами и предотвращения развития ТГВ перед операцией необходима профилаксия ТГВ у пациентов с высоким риском ТГВ. Риск развития ТГВ у пациентов, перенесших открытую радикальную простатэктомию без профилаксии ТГВ, оценивается в 32% [33].

3.1.2. Особенности интраоперации

Из-за возможной чрезмерной кровопотери требуется ширококанальная венозная канюля.После размещения пациента необходимо установить артериальную канюлю для наблюдения за пациентом. Если есть риск чрезмерной кровопотери, для переливания крови следует использовать центральный венозный катетер. Однако мониторинг центрального венозного давления не может продемонстрировать сердечную деятельность, связанную с инфузией жидкости [34].

3.1.3. Выбор анестезии

Показана общая эндотрахеальная анестезия; Следует рассмотреть возможность применения комбинированной общей / нейроаксиальной техники послеоперационной анальгезии [35].Уровень сенсорного блока должен быть Th20 для ТУР BT и Th6 для радикальной цистэктомии или простатэктомии. В частности, блокада запирательного нерва должна быть добавлена ​​к нейроаксиальной блокаде для предотвращения рывка приводящей мышцы из-за электрической стимуляции прижигания, применяемой в опухолях, локализованных на боковой стенке мочевого пузыря. Блокада запирательного нерва выполняется после проверки уровня спинномозговой анестезии у пациента в положении литотомии. Стимулирующая игла 21 калибра 100 мм вводится перпендикулярно на 2 см ниже и 2 см латеральнее от лобкового бугорка.В соответствии с «традиционным подходом» игла вводилась из кожи через нижние ветви лобковой кости, перенаправлялась в переднебоковом направлении и контактировала с запирательным нервом после продвижения на глубину 2–4 см. После того, как наблюдалось сокращение группы приводящих мышц, вводили 10 мл 0,25% левобупивакаина с током 0,3–0,5 мА [3, 4].

3.1.4. Осложнения

Анестезиолог всегда должен учитывать, что пациенты, перенесшие радикальную цистэктомию, и отведение мочи может вызвать бактериемию.Если выполняется операция на подвздошной кишке, ионные изменения могут вызвать метаболические нарушения. Это заболевание обычно проявляется в виде гиперхлоремического метаболического ацидоза. При контакте мочи с сегментом кишечника аммоний, аммиак, водород и хлорид реабсорбируются из сегмента кишечника. Подщелачивающие агенты или препараты, такие как хлорпромазин или никотиновая кислота, которые блокируют транспорт хлоридов, могут быть успешно использованы для лечения этого заболевания [35].

Кровоизлияние - наиболее частое наблюдаемое осложнение радикальных хирургических вмешательств в урологии.При радикальной простатэктомии во время диссекции тазовых лимфатических узлов могут быть повреждены гипогастральные вены, что приведет к большой кровопотере. Точно так же комплекс глубоких дорсальных вен может быть поврежден во время пересечения этого комплекса вен, а также может произойти обширная кровопотеря. Кроме того, другими серьезными осложнениями, связанными с радикальной простатэктомией, являются тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легких [30].

3.2. Неонкологическая хирургия мочевого пузыря и простаты

Неонкологические урологические хирургические операции на мочевом пузыре и простате включают такие как трансуретральная резекция простаты, надлобковая трансвезикальная простатэктомия и цистоскопия.Большинство пациентов с обструкцией мочевого пузыря, вызванной доброкачественной гиперплазией предстательной железы, успешно лечатся трансуретральной резекцией простаты (ТУРП) или, если размер простаты превышает 70 см, может быть выполнена надлобковая трансвезикальная простатэктомия [36]. Диагностическое обследование нижних мочевыводящих путей часто проводится с помощью цистоскопа, а первоначальная диагностика и лечение рака мочевого пузыря проводится путем трансуретральной резекции мочевого пузыря.

3.2.1. Предоперационные соображения

Эту процедуру часто проводят пожилым пациентам с нарушением функции почек, сердечно-сосудистыми и респираторными заболеваниями.Таким образом, важно ограничить уровень блока, чтобы минимизировать гемодинамические изменения во время спинальной анестезии у таких пациентов [37, 38].

3.2.2. Особенности интраоперации

Во время резекции простаты хирург должен проявлять максимальную осторожность, чтобы не повредить капсулу предстательной железы. У 2% пациентов, перенесших резекцию простаты, может произойти перфорация капсулы. У этих пациентов могут наблюдаться такие симптомы, как беспокойство, тошнота, рвота и боль в животе. Если произошла перфорация, операцию необходимо немедленно прекратить [39].Во время ТУРП может возникнуть кровотечение, но его легко контролировать. Поскольку ирригационная жидкость и кровь смешиваются во время ТУРП, трудно определить объем кровотечения. Согласно исследованиям, предполагаемое кровотечение во время операции ТУРП составляет 2–4 мл / мин времени резекции или 20–50 мл / г резецированной ткани простаты [40]. Потребность в переливании крови из-за кровотечения во время ТУРП есть у 2,5% пациентов, перенесших ТУР [41].

Клиническая картина синдрома ТУРП является многофакторной, вызванной чрезмерным поглощением ирригационного раствора, который влияет на центральную нервную систему (ЦНС), сердечно-сосудистый, респираторный и метаболический гомеостаз.Первоначальные признаки ТУРП-синдрома включают жжение в лице и шее, вялость и тревогу. Кроме того, из-за поражения ЦНС могут наблюдаться головная боль и раздражительность. Наконец, могут наблюдаться нарушения зрения, спутанность сознания, судороги и, в конечном итоге, кома. Эти нарушения ЦНС связывают с гипонатриемией, которая возникает при абсорбции любого типа ирригационного раствора, а также с гиперглицинемией и / или гипераммониемией, если используется глицин [42, 43]. Количество и скорость абсорбции жидкости зависят от нескольких факторов, таких как гидростатическое давление ирригационной жидкости, вздутие мочевого пузыря, размер открытых венозных синусов и продолжительность резекции [44].Если есть подозрение на синдром ТУРП, операцию необходимо немедленно прекратить, а образцы крови, включая электролиты, креатинин, глюкозу и газы артериальной крови, отправить на анализ и получить электрокардиограмму [45]. Лечение гипонатриемии и чрезмерной жидкостной нагрузки следует корректировать в зависимости от тяжести симптомов пациента. Когда симптомы у пациента легкие (уровень натрия в сыворотке превышает 120 мэкв / л), только ограничения жидкости в сочетании с петлевыми диуретиками может быть достаточно, чтобы довести повышенный уровень натрия в сыворотке до нормального уровня.Если уровень натрия в сыворотке ниже 120 мэкв / л, пациентам с тяжелыми симптомами рекомендуется внутривенное введение гипертонического раствора. Следует вводить 3% раствор хлорида натрия 100 мл / ч, а уровень натрия в сыворотке крови пациента следует корректировать со скоростью не более 0,5 мг-экв / л / ч [46, 47].

3.2.3. Выбор анестезии

Седация и рутинный мониторинг пациента достаточно для незначительных процедур. Но при других процедурах, таких как надлобковая трансвезикальная простатэктомия и ТУРП, или при необходимости полного растяжения мочевого пузыря, следует использовать нейроаксиальную анестезию.Уровень блокировки должен быть Th20.

3.2.4. Осложнения

Кровотечение, синдром трансуретральной резекции (ТУР), перфорация мочевого пузыря, гипотермия, интраоперационное и раннее послеоперационное развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови являются наиболее частыми наблюдаемыми осложнениями ТУРП. Этим пациентам необходимо обеспечить стабильную анестезию, чтобы минимизировать гемодинамические изменения. Под общей анестезией может быть трудно реализовать такие осложнения, как ТУР-синдром и перфорация мочевого пузыря, поэтому для операций ТУРП рекомендуется регионарная анестезия [48, 49].Побочными эффектами ТУР БТ является перфорация мочевого пузыря, частота которой, по сообщениям, составляет 0,9–5% и проявляется признаками и симптомами неспособности расширить мочевой пузырь, низкой отдачей ирригационного раствора, вздутием живота и тахикардией [50]. Редко, экстравазация внутрибрюшинной жидкости, связанная с перфорацией мочевого пузыря во время ТУР БТ, может быть идентифицирована как «синдром ТУР БТ». Могут наблюдаться аналогичные клинические симптомы, как при синдроме ТУР П, но при синдроме ТУР БТ не наблюдается дефицита внутрисосудистой жидкости, вызывающего почечную недостаточность.Механизм возможных причин внутрисосудистой гиповолемии заключается в том, что натрий уравновешивается внутрибрюшинной жидкостью [51]. Если опухолевое образование локализуется рядом с запирательным нервом в стенке мочевого пузыря, во время резекции может произойти перфорация мочевого пузыря. Запирательный нерв обычно проходит через таз рядом с боковой стенкой мочевого пузыря, шейкой мочевого пузыря и простатической уретрой. Во время резекции рака мочевого пузыря запирательный нерв может стимулироваться электрокоагулянтом, что вызывает перфорацию мочевого пузыря за счет сильного сокращения приводящих мышц бедра.В последнее время для предотвращения этого осложнения рекомендуется комбинированная блокада нейроаксиального и запирательного нервов. Этот комбинированный метод рекомендуется для уменьшения осложнений общей анестезии у этих пациентов, которая часто охватывает пожилых пациентов с множеством сопутствующих заболеваний.

4. Анестезия при уретре и генитальных операциях

4.1. Онкологическая хирургия генитального легиона

В этом разделе под названием онкологическая хирургия генитальной области понимаются операции радикальной орхиэктомии и забрюшинного лимфодиссекции.Первоначальное лечение рака яичка - радикальная орхиэктомия с паховым разрезом. Диссекция забрюшинных лимфатических узлов (RPLND) для лечения рака яичек - относительно редкая и сложная операция после химиотерапии.

4.1.1. Предоперационное рассмотрение

Предоперационная медицинская оценка больных раком должна включать оценку нутритивного статуса, функционального статуса и контроля симптомов (особенно в отношении боли, связанной с раком) в дополнение к оценке общих медицинских проблем.Также следует учитывать естественное течение рака и эффекты любой предшествующей химиотерапии или лучевой терапии [52].

Легочная недостаточность может возникнуть у пациентов, перенесших диссекцию забрюшинных лимфатических узлов и получавших адъювантный блеомицин до операции. Также может развиться кислородное отравление и перегрузка жидкостью. Врачи должны проявлять осторожность в отношении развития у этих пациентов острого респираторного дистресс-синдрома в послеоперационном периоде.

4.1.2. Интраоперационное рассмотрение

Достаточно рутинного наблюдения за пациентом.Если возникает брадикардия, необходимо предупредить хирурга, чтобы он уменьшил растяжение семенного канатика, а если оно не улучшится, следует назначить 1 мг атропина.

4.1.3. Выбор анестезии

Нейроаксиальная анестезия считается наиболее предпочтительным методом анестезии при радикальной орхиэктомии. Уровень сенсорного блока должен быть Th20, но минимизированный до психической травмы, седативный эффект должен быть добавлен к нейроаксиальной блокаде. Для процедуры RPLND необходимо выбрать общую анестезию. Если выбрана нейроаксиальная блокада (если общая анестезия противопоказана), должна быть выполнена сенсорная блокада высокого уровня (Th5) с седацией.

4.1.4. Осложнения

Иногда во время этой процедуры может возникнуть блуждающий рефлекс и брадикардия из-за растяжения семенного канатика, и пациент может чувствовать боль.

4.2. Неонкологическая хирургия уретры и генитального легиона

В этом разделе рассматриваются урологические процедуры, такие как цистоскопия, внутренняя уретротомия, орхиэктомия мошонки, гидроцелэктомия, варикоцелэктомия и имплантация протеза полового члена.

4.2.1. Предоперационное рассмотрение

Эти процедуры обычно не требуют какой-либо конкретной анестезиологической техники, в зависимости от процедуры, медицинского состояния пациента и предпочтений пациента и / или хирурга, одна методика может быть более подходящей.

4.2.2. Интраоперационное рассмотрение

Рекомендуется регулярный мониторинг. Во время варикоцелэктомии может возникнуть брадикардия из-за растяжения семенного канатика.

4.2.3. Выбор анестезии

Многие из этих процедур являются амбулаторными, выполняются в помещениях для цистоскопии с быстрой сменой пациентов, и выбор анестетика также должен учитывать эти проблемы. Оценка нижних мочевыводящих путей часто выполняется урологом с помощью гибкого цистоскопа.Эта процедура обычно выполняется урологом под местной местной анестезией, применяемой к внутренней части уретры, поскольку она не требует полного расширения мочевого пузыря. Если пациент не может переносить боль, процедура должна проводиться под контролируемой анестезией с седацией [53]. Нейроаксиальная анестезия долгое время считалась анестезиологической методикой выбора для этих урологических процедур. Уровень сенсорной блокировки должен быть Th20.

4.2.4. Осложнения

Во время варикоцелэктомии может возникнуть брадикардия из-за растяжения семенного канатика.

5. Анестезия при урологической лапароскопической хирургии

Лапароскопические процедуры в урологии охватывают как онкологические операции, такие как нефрэктомия, простатэктомия, цистэктомия, так и неонкологические операции, такие как пиелопластика. Лапароскопическая хирургия нашла широкое применение в урологической хирургии с развивающейся технологией. После лапароскопической операции стали чаще возникать некоторые осложнения пневмоперитонеума.

5.1. Предоперационные соображения

План анестезии разрабатывается не только на основе физического состояния пациента, определенного в ходе обследования, но и на том, как пациент перенесет пневмоперитонеум и положение тела во время операции.Некоторые факторы, такие как ожирение и уровень Тренделенбурга, могут повышать внутрибрюшное давление во время лапароскопических операций. Эти факторы следует учитывать при планировании анестезиологического лечения. Проблемы с проходимостью дыхательных путей, сердечно-легочный статус, аллергия, лекарственные препараты и сопутствующие заболевания - важные проблемы для пациентов, перенесших лапароскопическую операцию. Особенно тщательно следует рассмотреть решение о лапароскопической операции у пациентов с тяжелыми респираторными заболеваниями из-за высокого риска анестезии.

5.2. Интраоперационные соображения

Пневмоперитонеум и положение пациента препятствуют нормальной механике дыхания. Размещение эндотрахеальной трубки позволяет аппарату ИВЛ выполнять работу, необходимую для дыхания. Желудочные выделения обычно наблюдаются в ротоглотке или на лице пациентов в конце операции. Размещение артериальной магистрали может быть показано, если состояние здоровья пациента требует более тщательного мониторинга артериального давления через назогастральный зонд. Декомпрессия желудка и дренирование мочевого пузыря с помощью катетера Фолея является основной процедурой для большинства урологических лапароскопических операций.Часто бывает переохлаждение, которое начинается с нарушения терморегуляции из-за анестезии.

5.3. Выбор анестезии

Наиболее распространенный план анестезии - это общий наркоз. Общая эндотрахеальная анестезия выбирается для противодействия неблагоприятным условиям, создаваемым пневмоперитонеумом, расположением пациента и временем операции. Если общая анестезия противопоказана, может быть выполнена сенсорная блокада высокого уровня (Th5).

5.4. Осложнения

Анестезиологические осложнения рассматриваются через эту призму: анестезиологические стратегии для минимизации гемодинамических изменений из-за пневмоперитонеума и положения пациента.Увеличение внутригрудного объема крови улучшило гемодинамическую функцию во всех положениях тела с пневмоперитонеумом. Введение жидкости является наиболее важным элементом для минимизации побочных эффектов пневмоперитонеума [54].

Наиболее частыми наблюдаемыми осложнениями лапароскопических операций являются отек лица, век, конъюнктивы и языка, а также полнокровный венозный застой в области головы и шеи. Хотя отек лица является обычным явлением, отек гортани может препятствовать экстубации пациента и вызывать задержку экстубации у 5% пациентов [55, 56].

6. Анестезия для неотложной урологической помощи

Экстренные урологические состояния, требующие хирургического вмешательства, относительно редки. В этом разделе рассматриваются как общие, так и редкие неотложные урологические состояния, такие как травма почек, травма мочевого пузыря, травма уретры, травма мошонки, перекрут яичка и гангрена Фурнье.

Перекрут яичка происходит из-за вращения семенного канатика вокруг. Это вращение блокирует кровоток в яичках и ухудшает отток вен. В результате этой патологии развиваются отеки, ишемия и некроз.Перекрут яичка часто встречается в двух периодах жизни. Первый пик приходится на возраст 1-2 года, второй - в подростковом возрасте. Перекрут яичка редко наблюдается после 40 лет [57].

6.1. Предоперационные соображения

У пациентов с гангреной Фурнье обычно наблюдается быстрое развитие тяжелой токсемии, ведущей к сепсису и прогрессирующей дисфункции органов. Соответствующее введение внутривенной инфузионной терапии для поддержания эффективного циркулирующего объема и предотвращения недостаточной перфузии тканей является ключевым элементом предоперационной практики анестезии [58].

6.2. Интраоперационные рекомендации

Всем пациентам с неотложной урологической ситуацией рекомендуется регулярное наблюдение. Пациентам с риском гиповолемии и гипотонии необходимо проводить катетеризацию центральной вены для контроля центрального венозного давления и обеспечения быстрого переливания жидкости. Для отслеживания артериального давления у пациентов с риском гипотонии необходимо проводить инвазивное измерение артериального давления.

6.3. Выбор анестезии

Самым распространенным планом анестезии является общая анестезия у пациентов с травмами, но при перекруте яичка может быть выбрана нейроаксиальная блокада.Если пораженная область локализована у пациентов с гангреной Фурнье или у пациента нет сепсиса, также может быть выбрана нейроаксиальная блокада. Уровень сенсорного блока нужно выбирать в соответствии с уровнем легиона. Уровня сенсорного блока Th20 может хватить на перекрут яичка.

7. Расположение пациента для урологической хирургии

Повреждения нервов составляют 22% всех судебно-медицинских исков, связанных с анестезией [59]. В обширном исследовании, в котором рассматривались 380 680 случаев в течение 10 лет в одном центре, сообщалось, что периоперационные нервные повреждения наблюдались в 112 случаях.Урологические вмешательства составили 15% всех случаев, а в 13% случаев были повреждены периферические нервы [60].

Наблюдаются различные травмы глаз. Хотя незначительные осложнения, такие как истирание роговицы, которые могут возникнуть в любом положении, являются обычными, серьезные осложнения, такие как ишемическая оптическая нейропатия, возникают в положении лежа или Тренделенбурге [61]. Сообщалось, что синдром компартмента возникает в нескольких положениях после длительной урологической операции [62].

7.1. Положение лежа на спине.

Верхние конечности должны быть надежно закреплены, чтобы избежать давления на локтевую борозду или чрезмерного растяжения.Одна или обе руки могут быть сведены или отведены в положении лежа на спине. Прокладку следует надеть на локоть, а любые острые предметы и руки закрепить с помощью протяжки, заправленной под пациента, а не под матрасом.

Ульнарная нейропатия является наиболее частым местом (28%) связанного с анестезией повреждения нерва согласно базе данных ASA Closed Claims Database [63]. Срединный нерв подвержен невропатии из-за чрезмерного растяжения, проходящего через переднубитальную ямку. Следует уделять особое внимание тому, чтобы не допустить перерастяжения в локте [64].

7.2. Положение лежа

Чаще всего используется для чрескожной нефролитотомии, адреналэктомии и педиатрической пиелопластики с дорсальной люмботомией. Во время позиционирования следует обращать внимание на то, чтобы избежать непреднамеренной экстубации трахеи и удерживать шею в нейтральном положении, зафиксированном относительно грудной клетки. Все точки давления, включая лоб, подбородок, локти, колени, голени и пальцы ног, должны быть должным образом защищены.

Снижение сердечного индекса (CI) может происходить при переводе пациентов из положения лежа на спине в положение лежа в диапазоне от 12.От 9 до 24% [20].

В отличие от положения на спине, положение на животе приводит к минимальному снижению функциональной остаточной емкости по сравнению с вертикальным положением [65].

Другими редкими осложнениями, связанными с положением на животе, являются офтальмологические травмы, отек верхних дыхательных путей и венозная воздушная эмболия.

7.3. Положение для литотомии

Положение для литотомии наиболее часто используется для процедур трансуретральной цистоскопии или для открытых урологических процедур, когда необходим доступ к промежности и анусу.Поднятие ног в положение для литотомии перемещает объем крови нижних конечностей в центральный отсек, увеличивая венозный возврат. Как и в положении лежа на спине, размещение ног в положении для литотомии приведет к смещению внутренних органов брюшной полости на головку диафрагмы, уменьшая емкость легких и эластичность.

Невропатия общего малоберцового нерва - наиболее частая нейропатия нижних конечностей, наблюдаемая в положении литотомии, составляющая 78% повреждений нервов нижних конечностей [66].Запирательный нерв, обеспечивающий двигательную иннервацию приводящих мышц бедра, может быть растянут, когда бедра пациента согнуты более чем на 80–100 ° [67]. Во время литотомии могут быть повреждены задний большеберцовый нерв, боковой кожный нерв бедренной кости и подкожный нерв.

7.4. Положение Тренделенбурга

Положение Тренделенбурга достигается путем наклона пациента в положении лежа на спине вниз головой. Согласно положению Тренделенбурга, органы брюшной полости перемещаются к диафрагме и облегчают хирургам исследование нижней части живота и таза.Руки должны быть отведены <90 ° в нейтральном положении предпочтительно. Врачи должны быть осторожны, чтобы руки не соскользнули с доски при наклоне пациента [68].

Положение Тренделенбурга может вызвать потерю зрения из-за нарушения венозного оттока головы. Если голова пациента ниже уровня сердца, повышенное внутричерепное и венозное давление может усилить давление на зрительный нерв [69].

Отек может наблюдаться в области головы или шеи из-за повышенного внутричерепного и венозного давления, вызванного длительным положением Тренделенбурга.Может возникнуть отек лица, глаз, гортани и языка, что важно для показания на жидкостную реанимацию.

7,5. Боковое положение пролежня

Боковое положение пролежня обычно предпочтительнее для исследования сюрреалистической железы, почки или собирательной системы без проникновения в перитонеальное пространство. Это положение подходит для простой процедуры нефрэктомии, удаления тонуса почек, требующего открытого хирургического вмешательства, и камней в мочеточнике, локализованных в верхних отделах мочевыделительной системы.

Сердечный выброс в положении лежа на боку должен оставаться неизменным, если не затруднен венозный возврат.В зависимом легком увеличивается вентиляция, а газообмен остается неизменным [70].

.

[PDF] Комбинированная спинальная эпидуральная анестезия во время операции на толстой кишке у пациента из группы высокого риска: клинический случай.

 @article {Imbelloni2009CombinedSE, title = {Комбинированная спинальная эпидуральная анестезия во время операции на толстой кишке у пациента из группы высокого риска: описание случая.}, автор = {L. Э. Имбеллони, Маркос Форнасари и Х. Фиальо}, journal = {Revista brasileira de anestesiologia}, год = {2009}, объем = {59 6}, pages = { 741-5 } } 
ИСТОРИЯ И ЦЕЛИ Комбинированная спинальная эпидуральная анестезия (CSEA) имеет преимущества перед эпидуральной или субарахноидальной блокадой с однократной инъекцией.Целью этого отчета было представить случай, в котором сегментарная субарахноидальная блокада может быть эффективным методом хирургического вмешательства на желудочно-кишечном тракте со спонтанным дыханием. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Пациенту с физическим статусом ASA III, сахарным диабетом типа II, гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких была назначена резекция правой ... ПРОДОЛЖИТЬ ЧТЕНИЕ

Сохранить в библиотеку

Создать оповещение

Ссылка

Запустить канал исследований

.

% PDF-1.3 % 111 0 объект > endobj xref 68 44 0000001350 00000 н. 0000001899 00000 н. 0000002255 00000 н. 0000002479 00000 н. 0000002976 00000 н. 0000003340 00000 н. 0000006271 00000 н. 0000006762 00000 н. 0000007080 00000 н. 0000010715 00000 п. 0000011267 00000 п. 0000011593 00000 п. 0000013333 00000 п. 0000013521 00000 п. 0000013784 00000 п. 0000014272 00000 п. 0000014877 00000 п. 0000015368 00000 п. 0000024323 00000 п. 0000024870 00000 п. 0000025298 00000 п. 0000032658 00000 п. 0000033383 00000 п. 0000033743 00000 п. 0000038633 00000 п. 0000039453 00000 п. 0000039974 00000 н. 0000049599 00000 п. 0000049712 00000 п. 0000049750 00000 п. 0000071226 00000 п. 0000071287 00000 п. 0000072111 00000 п. 0000072873 00000 п. 0000073670 00000 п. 0000074430 00000 п. 0000075191 00000 п. 0000075952 00000 п. 0000076720 00000 п. 0000077435 00000 п. 0000077497 00000 п. 0000077661 00000 п. 0000001494 00000 н. 0000000017 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 68 0 объект > endobj 110 0 объект > поток xc``c`A 23210p0000O9YԪ `ʲ &! - 덴 Y7 ݞ U, nE

$ zasg (IQo (.O0e, \ a 폧 ͝U @ 'zVjL5L / "D3: 񲰰4p & (4J7u] U | Ǧa` *? Z ; n + xqz

0

.

Смотрите также

MAXCACHE: 0.84MB/0.00054 sec